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1、张大东张大东 上海瑞金医院集团闵行区中心医院上海瑞金医院集团闵行区中心医院伴有合并症的高血压控制目标伴有合并症的高血压控制目标n n高血压合并慢性肾病n n高血压合并脑卒中n n高血压合并糖尿病n n高血压合并冠心病n n高龄高血压高血压合并慢性肾病高血压合并慢性肾病n nJNC7/ESH2003JNC7/ESH2003指南均将高血指南均将高血压压合并慢性合并慢性肾肾病病(CKD)(CKD)的降的降压压目目标值标值定定为为130/80mmHg130/80mmHgn nWHO/ISH2003WHO/ISH2003高血高血压压防治指南指出防治指南指出“ “蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d的个体目的个体
2、目标标血血压压130/80 mmHg130/80 mmHg，蛋白尿，蛋白尿 1g/d1g/d的个体目的个体目标标血血压压125/75 mmHg”125/75 mmHg”n n中国高血中国高血压压防治指南防治指南20102010：高血压合并：高血压合并慢性肾病目标慢性肾病目标值值 130/80 mmHg 130/80 mmHg ，终终末期末期肾肾病（病（ESRDESRD）140/90mmHg220/130mmHg时降压 既往有高血压病史的目标血压：180/100105mmHg 既往血压正常的目标血压：160180/90105mmHgn n2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓时血压185/110
3、mmHg时，开始降压，第1天降压15%25%n n中 国 脑 血 管 防 治 指 南 2010:血 压200/130mmHg时严密监测下进行降压治疗，血压控制控制目标不能低于160/100mmHgn n脑卒中病情卒中病情稳定后，血定后，血压控制目控制目标为140/90mmHg高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病n nJNC7和中国高血压防治指南2010： 高 血 压 伴 糖 尿 病 的 血 压 目 标 为130/80mmHgHOT研究研究n n1501例糖尿病合并高血压患者n n按照舒张压控制目标分为 80mmHg组和 90mmHg组n n随访4年内， 80mmHg组能降低心血管事件51%，降低心
4、血管死亡风险70%UKPDS研究研究n n高血压合并糖尿病患者n n平 均 血 压 控 制 在 144/82 mmHg 较154/87 mmHg，脑卒中风险降低44%，糖尿病相关死亡风险降低32%ABCD研究研究n n糖尿病合并高血压患者，按照舒张压血压控制目标75 mmHg和8089 mmHgn n严格控制组随访5年后，强化控制组全因死亡风险降低49%n n长期随访10年，强化控制血压的临床获益不再显现IDNT研究研究n n合并糖尿病肾病的高血压患者1590例n n收缩压控制在接近120mmHg伴有较低的心血管死亡和充血性心力衰竭风险n n收缩压低于120mmHg以下增加全因死亡和心血管事件
5、风险n n舒张压低于85mmHg： 伴有较高的全因死亡率 明显增加的心肌梗塞风险 但可降低脑卒中风险IDNT研究研究INVEST研究研究n n糖尿病,冠心病合并高血压 6400例n n将受试者按照研究结束时血压水平分组 未控制组：收缩压140 mmHg 一般控制组：收缩压130-140 mmHg 强化控制组：收缩压130 mmHgn n血压未控制组患者发生心脑血管复合终点事件的危险性最高n n血压一般控制组与强化控制组患者发生上述复合终点事件的危险性相似n n当收缩压低于115 mmHg时患者死亡率逐渐升高INVEST研究研究ACCORD研究研究n n高血压合并糖尿病4733例n n严格血压控
6、制组（120mmHg），标准控制组（140mmHg）n n非致命以及致命心血管事件无差异n n严格血压控制组降低卒中发生率ACCORD研究研究临床床终点点治治疗副作用副作用n n糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该该140 mmHg140 mmHgn n如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如130 mmHg130 mmHg）可能适合部分患者（如年轻患）可能适合部分患者（如年轻患者）者）n n糖尿病患者舒张压应该控制在糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg80 mmHg2013年美国糖尿病年美国糖尿病协会（会（AD
7、A）n n2009年EHS将高血压合并糖尿病患者的血压控制目标调整为130139/8085 mm Hg高血压合并冠心病高血压合并冠心病 中国高血压防治指南2010：n n一般冠心病患者血压目标130/80mmHgn n对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至 180全部死因全部死因MI卒中卒中SBP（mmHg）INVESTINVEST研究：舒张压与事件研究：舒张压与事件事件事件发生发生率率%02468101214161820110MI卒中卒中DBP（mmHg）舒张压与心血管危险之间的关系舒张压与心血管危险之间的关系ACB舒张压舒张压心血管疾病风险心血管疾病风险DBP65- 70mmHg流行
8、病学HOT INVESTn n当当舒张压舒张压达到达到84.184.1mmHgmmHg并进一步降低，致死性并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了和非致死性心脑血管发生率增加了2 24 4倍倍n n舒张压为舒张压为6070 mmHg6070 mmHg者的主要终点者的主要终点( (为全因为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点点) )发生率增高了近发生率增高了近1 1倍倍n n舒张压舒张压 60 mmHg60 mmHg者的主要终点发生率增高了者的主要终点发生率增高了2 2倍倍INVEST研究研究TNT研究研究n n冠心病合并高血压患者10
9、001例n n平均血压控制在146.3/81.4 mm Hg心血管事件风险最低n n但血压低于110120/6070 mm Hg增加心血管事件风险n n冠心病合并高血压患者中，血压降至135mmHg或130mmHg以下减少心力衰竭和脑卒中的风险，但代价是低血压增加Meta分析分析高龄高血压控制高龄高血压控制n nNICE 2011: 80NICE 2011: 80岁以下的患者降压治疗目标为岁以下的患者降压治疗目标为诊所血压在诊所血压在140/90 mm Hg140/90 mm Hg以下，以下，8080岁以上患岁以上患者降压目标为者降压目标为150/90 mm Hg150/90 mm Hg以下以
10、下n n20092009年年ESH/ESCESH/ESC指南建议指南建议: : 年龄年龄8080岁患者的岁患者的目标血压值为收缩压目标血压值为收缩压150 mm Hg80岁患者的SBP目标值应该是140145 mm Hg，避免SBP低于130mmHg，DBP低于70mmHgn n中国高血压防治指南2010提出，老年高血压患者的血压应降至80岁的患者，降压目标值为150/90 mmHgn n80岁以上人群血压降至160mmHg以下，患者总体死亡率降低21%，脑卒中降低30%HYVET研究研究SPRINT研究研究n n目前正在进行的随机，多中心大型临床研究, 研究高龄人群的降压策略n n计划收集超过55岁的患者近10000例，超过75岁患者1750例n n推测2018年得到初步结果
