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1、病理学病理学 pathologyLiver cirrhosis 肝肝 硬硬 化化 病理学病理学 pathology病理学病理学 pathology一、概念：一、概念： 由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交替进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。病理学病理学 pathology二、分类二、分类1 1、国际纯形态学分类：、国际纯形态学分类： 大结节型：大结节型：直径直径1cm1cm 小结节型：小结节型：直径直径1cm1cm 大小结节混合型：大小结节混合型： 不全分割型：不全分割型：增生的结缔组织开始分割增生的结缔组织开始分割 肝小叶，但未完全分割
2、。肝小叶，但未完全分割。 病理学病理学 pathology不全分隔型肝硬化不全分隔型肝硬化不全分隔型肝硬化不全分隔型肝硬化大小结节混合型大小结节混合型小结节型小结节型大结节型大结节型病理学病理学 pathology2 2、我国的综合分类、我国的综合分类二、分类：二、分类：门脉性肝硬化门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化色素性肝硬化病理学病理学 pathology三、门脉性肝硬化三、门脉性肝硬化 Portal Cirrhosis l形态学分类形态学分类小结节型小结节型（一）病因：（一）病因：1.
3、1.病毒性肝炎：我国，病毒性肝炎：我国，esp.esp.HBVHBV、HCVHCV2.2.慢性酒精中毒：欧美慢性酒精中毒：欧美3.3.营养不良：营养不良：4.4.化学毒物：药物、职业接触的毒物化学毒物：药物、职业接触的毒物病理学病理学 pathology 病变形成过程：病变形成过程：多种原因多种原因肝细胞弥漫性变性、坏死肝细胞弥漫性变性、坏死网状纤维支架塌陷网状纤维支架塌陷肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生肝内胶原纤维增生肝内胶原纤维增生肝脏结构改建、血液循环改建肝脏结构改建、血液循环改建损伤损伤修复修复反复交错进行反复交错进行肝小叶肝小叶连接、分割、包绕连接、分割、包绕假小叶假小叶肝硬化肝硬化
4、病理学病理学 pathology（三）病理改变（三）病理改变大体：大体： 早、中期：早、中期：肝脏肝脏体积正常或略增大，质地正常体积正常或略增大，质地正常/稍硬稍硬病理学病理学 pathology 晚期：晚期：体积体积 缩小缩小 重量重量 减轻减轻 质地质地 变硬变硬 表面表面 颗粒或小结节状颗粒或小结节状, ,大小相仿大小相仿 被膜被膜 增厚增厚 切面切面 弥漫性圆形或类圆形结节弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔纤维间隔 较薄且均匀较薄且均匀病理学病理学 pathology 晚期：晚期：病理学病理学 pathology镜下观镜下观假小叶形成假小叶形成病理学病理学 pathology表面表面致密
5、结缔组织致密结缔组织被膜。被膜。肝门处的结缔组织深入肝门处的结缔组织深入肝实质，将其分隔成许肝实质，将其分隔成许多多肝小叶肝小叶。肝（肝（LiverLiver）病理学病理学 pathology肝小叶（肝小叶（hepatic lobulehepatic lobule） 1 1肝细胞肝细胞2 2肝血窦肝血窦3 3窦周隙窦周隙4 4胆小管胆小管肝脏的基本结构单位肝脏的基本结构单位窦周隙窦周隙病理学病理学 pathologysummary病理学病理学 pathology再生结节形成再生结节形成正常肝小叶正常肝小叶肝细胞坏死肝细胞坏死纤维组织分割纤维组织分割病理学病理学 pathology再生结节形成再
6、生结节形成正常肝小叶正常肝小叶肝细胞坏死肝细胞坏死纤维组织分割纤维组织分割病理学病理学 pathology（三）病理改变（三）病理改变 1 1、镜下：、镜下： 正常肝小叶结构破坏，被正常肝小叶结构破坏，被假小叶假小叶取代。取代。 假小叶：假小叶： a a 所有假小叶周围都有纤维组织包绕所有假小叶周围都有纤维组织包绕 b b 中央静脉缺如、偏位或多个。中央静脉缺如、偏位或多个。 c c 肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、肝细胞排列紊乱，有不同程度的变性、 坏死、再生，有淤胆现象。坏死、再生，有淤胆现象。 周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸周围纤维结缔组织：有淋巴细胞的浸 润、小胆管的增生和假胆管的
7、形成。润、小胆管的增生和假胆管的形成。病理学病理学 pathology 并发症及临床病理联系并发症及临床病理联系门静脉高压症门静脉高压症（portal hypertension） 病理学病理学 pathology原因：原因： 窦性阻塞窦性阻塞 窦前吻合窦前吻合 窦后阻塞窦后阻塞病理学病理学 pathology脾肿大脾肿大splenomegaly胃肠道淤血胃肠道淤血 congestion腹水腹水ascites 侧支循环建立侧支循环建立bypass circulation症候群症候群病理学病理学 pathology表现表现胃肠道淤血胃肠道淤血脾脏肿大、功能亢进脾脏肿大、功能亢进腹水（压力、渗透压、
8、激素）腹水（压力、渗透压、激素）侧支循环开放侧支循环开放病理学病理学 pathology男性，男性，58Y58Y，肝炎病史，肝炎病史2121年年HBsAg ( + ),HBsAg ( + ),肝硬化腹水肝硬化腹水病理学病理学 pathology肝硬化时血管交通支开放肝硬化时血管交通支开放normal cirrhosis 病理学病理学 pathology曲张的食管静脉曲张的食管静脉esophageal varices病理学病理学 pathology脐周静脉曲张表脐周静脉曲张表现为现为“海蛇头海蛇头” caput medusaecaput medusae病理学病理学 pathology病理学病理学
9、 pathology 肝功能不全肝功能不全（hepatic failure）肝组织破坏过多肝组织破坏过多上述门静脉侧枝循环开放上述门静脉侧枝循环开放血窦内皮毛细血管化血窦内皮毛细血管化原因原因病理学病理学 pathology肝合成蛋白减少肝合成蛋白减少出血出血 hemorrhage黄疸黄疸 jaundice 激素等灭活不全激素等灭活不全肝性脑病肝性脑病表现表现病理学病理学 pathology蜘蛛痣、男性乳蜘蛛痣、男性乳腺发育、肝掌腺发育、肝掌病理学病理学 pathology肝性脑病病理学病理学 pathology 起源起源 肝细胞：肝细胞癌肝细胞：肝细胞癌 肝内胆管上皮：胆管上皮癌肝内胆管上皮
10、：胆管上皮癌第五节肝癌第五节肝癌 病理学病理学 pathology死亡率：十大恶性肿瘤第死亡率：十大恶性肿瘤第 3 位位4045 岁多见岁多见男性多发（男性多发（4-8:1）有明显的地区分布性（东南沿海）有明显的地区分布性（东南沿海）病理学病理学 pathology早期肝癌早期肝癌3cm以下不超过以下不超过2个结节个结节AFP阳性阳性分化程度高分化程度高周围淋巴细胞和纤维组织丰富周围淋巴细胞和纤维组织丰富病理学病理学 pathology小小肝肝癌癌（早早期期肝肝癌癌）病理学病理学 pathology巨块型肝癌巨块型肝癌massive type病理学病理学 pathology多结节型多结节型mu
11、ltiple nodule type病理学病理学 pathology蔓延和转移蔓延和转移直接蔓延直接蔓延肝内门静肝内门静脉转移脉转移 卫星癌结节卫星癌结节癌栓癌栓病理学病理学 pathology病理学病理学 pathology淋巴道淋巴道转移转移肝门淋巴结肝门淋巴结左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结种植性种植性转移转移肝包膜波及肝包膜波及血道转移血道转移肝静脉肝静脉肝外转移肝外转移 （ 肺、骨、肺、骨、肾上腺肾上腺 ）病理学病理学 pathology临床病理联系临床病理联系70-90% AFP 增高，可普查增高，可普查B型超声波、型超声波、CT检查检查手术治愈率手术治愈率70-90%以上以上早期肝癌
12、早期肝癌病理学病理学 pathology肝肿大、黄疸、腹水等恶病质肝肿大、黄疸、腹水等恶病质晚期肝癌晚期肝癌直接死因直接死因肝功能不全、门静脉高压症肝功能不全、门静脉高压症肝癌破裂出血、恶病质肝癌破裂出血、恶病质病理学病理学 pathology肝炎病毒感染肝炎病毒感染（HBV、HCV等）等） 肝癌患者肝癌患者80%HBV80%HBV感染率感染率 高发区高发区HBVHBV感染率高（启东：感染率高（启东：24.8%24.8%） HBV-DNA的整合现象的整合现象病因相关因素病因相关因素病理学病理学 pathology肝硬变肝硬变肝癌伴肝硬化肝癌伴肝硬化 64-94%肝硬变并发肝癌肝硬变并发肝癌 1
13、6.5-51%肝细胞损伤肝细胞损伤非典型增生非典型增生癌变癌变病理学病理学 pathology其它其它黄曲霉毒素（黄曲霉毒素（AFB1）亚硝胺等化学毒物亚硝胺等化学毒物寄生虫感染（华支睾吸虫等）寄生虫感染（华支睾吸虫等）病理学病理学 pathology包括食管癌、胃癌、大肠癌包括食管癌、胃癌、大肠癌第六节消化管道恶性肿瘤第六节消化管道恶性肿瘤病理学病理学 pathology胃癌胃癌食管癌食管癌 大肠癌大肠癌 胃癌胃癌 + 食管癌食管癌 + 肝癌肝癌 = 60.45%恶性肿瘤中死亡率排位恶性肿瘤中死亡率排位病理学病理学 pathology食管：中段食管：中段50%50%、下段、下段30%30%、
14、上段、上段20%20%胃：胃小弯近幽门部：胃：胃小弯近幽门部：75%75%大肠：直肠大肠：直肠50%50%、乙状结肠、乙状结肠20%20%、回盲部、回盲部16%16%小肠：极少见小肠：极少见好发部位：好发部位：消化管道的解剖狭窄部消化管道的解剖狭窄部病理学病理学 pathology肉眼观：肉眼观：蕈伞型：食管癌、胃癌蕈伞型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌息肉型：食管癌、胃癌隆起型：大肠癌隆起型：大肠癌向管腔内生长向管腔内生长病理学病理学 pathology溃疡型：食管、胃、大肠溃疡型：食管、胃、大肠出血坏死出血坏死病理学病理学 pathology弥漫浸润型：胃癌、大肠癌弥漫浸润型：胃癌、大肠
15、癌缩窄型：食管癌、大肠癌缩窄型：食管癌、大肠癌髓质型：食管癌髓质型：食管癌沿管壁浸润生长沿管壁浸润生长病理学病理学 pathology胶样型：胃癌、大肠癌胶样型：胃癌、大肠癌产生大量粘液产生大量粘液病理学病理学 pathology缩缩窄窄型型蕈蕈 伞伞 型型溃疡型溃疡型病理学病理学 pathology隆隆 起起 型型病理学病理学 pathology病理学病理学 pathology弥漫浸润型弥漫浸润型胶胶 样样 癌癌病理学病理学 pathology溃溃疡疡型型病理学病理学 pathology溃疡型胃癌溃疡型胃癌 胃溃疡胃溃疡 外形外形 火山口状火山口状 圆、椭圆圆、椭圆大小大小 2cm 一般一般
16、2cm 深浅深浅 较浅较浅 较深较深边缘边缘 隆起隆起 不隆起不隆起底部底部 凹凸不平凹凸不平 平坦、清洁平坦、清洁黏膜皱襞黏膜皱襞 中断中断 向溃疡集中向溃疡集中病理学病理学 pathology溃溃 疡疡 型型 胃胃 癌癌胃溃疡胃溃疡病理学病理学 pathology病理学病理学 pathology腺癌腺癌：占占90%90%以上以上 管状腺癌管状腺癌 乳头状腺癌乳头状腺癌 实体癌（硬癌、髓样癌）实体癌（硬癌、髓样癌） 粘液癌（印戒细胞癌）粘液癌（印戒细胞癌）鳞癌鳞癌：占占5%5%左右左右（食管癌）（食管癌）镜下观镜下观病理学病理学 pathology胃管状腺癌胃管状腺癌病理学病理学 patho
17、logy印戒细胞癌印戒细胞癌病理学病理学 pathology扩散蔓延扩散蔓延淋巴道为主（可为跳跃式）淋巴道为主（可为跳跃式） 血道：肝脏、肺血道：肝脏、肺种植性转移（如种植性转移（如krukenberg瘤）瘤）局部扩散局部扩散病理学病理学 pathology胃癌种植于卵巢形成胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤瘤病理学病理学 pathology早期肿瘤早期肿瘤肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层未浸润至肌层、无淋巴结转移未浸润至肌层、无淋巴结转移（早期胃癌例外）（早期胃癌例外）病理学病理学 pathology早期胃癌早期胃癌肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋论肿瘤面积大小，是否有胃周围淋巴结转移巴结转移巴结转移巴结转移病理学病理学 pathology病理学病理学 pathology胰腺癌：腺癌未分化癌鳞状细胞癌
