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1、应知应会内容应知应会内容-医疗部分医疗部分主要内容主要内容患者十大安全目标患者十大安全目标核心制度核心制度医疗质量管理组织医疗质量管理组织临床路径临床路径单病种质量控制单病种质量控制（一）患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度目标一：严格执行查对制度目标二：严格执行医嘱制度目标二：严格执行医嘱制度目标三：严格执行手术安全检查目标三：严格执行手术安全检查目标四：严格执行手卫生规定目标四：严格执行手卫生规定目标五：规范特殊药物管理目标五：规范特殊药物管理目标六：临床目标六：临床“危急值危急值”管理管理目标七：患者意外事件防范管理目标七：患者意外事件防范管理目标八：防范与减少患者压疮发生目标八：防
2、范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标九：主动报告医疗安全（不良）事件目标十：鼓励患者参与医疗安全目标十：鼓励患者参与医疗安全一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度我院住院患者的唯一标识是我院住院患者的唯一标识是住院号住院号，使用住，使用住院号可以获得患者的信息。院号可以获得患者的信息。在执行在执行下列操作时，需要同时使用两种以上下列操作时，需要同时使用两种以上方式方式核对患者身份；如姓名、住院号、出生核对患者身份；如姓名、住院号、出生年月等。年月等。有创诊疗前。有创诊疗前。标本采集、给药、输血或输血制品、发放特殊饮标本采集、给药、输血或输血制品、发放特殊饮食时。食时。
3、在转接患者时。在转接患者时。二、严格执行医嘱制度二、严格执行医嘱制度新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。要求在半小时内开出。护土处理执行医嘱，需双人核对护土处理执行医嘱，需双人核对。对明显违反诊。对明显违反诊疗常规的错误医嘱和遗漏的医嘱，护士有责任及疗常规的错误医嘱和遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更正或补充。时通知医生进行更正或补充。口头医嘱限于在抢救、手术等紧急情况下口头医嘱限于在抢救、手术等紧急情况下下达，下达，医生下达的口头医嘱，
4、医生下达的口头医嘱，护士予以记录并即刻复诵护士予以记录并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认后执行。下达口头医嘱内容，开立医嘱医生确认后执行。下达口头医嘱的医嘱的医生应在医生应在6小时内补开小时内补开口头医嘱。口头医嘱。三、严格执行手术安全检查三、严格执行手术安全检查患者手术部位标识：患者手术部位标识：凡凡有左右侧之分的手术均须标记有左右侧之分的手术均须标记。急诊：由外科主刀医生诊断后标记。住院：术前一天由主刀医生或一急诊：由外科主刀医生诊断后标记。住院：术前一天由主刀医生或一助标记。助标记。 均需取得病人及家属同意。均需取得病人及家属同意。标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为标
5、记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左左”、“右右”侧（以侧（以Lt、Rt标注）。标注）。无法标示手术部位，无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等，如眼睛，已有纱布、石膏、牵引器等，统一标记统一标记于部位或包扎物上方于部位或包扎物上方45cm处。处。不做手术部位标记，准备一份书面的替代程序（手术部位确不做手术部位标记，准备一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。认图表）。单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；事前没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；牙齿的侵人
6、性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；牙齿的侵人性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；不适合做皮肤标记的婴幼儿。不适合做皮肤标记的婴幼儿。病人拒绝标记部位。病人拒绝标记部位。三、严格执行手术安全检查三、严格执行手术安全检查严格执行严格执行手术安全核查制度手术安全核查制度规定，规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的的“三步安全核查三步安全核查”，正确记录并签名。，正确记录并签名。核查方式：核查方式：检查用语如检查用语如“你叫什么名字？你住哪床？
7、你今天做什么手术？你叫什么名字？你住哪床？你今天做什么手术？”忌用语如忌用语如“你叫你叫 是吗？是吗？”“手术风险评估手术风险评估”制度制度准备准备切开皮肤前切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士手术医师、麻醉医师、巡回护士再次核对手术类型与切口清洁程再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。四、严格执行手卫生规定四、严格执行手卫生规定加强手卫生意识，熟知手卫生指征。加强手卫生意识，熟知手卫生指征。直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清直接接触患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。洁部位时。接触患
8、者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。处理药物或配餐前。 正确手卫生方法。正确手卫生方法。六步揉搓法六步揉搓法内外夹弓大立。内外夹弓大立。 五、规范特殊药物管理五、规范特殊药物管理 麻醉药品实行麻醉药品实行“五专五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。专柜、专锁、专册、专
9、方、专人。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。存放有明晰的警示。发生输液反应时，发生输液反应时，应该应该立即停止输液立即停止输液，保留输液通路保留输液通路换其他的液体和输液器。换其他的液体和输液器。六、临床六、临床“危急值危急值”管理管理-检查科室检查科室处理流程处理流程发现危急值，必要时需要发现危急值，必要时需要重新检测或重新采样检测重新检测或重新采样检测对于首次出现危急值的病人，对于首次出现危急值的病人，操作者应操作者应立即审核结果，立即审核结果，立即电话通知并形成通知记录立即电话通知并形成通知记录。住院、急诊科病人联系
10、病区、急诊科医护人员，住院、急诊科病人联系病区、急诊科医护人员，门诊病人联系病人或家属门诊病人联系病人或家属。联系时须告诉对方：联系时须告诉对方：病人姓名、病人姓名、检查项目名称、检查结果，检查项目名称、检查结果，审核报告人员姓名；审核报告人员姓名；门诊病人处理：门诊病人处理：门诊时间发现危急值，通知病人到原就诊科室。门诊时间发现危急值，通知病人到原就诊科室。非门诊时间，通知病人到急诊室。非门诊时间，通知病人到急诊室。检查科室按危急值登记要求详细记录：检查科室按危急值登记要求详细记录：患者的姓名、病案号患者的姓名、病案号(科室、床号科室、床号)、接收时间、出报告时间、检查结果、接收时间、出报告
11、时间、检查结果、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查科报告人员姓名等；向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查科报告人员姓名等；六、临床六、临床“危急值危急值”管理管理-临床科室临床科室处理流处理流程程各科医护人员接到检查科危急值报告电话：各科医护人员接到检查科危急值报告电话：应应再进行确认核对并形成记录再进行确认核对并形成记录。并立即并立即通知主管医生或值班医生；通知主管医生或值班医生；医生医生接到危急值报告后：接到危急值报告后：应立即进应立即进确认危急值是否与临床相符确认危急值是否与临床相符，迅速予迅速予有效有效的的干预措施或治疗干预措施或治疗，及时在及时在病程录中准确记录病程录中准确记录
12、。护士根据医嘱积极处理。护士根据医嘱积极处理。如危急值与临床症状不符，如危急值与临床症状不符，复查或重新采样复查或重新采样。序序号号检查项目目单位位备 注注01白白细胞胞计数数WBC109/L2.050首首诊病人或特病人或特发性性改改变02中性粒中性粒细胞胞绝对值109/L0.5-03血小板血小板计数数PLT109/L50-首首诊病人或特病人或特发性性减低减低04血血红蛋白蛋白Hbg/L60-首首诊病人或特病人或特发性性减低减低05凝血凝血酶酶原原时间PT秒秒-3506INR-3.007活化部分凝血活活化部分凝血活酶酶时间APTT秒秒-7008纤维蛋白原蛋白原FIBg/L1.0-检验科危急值项
13、目应用范围检验科危急值项目应用范围序序号号检查项目目单位位备 注注09血血钾mmol/L3.06.010血血钠mmol/L12016011血清血清总钙mmol/L1.53.412血糖血糖mmol/L2.833.313血肌血肌酐u u mol/Lmol/L-442首首诊病人或特病人或特发性性增高增高14肌肌钙蛋白蛋白ng/ml-0.5或阳或阳性性首首诊病人或首次增病人或首次增高高15动脉血脉血Ph-4.20 7.6016动脉血脉血Po2mmHg 40-放射科检查部分（共放射科检查部分（共8项）项） 脑干出血、大量脑出血、大面积脑梗塞；脑干出血、大量脑出血、大面积脑梗塞；主动脉夹层主动脉夹层大面积
14、肺动脉检塞大面积肺动脉检塞急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎大量气胸（肺压缩大于大量气胸（肺压缩大于50%）创伤性纵膈气肿或积血创伤性纵膈气肿或积血内脏破裂出血内脏破裂出血胃肠道穿孔胃肠道穿孔超声科检查部分（共超声科检查部分（共8项）项）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人内脏器官破裂出血的危重病人怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。怀疑宫外孕破裂、黄体破裂并腹腔内出血。晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。心脏扩大并合并急性心衰。心脏扩大并合并急性心衰。怀疑大面积心肌坏死。怀疑
15、大面积心肌坏死。大量心包积液合并心包填塞。大量心包积液合并心包填塞。心腔内血栓形成。心腔内血栓形成。大动脉夹层及血栓形成。大动脉夹层及血栓形成。心电图室检查项目（共心电图室检查项目（共9项）项） 急性心肌梗死（首次诊断）急性心肌梗死（首次诊断）恶性室性心动过速：恶性室性心动过速：极速型心动过速（心室率极速型心动过速（心室率200-250次次/分分进行性加速室性心动过速进行性加速室性心动过速多形性室性心动过速多形性室性心动过速持续性室性心过速持续性室性心过速无脉搏型室性心动过速。无脉搏型室性心动过速。心室扑动。心室颤动。心室扑动。心室颤动。快速型房颤伴预激快速型房颤伴预激严重房室传导阻滞严重房室
16、传导阻滞频发窦性停搏或停搏大于频发窦性停搏或停搏大于2.5秒秒显著窦性心动过缓（显著窦性心动过缓（40次次/分）分）严重电解质紊乱表现严重电解质紊乱表现七、患者意外事件防范管理七、患者意外事件防范管理新入科病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据新入科病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒住院病人跌倒坠床危险因子评估表坠床危险因子评估表对患者进行评估并纪录，对患者进行评估并纪录，总分总分4分为高危病人分为高危病人。护士对高危病人及家属做好宣教，并签署护士对高危病人及家属做好宣教，并签署预防病员跌倒坠床告知书预防病员跌倒坠床告知书，床尾挂床尾挂“防跌防跌”标识标识。 落实跌
17、倒坠床预防措施：落实跌倒坠床预防措施：床尾标识床尾标识床栏床栏地面防滑标识。地面防滑标识。跌倒坠床处理规范：跌倒坠床处理规范：立即妥善安置坠床病人立即妥善安置坠床病人医生评估病人，开医嘱；护士确认后执行。医生评估病人，开医嘱；护士确认后执行。向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该事件。录入不良事件报表。录入不良事件报表。八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生压疮风险评估的要求：压疮风险评估的要求：新人科病人、新人科病人、住院病人每天、住院病人每天、病情变化时病情变化时（影响压疮风险评分）（影响压疮风险评分）高危压
18、疮患者的管理要点：高危压疮患者的管理要点：落实预防措施，措施每日评估落实预防措施，措施每日评估网络上报；网络上报；做好病人宣教，宣教配合做好病人宣教，宣教配合转归要记录。转归要记录。压疮患者的管理要点：压疮患者的管理要点：网络上报；网络上报；落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每日评估；落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每日评估；院内压疮科内讨论整改措施；院内压疮科内讨论整改措施；转归要记录。转归要记录。九、主动报告医疗安全（不良）事件九、主动报告医疗安全（不良）事件途径：途径：院内网页下载医疗安全（不良）事件报告表院内网页下载医疗安全（不良）事件报告表进行书面上报医教科或相关职能科室。进行
19、书面上报医教科或相关职能科室。上报内容：医疗安全（不良）事件。上报内容：医疗安全（不良）事件。上报时间：上报时间：一般不良事件，一般不良事件，48小时内小时内书面报告。书面报告。严重不良事件严重不良事件，立即电话报告相关职能科室，并，立即电话报告相关职能科室，并于于24小时内书面报告。小时内书面报告。重大医疗事故立即报告医教科或总值班，重大医疗事故立即报告医教科或总值班，1小时内书面小时内书面报告，报告，12小时内由医教科经医院知情后上报县卫生局。小时内由医教科经医院知情后上报县卫生局。十、鼓励患者参与医疗安全十、鼓励患者参与医疗安全医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。针对患者的疾病诊疗
20、信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途径主要内容主要内容患者十大安全目标患者十大安全目标核心制度核心制度医疗质量管理组织医疗质量管理组织临床路径临床路径单病种质量控制单病种质量控制（二）核心制度1、三级查房制度（各级医师的查房频率）、三级查房制度（各级医师的查房频率）2、院内普通会诊及急会诊时限是多少、院内普通会诊及急会诊时限是多少3、危重患者
21、抢救制度、危重患者抢救制度4、手术分类、手术医师分级及医师手术范围、手术分类、手术医师分级及医师手术范围5、病例讨论制度、病例讨论制度6、值班、交接班制度、值班、交接班制度7、临床输血指征？一次用血多少量需请输血科会诊？、临床输血指征？一次用血多少量需请输血科会诊？8、住院病历书写、住院病历书写一、三级查房制度一、三级查房制度-各级医师的查房频率各级医师的查房频率主任主任（或副主任）医师（或副主任）医师每周至少每周至少较全面地查房较全面地查房一次一次。主治主治医师查房：医师查房：每周二次每周二次查房查房 新病人首次查房应于入院后新病人首次查房应于入院后48小时内完成小时内完成补充病史、体检新发
22、现，制定诊疗计划补充病史、体检新发现，制定诊疗计划住院医师住院医师查房：查房：每日至少二次每日至少二次。要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检验病员，同时巡视一般病人，检查化验报告单，分析检验结果，提出进一步检查治疗意见。结果，提出进一步检查治疗意见。二、院内普通会诊及急会诊时限二、院内普通会诊及急会诊时限普通会诊：48小时，急会诊：10分钟。 三、危重患者抢救制度三、危重患者抢救制度危重患者抢救：危重患者抢救：正常上班时间由主管患者的医疗组负责，正常上班时间由主管患者的医疗组负责，非正常上
23、班时间或特殊情况由值班医师负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，危重患者抢救事件应由科主任、医教科或院领导参加组织危重患者抢救事件应由科主任、医教科或院领导参加组织。抢救过程必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及抢救过程必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要时快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。抢救过程中要边抢救边记录抢救过程中要边抢救边记录记录时间应具体到分钟记录时间应具体到分钟。未。未能及时记录的，相关人员应在能及时记
24、录的，相关人员应在抢救结束后抢救结束后 6小时内补记。小时内补记。病情突变的危重病人，病情突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病重或病危通知单并填写病重或病危通知单及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得治疗上及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得治疗上的配合。的配合。四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围手术分类手术分类：（按：（按手术复杂性、对手术技术难度要求）手术复杂性、对手术技术难度要求）IV类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。I
25、II类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。重大手术。II类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。手术。I类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。术。微创微创(腔镜腔镜)手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列。也可单独分列。四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围手术医师分级：手术医师分级：甲等资质：主任
26、医师或副主任医师工作甲等资质：主任医师或副主任医师工作6年或主治年或主治医师工作医师工作12年，并有相应的临床工作能力；年，并有相应的临床工作能力；乙等资质：副主任医师或主治医师工作乙等资质：副主任医师或主治医师工作6年，并有年，并有相应的临床工作能力；相应的临床工作能力；丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应丙等资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；的临床工作能力；丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相丁等资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。应的临床工作能力。四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围四、手术分类、手术医师分级及医师手术范围各
27、级医师手术范围：各级医师手术范围：甲等资质：具有甲等资质：具有1、II、III、IV类手术资格，并可完类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术：成新开展的手术或引进的新手术：乙等资质：具有乙等资质：具有1、II、III类手术资格，可在上级医类手术资格，可在上级医师指导下开展师指导下开展IV类手术，特别优秀者可经科室、医类手术，特别优秀者可经科室、医教科批准可开展新手术或引进新手术。教科批准可开展新手术或引进新手术。丙等资质：具有丙等资质：具有I、II类手术资格，可在上级医师指类手术资格，可在上级医师指导下开展导下开展III类手术。类手术。丁等资质：具有丁等资质：具有I类手术资格，可在上级
28、医师指导类手术资格，可在上级医师指导下开展下开展II类手术。类手术。五、病例讨论制度五、病例讨论制度包括包括疑难、危重病例讨论制度、疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。死亡病例讨论制度。病历上记录的讨论内容包括：病历上记录的讨论内容包括：讨论日期、讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、简要病情、讨论目的以及讨论意见，讨论目的以及讨论意见，讨论后的主持人总结意见等，讨论后的主持人总结意见等，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。六、值班、交接班制度六、值班
29、、交接班制度值班医师应提前半小时到岗值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班，接受各级医师交班，交班时，应巡视病房。交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。危重病员，应于床前交接。医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主每日早晨，值班医师
30、将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。工作。值班医师每晚值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。病房卫生及安全等全面检查一次。七、临床输血指征？一次用血多少量需请输血科会诊？临床输血指征？一次用血多少量需请输血科会诊？凡患者凡患者血红蛋白低血红蛋白低100gL和红细胞压积低和红细胞压积低于于30的属输血适应症。的属输血适应症。一次用血一次用血1000ml以上须请各科主任以上须请各科主任同意，同意，一次用血一次
31、用血2000ml以上须请输血科会诊。以上须请输血科会诊。八、住院病历书写八、住院病历书写时间节点时间节点首次病程录首次病程录8h， 入院录入院录24h， 主治医师查房主治医师查房48h，抢救记录立即或抢救记录立即或 6h内，内，手术后首次病程录立即完成，手术后首次病程录立即完成，手术记录术后手术记录术后24h，主刀术后，主刀术后48h内查房，内查房，出院记录出院记录24h，死亡讨论，死亡讨论1周内完成周内完成等级医院评审强调要求：等级医院评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险，转诊、转科前告
32、知理由、注意事项及存在风险，出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约等。出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约等。八、住院病历书写八、住院病历书写容易遗漏的方面：容易遗漏的方面：病程记录中要记录讨论意见执行情况；病程记录中要记录讨论意见执行情况；病危重请示上级记录；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等告知书要有医疗替代方案；特殊检查、特殊治疗、手术等告知书要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并
33、要注明关系；字并要注明关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。主要内容主要内容患者十大安全目标患者十大安全目标核心制度核心制度医疗质量管理组织医疗质量管理组织临床路径临床路径单病种质量控制单病种质量控制（四）医疗质量管理组织医院需建立院、科两级质量管理组织：医院需建立院、科两级质量管理组织：院
34、级建立的管理委员会：院级建立的管理委员会：医疗质量管理委员、医疗质量管理委员、医疗安全管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、医院感染管理委员会、药物与治疗学委员会（药事管理委员会）、药物与治疗学委员会（药事管理委员会）、病案管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会、设备管理委员会、学术委员会、学术委员会、伦理委员会等。伦理委员会等。（四）医疗质量管理组织各科室成立质量管理组织。员工要了解本科室如各科室成立质量管理组织。员工要了解本科室如下内容：下内容：本科室质量管理本科室质量管理制度制度、质量管理、质量管理
35、职责及成员名单职责及成员名单。科室质量监控指标有哪些内容？科室质量监控指标有哪些内容？科室质量管理记录本所有内容。科室质量管理记录本所有内容。本科室本科室PDCA项目内容及改进措施、效果。项目内容及改进措施、效果。院长为医院医疗质量管理的第一责任人，院长为医院医疗质量管理的第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。主要内容主要内容患者十大安全目标患者十大安全目标核心制度核心制度医疗质量管理组织医疗质量管理组织临床路径临床路径单病种质量控制单病种质量控制（五）临床路径科室临床路径开展情况：外科、妇产科、眼科和儿科。 科室各类医务人员职责实施小组成员：组长副组长个案管理员成员主要内容主要内容患者十大安全目标患者十大安全目标核心制度核心制度医疗质量管理组织医疗质量管理组织临床路径临床路径单病种质量控制单病种质量控制（六）单病种质量控制六个六个急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）、）、心力衰竭（心力衰竭（HF）、）、社区获得性肺炎、社区获得性肺炎、缺血性脑卒中缺血性脑卒中/脑梗死、脑梗死、髋、膝关节置换术、髋、膝关节置换术、肺炎（儿童，住院）。肺炎（儿童，住院）。
