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1、 老年人冠脉支架置入术后老年人冠脉支架置入术后 消化道出血消化道出血 我国冠心病介入治疗已有我国冠心病介入治疗已有2727年历史年历史,PCI,PCI例数逐年增加例数逐年增加,2009,2009年统计年手术例数达年统计年手术例数达2020余万余万, ,随着随着DESDES的广泛应用的广泛应用, ,术后双联抗血小术后双联抗血小板引起的消化道出血越来越受到关注。板引起的消化道出血越来越受到关注。 老年患者老年患者PCIPCI术后术后应用应用双重抗血小板药物双重抗血小板药物出现出现消化道大出血并不少见。面对不容忽视的消化道大出血并不少见。面对不容忽视的支支架内血栓形成和消化道出血架内血栓形成和消化道
2、出血的两难境地，在的两难境地，在临床工作中应如何进行抉择？本病例通过详临床工作中应如何进行抉择？本病例通过详实的病例采集和全面的评估，多学科合作实的病例采集和全面的评估，多学科合作, ,个个体化用药，使患者得到有效地治疗。体化用药，使患者得到有效地治疗。 患者，男性，患者，男性，8080岁，发作性胸痛岁，发作性胸痛3 3个月，黑便个月，黑便4 4周。周。 该患该患3 3个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸个月来反复出现胸痛，向肩背部放散，伴胸闷气短，每次发作持续闷气短，每次发作持续-5-5分钟，并进行性加重，经分钟，并进行性加重，经药物治疗症状无改善药物治疗症状无改善, ,行行 冠脉造影冠脉
3、造影及及DESDES支架置入术支架置入术。当时当时Hb124 g/LHb124 g/L，便潜血（，便潜血（- -）。）。术后服用氯吡格雷术后服用氯吡格雷75mg/d,75mg/d,阿司匹林阿司匹林0.1g/d0.1g/d。病历摘要病历摘要病历摘要病历摘要 4 4周前无诱因开始排黑便周前无诱因开始排黑便, ,2-32-3次次/d/d，无腹痛、头，无腹痛、头晕、心悸，复诊结果：晕、心悸，复诊结果：Hb80g/LHb80g/L、便潜血（、便潜血（+ +），治，治疗药物调整为阿司匹林疗药物调整为阿司匹林0.1g0.1g，隔日，隔日1 1次，氯吡格雷次，氯吡格雷75mg/d75mg/d。3 3天前患者自
4、觉腹部不适，排黑便天前患者自觉腹部不适，排黑便1 1次，约次，约400g400g，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查，伴乏力，头晕，为进一步治疗入院。复查Hb60g/LHb60g/L，遂停药，禁食水，输血后复查，遂停药，禁食水，输血后复查Hb70g/LHb70g/L。 既往高血压病史既往高血压病史2020余年，血压最高余年，血压最高180/100mmHg180/100mmHg，平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。平时口服非洛地平、倍他乐克降压治疗。 入院查体：入院查体：B Bp p90/60mmHg,HR9090/60mmHg,HR90次次/min,/min,贫血貌。心贫血貌。心肺理诊未见异
5、常。肺理诊未见异常。 病历摘要病历摘要入院诊断入院诊断上消化道出血原因待查上消化道出血原因待查冠心病冠心病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 冠脉支架置入术（冠脉支架置入术（PCIPCI）后）后高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危 介入治疗情况介入治疗情况 介入治疗情况介入治疗情况讨论问题讨论问题1.1.针对本患者，针对本患者，PCIPCI术中如何选择应用裸金术中如何选择应用裸金 属支架或者属支架或者DESDES？2.PCI2.PCI术后出现消化道出血应如何使用抗血小术后出现消化道出血应如何使用抗血小 板药与质子泵抑制剂？板药与质子泵抑制剂？问题问题1 PCIPCI术中如何选择应用裸金属支架或
6、者术中如何选择应用裸金属支架或者DESDES？ 20072007年年ACC/AHAACC/AHA指出，所有置入指出，所有置入DESDES的的PCIPCI患者，氯患者，氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d应至少持续使用应至少持续使用1212个月。个月。若若DESDES术后氯术后氯吡格雷应用时间不足吡格雷应用时间不足1212个月，则可能增加支架内血栓个月，则可能增加支架内血栓风险，提示临床医师在支架置入前应充分评估患者对风险，提示临床医师在支架置入前应充分评估患者对双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风险。对于双联抗血小板治疗的耐受性和并发症发生风险。对于不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出血风
7、险或在不能坚持接受双联抗血小板治疗、有高出血风险或在未来未来1212个月中可能接受外科手术须停用抗血小板治疗个月中可能接受外科手术须停用抗血小板治疗的患者，医师应该选用裸金属支架而不是的患者，医师应该选用裸金属支架而不是DESDES。前者。前者术后双联抗血小板术后双联抗血小板3030天。天。 对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史，对于本例老年患者，虽无明确出血风险病史，但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于但长期应用双联抗血小板药物的出血风险仍高于年龄年龄6565岁人群，且一旦发生消化道出血，岁人群，且一旦发生消化道出血，6 6个月个月内停用抗血小板药物所带来的支架内再狭窄风险内停用抗血
8、小板药物所带来的支架内再狭窄风险亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。亦随之升高，可能将治疗带入进退两难的境地。因此，高龄患者是否一定选用因此，高龄患者是否一定选用DESDES支架，或许心内支架，或许心内科医师在行科医师在行PCIPCI治疗前应进行更全面的评估。治疗前应进行更全面的评估。问题问题2 PCIPCI术后出现消化道出血应如何使用抗术后出现消化道出血应如何使用抗血小板药与血小板药与质子泵抑制剂质子泵抑制剂？ 患者停用抗血小板药物患者停用抗血小板药物3 3天后，无胸痛发作，天后，无胸痛发作，心电图及心肌酶水平均正常。内镜检查显示十二心电图及心肌酶水平均正常。内镜检查显示十二指肠球部多
9、发溃疡，罗考尔评分指肠球部多发溃疡，罗考尔评分5 5分。分。 阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而阿司匹林为酸性可直接损伤消化道粘膜，而且使黏膜保护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延且使黏膜保护因子前列腺素减少，而氯吡格雷延缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用缓溃疡愈合，在阿司匹林所致溃疡未愈合前换用氯吡格雷仍存在安全问题，可能引起溃疡迁延不氯吡格雷仍存在安全问题，可能引起溃疡迁延不愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功愈，但是支架的再狭窄同样值得重视，否则前功尽弃。尽弃。 目前治疗指南建议，目前治疗指南建议，置入裸支架术后双重抗血置入裸支架术后双重抗血小板治疗至少小板治疗至少4 4周
10、，而药物涂层支架术后至少周，而药物涂层支架术后至少1212个个月，以预防支架内血栓形成及缺血性事件。月，以预防支架内血栓形成及缺血性事件。如术后如术后过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最过早停用抗血小板治疗是早期支架内血栓形成的最重要危险因素，患者发生严重消化道出血时，重要危险因素，患者发生严重消化道出血时，DAPTDAPT可停用可停用2424小时，医生可在这段时间内评估持续性出小时，医生可在这段时间内评估持续性出血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。血风险，根据消化道损伤程度，制定新用药方案。 在出血停止在出血停止1-21-2天内可重新服用氯吡格雷，天内可重新服用氯吡格雷，1-
11、21-2周内周内可服用阿司匹林。早期内镜干预可降低再出血及外科手可服用阿司匹林。早期内镜干预可降低再出血及外科手术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和术风险，在无进行性心肌缺血或心衰相关的低血氧饱和度的前提下，医生应在出血度的前提下，医生应在出血2424小时内进行急诊内镜检查，小时内进行急诊内镜检查，采用罗考尔评分系统指导治疗：采用罗考尔评分系统指导治疗： 1. 1.分值分值55分（出血低危组），继续分（出血低危组），继续DAPT;DAPT; 2.5 2.5分（出血高危组），停用阿司匹林，继续服用分（出血高危组），停用阿司匹林，继续服用 氯吡格雷，氯吡格雷，2 2周内重新开始阿司匹林
12、治疗；周内重新开始阿司匹林治疗； 3. 3.对持续性出血者，停用对持续性出血者，停用DAPTDAPT，每日评估出血风险，每日评估出血风险 尽量尽量1-21-2周内重新开始氯吡格雷治疗。周内重新开始氯吡格雷治疗。 氯吡格雷其抗血小板作用依赖于氯吡格雷其抗血小板作用依赖于CYPCYP系统对药物的系统对药物的激活，由于基因多态性造成激活，由于基因多态性造成CYP2C19CYP2C19的功能减低，血的功能减低，血浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板作用显著降浆氯吡格雷活性代谢产物水平和血小板作用显著降低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢较弱，主要不低，导致这些患者对氯吡格雷的代谢较弱，主要不良心血管事件发生
13、率升高。虽然通过检测基因多态良心血管事件发生率升高。虽然通过检测基因多态性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在很性，可识别出这些患者，但在实际操作中仍存在很大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段临大困难，难以广泛应用于临床。因此，在现阶段临床工作中，识别出高危因素包括年龄床工作中，识别出高危因素包括年龄6565岁、有溃岁、有溃疡或消化道出血史、疡或消化道出血史、HpHp感染、阿司匹林剂量较大或感染、阿司匹林剂量较大或接受接受DAPTDAPT、合用抗凝药或、合用抗凝药或NSAIDNSAID等，应积极处理可纠等，应积极处理可纠正因素。正因素。 患者在外院出现消化道出血后未用患者在外院出现消
14、化道出血后未用PPI,PPI,可能是考可能是考虑到虑到PPIPPI与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗血小与氯吡格雷间的药物相互作用，减弱抗血小板作用。研究提示，板作用。研究提示，PPIPPI可能影响患者对氯吡格雷抗可能影响患者对氯吡格雷抗血小板作用的反应，从而增加心脏事件的风险。尽血小板作用的反应，从而增加心脏事件的风险。尽管证据尚不充分，但由于这种相互作用可能的后果管证据尚不充分，但由于这种相互作用可能的后果严重，因此应予以重视。严重，因此应予以重视。 在目前的临床实践中，尽管还不能说应用氯吡在目前的临床实践中，尽管还不能说应用氯吡格雷的患者应禁用格雷的患者应禁用PPIPPI，但确实需要仔细
15、权衡利弊。，但确实需要仔细权衡利弊。在胃肠道出血高危、甚至已经发生上消化道出血的在胃肠道出血高危、甚至已经发生上消化道出血的患者，由于担心与氯吡格雷的相互作用而不用患者，由于担心与氯吡格雷的相互作用而不用PPIPPI，在目前的证据水平下似乎，在目前的证据水平下似乎“反应过度反应过度”。某些做。某些做法可能有助于减少合用引起的心脏事件，如尽量选法可能有助于减少合用引起的心脏事件，如尽量选择目前证据下择目前证据下“安全的安全的”PPIPPI、尽量缩短、尽量缩短PPIPPI的使用的使用时间、合用时间、合用PPIPPI时注意监测血小板功能等。时注意监测血小板功能等。 通过我国心内科、消化内科与临床药学
16、专家通过我国心内科、消化内科与临床药学专家的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的的共同讨论，初步对抗血小板药物与抑酸药物的使用达成共识：使用达成共识：对于消化道出血高危患者，对于消化道出血高危患者，“按按需（间断和必要时）需（间断和必要时）”使用使用PPIPPI。如在使用抗血小如在使用抗血小板药物最初板药物最初3 3个月内使用个月内使用PPIPPI。对于与氯吡格雷联。对于与氯吡格雷联用时用时PPIPPI的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但须循证的选择，理论上雷贝拉唑最佳，但须循证证据证实。在停用证据证实。在停用PPIPPI期间，可使用粘膜保护剂、期间，可使用粘膜保护剂、H H2 2受体拮抗剂。受
17、体拮抗剂。 在患者使用抗血小板药物期间，须监测消化在患者使用抗血小板药物期间，须监测消化道出血情况：道出血情况： 1. 1.患者观察便色；患者观察便色； 2. 2.检查便潜血，建议每次复诊时检查；检查便潜血，建议每次复诊时检查； 3. 3.检查血常规，每月检查血常规，每月1 1次。次。 必要时行内镜检查，以便及时诊治。必要时行内镜检查，以便及时诊治。 患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷患者恢复氯吡格雷抗血小板治疗后，加用雷贝拉唑贝拉唑10mg,10mg,每日每日2 2次，铝碳酸镁次，铝碳酸镁1.0g,1.0g,每日每日2 2次，次，同时予吸氧、饮食和补铁治疗。患者住院同时予吸氧、饮食和补铁
18、治疗。患者住院1010天出天出院，复查院，复查Hb90g/LHb90g/L，便潜血（，便潜血（- -）。）。 根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板药根据阻断血小板聚集的途径不同，抗血小板药物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板物分为三类，即水杨酸类、噻吩吡啶类和血小板糖蛋白糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂。受体拮抗剂。 一些小规模研究证实，择期一些小规模研究证实，择期PCIPCI后的患者应用后的患者应用选择性磷酸二酯酶选择性磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑有效，与抑制剂西洛他唑有效，与ADPADP受体拮抗剂的疗效和安全性相似。因此，在单用受体拮抗剂的疗效和安全性相似。因此，在单用氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，加氯吡格雷复查血小板聚集率不达标的情况下，加用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目的，用西洛他唑，达到了有效抑制血小板聚集的目的，药物调整后需要长期随访。药物调整后需要长期随访。
