二甲复审二甲复审C C条款解读条款解读医务科医务科 周钊周钊2018.07.172018.07.17 1.1.2.1核心条款•1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务•【C】•1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力•2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗•3.预防、保健、康复独立设置•4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%•5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.2.1核心条款•【B】符合“C”，并•1.重症医学床位占医院总床位的＞3%•2.且符合重症评估标准的患者≥30%•3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务•【A】符合“B”，并•1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%•2.且符合重症评估标准的患者≥40% 1.1.2.1核心条款•C1：有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力•医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表。
•C2：急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗•急诊科平面图，急诊科楼层检索图片，急诊科诊疗范围•C3：预防、保健、康复独立设置•预防保健康复独立设置，现场查看准备：科室平面图，楼层索引，诊疗范围•C4：根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%：•重症监护室楼层索引，平面图，现场图片，床位数•C5医学影像可提供24小时急诊诊疗服务：•超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表 1.1.2.1核心条款•【B】符合“C”，并•1.重症医学床位占医院总床位的＞3%• 重症医学床位占医院床位比（制表）•2.且符合重症评估标准的患者≥30%• 重症患者评估的标准• 近一月入科重症患者之比（手动统计，时间不宜过长）•3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务• 超声，放射科提供24小时急诊服务流程，排班表 1.1.2.1•问题：ICU床位比 1.1.3.1•1.1.3.1•临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准•【C】•1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
•2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次提供评审前一年手术和住院的前十大病种）•（1）一级科室：•内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室•（2）二级科室或专业组：•1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个•2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个•3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）•4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）•5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组） 1.1.3.1•【B】符合“C”，并•1.有卫生行政部门批准的临床重点科室•（1）内科：二级专业科室中至少1个•（2）外科：二级专业科室中至少1个•2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件•【A】符合“B”，并•有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1.1.3.1•C1、查阅《医疗机构执业许可证》正、副本；业务科室分布组织架构图（周钊）• 1 医疗机构执业许可证.jpg（周钊）• 2 医疗机构执业许可证（副本）1.jpg（周钊）• 3 单位法人证书副本扫描件.jpg（周钊）• 4 单位法人证书正本扫描件.jpg（周钊）• 5 医疗机构执业许可证（2014-2017）.jpg（周钊）• 6中华人民共和国组织机构代码证复印件（周钊）• 7 事业单位法人证书（周钊）• 8 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准（周钊）• 9湖北省卫生厅《关于孝昌县第一人民医院二级甲等医院》的决定（周钊）•10关于下发《医疗机构诊疗科目名录》的通知（周钊）•11医疗机构执业许可证复印件（周钊）•12放射诊疗许可证复印件（周钊） 1.1.3.1•C2查阅•二级科室或专业组.doc（周钊）•卫技人员与科室分布.xls（周钊）•手术住院病人前10位病种（临床主要诊断）(诊断排名).xls（周钊）•2016年前15位疾病分布（周钊）•临床科室诊疗设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级行政规定的标准（周钊）•全院卫生技术人员汇总表（周钊）•孝昌县第一人民医院临床科室设施一览表（周钊） 1.1.3.1•【B】符合“C”，并•1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
•（1）内科：二级专业科室中至少1个•（2）外科：二级专业科室中至少1个•2.所有科室设置齐全，无科室缺失如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件•需要准备：1.医院执业范围批复• 2.新增科室批复 1.1.3.1•【A】符合“B”，并•有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个•准备资料：• 1.消化内科省重点资料• 2.普儿科市重点资料 1.1.4.1•1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准•【C】•1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准•2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%•【B】符合“C”，并•1.医技科室主任均具有主治医师以上职称•2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享 1.1.4.1•【A】符合“B”，并•1.本县、市的质控中心或重点专科•2.医技科室主任具有副高职称＞30% 1.1.4.1•【C】•1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准•2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
•需要准备：• 1.设备一览表.jpg（设备科准备包括放射科.B超室.心电图室，TCD，检验科，病理科，胃镜室的设备）• 2.放射科，B超室，TCD,检验科，病理科，胃镜室人员配置（相关科室准备）• 3.放射科，B超室，TCD,检验科，病理科，胃镜室开展业务范围及图片（相关科室）• 4.放射科B超室，TCD,检验科，病理科，胃镜室人员资质及执业证明统计表.docx（相关科室） 1.1.4.1• 5.CT室医疗设备分布情况（放射科）• 6.CT室诊疗项目及收费标准，报县环保局放射设备台账明细登记表.xls(放射科)• 7.B超室医疗设备分布情况• 8.检验科医疗设备分布情况（检验科）• 9.病理科医疗设备分布情况（病理科• 10.湖北省机构编制管理条例（周钊）• 11.2016年事业单位岗位等级变化.doc（周钊）• 12.专业技术岗位分布比例.pdf(周钊)• 13.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%图表） 1.1.4.1•【B】符合“C”，并•1.医技科室主任均具有主治医师以上职称•2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享•准备资料：• 1.各科室主任资质。
• 2.资源共享（科室设置+网络） 1.1.4.1•A】符合“B”，并•1.本县、市的质控中心或重点专科•2.医技科室主任具有副高职称＞30%•问题：1.科室搬家后科室门口宣传没有跟上（诊疗检查范围）• 2.没有质控中心• 3.副高职称达不到（A条款做不到） •2.1.4.1•建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务外联部） •急救管理绿色通道•2.3.1-2.3.2-2.3.3-2.3.4-2.3.5-2.3.6•（急诊科解读，医务科督导）•问题：• 1.急诊外科，妇儿科• 2.人员要求：病房，门诊，120独立倒班• 2.4.1•完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者•【C】•1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程•2.有部门间协调机制，并有专人负责•3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施•4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案•5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录 2.4.1•【B】符合“C”，并•1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
•2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•【A】符合“B”，并•持续改进服务流程有成效•问题：1.第一个培训• 2.督导整改 2.4.2.1•2.4.2.1•有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续•【C】•1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程•2.制度与流程规定危重患者应先行抢救•3.相关人员均知晓，并能履职•【B】符合“C”，并•制度与流程规定危重患者及时办理入院手续 2.4.2.1•【A】符合“B”，并•职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施•问题：督导整改 2.4.2.2•2.4.2.2•为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助•【C】•办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务•【B】符合“C”，并•有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施•【A】符合“B”，并•职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3.10.1.1•3.10.1.1•针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
•【C】•1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定•2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案•3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性 3.10.1.1•【B】符合“C”，并•患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案•【A】符合“B”，并•职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进 3.10.1.1【C】1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性C1:规定内容C2：孝昌县第一人民医院邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程，医患沟通及知情同意制度C3：孝昌县第一人民医院鼓励患者参与医疗安全管理的规定 3.10.1.1•【B】符合“C”，并•患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案• 现场查看病历有无提供诊疗方案及签字•【A】符合“B”，并•职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
• 监管及持续改进，目前做的不到位没有留相关文件留痕 3.10.2.1•3.10.2.1•主动邀请患者参与医疗安全活动•【C】•1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程•2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询•【B】符合“C”，并•职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施 3.10.2.1•【A】符合“B”，并•应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效 3.10.2.1•【C】•1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程•2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询•C1：孝昌县第一人民医院邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程•C2：鼓励患者参与医疗安全管理的规定，里面有包括药物咨询内容 3.10.2.1•【B】符合“C”，并•职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施•薄弱环节需要职能部门督导反馈•【A】符合“B”，并•应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
•反馈总结做的不够好 4.2.2.3•4.2.2.3•有临床技术操作规范和临床诊疗指南•【C】•1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南•2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作•【B】符合“C”，并•对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施•【A】符合“B”，并•根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善 4.2.2.3•【C】•1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南•2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作•C1:临床技术操作规范，诊疗指南每个科室制定完毕•C2：培训（留痕）•【B】符合“C”，并•对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施•督导（留痕） 4.2.2.3•【A】符合“B”，并•根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善•结合医院和科室实际情况作出相应的调整(准备相关内容) 4.2.3.1•4.2.3.1•坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核•【C】•1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度•2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
•3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障•4.有指定部门或专职人员负责实施 4.2.3.1•【B】符合“C”，并•落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%•【A】符合“B”，并•在岗人员参加“三基”考核合格率≥95% 4.2.3.1•【C】•1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度•2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划•3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障•4.有指定部门或专职人员负责实施•C1：“三基三严”培训管理制度•C2：分层次，分专业制定内容，培训计划•C3：培训设施及经费•C4：专人负责（成立负责小组，考核组织） 4.2.3.1•【B】符合“C”，并•落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%•B：考核通知，成绩汇总，缺考补考，培训计划及督导表•【A】符合“B”，并•在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%•A：现场查看 4.2.4.1•4.2.4.1•有医疗风险管理方案•【C】•1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容•2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
•3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程详见 3.9.2.1 标准条款要求）•4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告 4.2.4.1•【B】符合“C”，并•对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施•【A】符合“B”，并•1.建立跨部门的协调与讨论机制•2.有信息化的医疗风险监控与预警系统•3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序 4.2.4.1•【C】•1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容•2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生•3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程详见 3.9.2.1 标准条款要求）•4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告•C1：孝昌县第一人民医院医疗风险管理方案•C2：不良事件报告制度，科室应急处理预案，医疗差错事故报告、检查、处置规范和流程，医疗技术风险预警制度，医疗技术损害处置预案 4.2.4.1•医疗纠纷管理制度，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，放射科应急处置预案•C3：不良事件报告制度及处理流程。
•C4：医疗风险的预警通告•【B】符合“C”，并•对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施•B：检查，反馈 4.2.4.1•【A】符合“B”，并•1.建立跨部门的协调与讨论机制•2.有信息化的医疗风险监控与预警系统•3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序•A：多部门协调资料，现场查看信息化，有机整合的工作制度和程序•问题：1.医疗风险管理方案包括内容（是否齐全？）• 2.信息化处理最终处理部分，谁汇总，并总结• 4.2.4.2•4.2.4.2•落实患者安全目标•【C】•1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务•2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源•3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%•【B】符合“C”，并•职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施 4.2.4.2•【A】符合“B”，并•1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实•2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化 4.2.4.2•【C】•1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
•2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源•3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率≥90%•C1：患者安全目标整套资料•C2：临床科室，职能科室，院方三级管理（目前没有成文）•C3：培训考核 4.2.4.2•【B】符合“C”，并•职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施•督导整改资料（留痕）•【A】符合“B”，并•1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实•2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化•现场查看，留痕 4.2.4.3•4.2.4.3•开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训•【C】•1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析•2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%•3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施•【B】符合“C”，并•对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85% 4.2.4.3•【A】符合“B”，并•1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
•2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进 4.2.4.3•【C】•1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析•2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%•3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施•C1：通知，培训课件，典型案例分析•C2：培训•C3:孝昌县第一人民医院医疗纠纷事故防范及应急预案 4.2.4.3•【B】符合“C”，并•对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%•培训•【A】符合“B”，并•1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%•2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进•培训，督导评价，现场考核 4.2.5.1•4.2.5.1•医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作•【C】•1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育•2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具•【B】符合“C”，并•职能部门用 1～2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。
•【A】符合“B”，并•医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效 4.2.5.1•【C】•1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育•2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具•C1：医院领导与职能部门培训方案，图片，结业证•C2：管理工具培训:PDCA,鱼骨图等•【B】符合“C”，并•职能部门用 1～2 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动•PDCA竞赛及管理 4.2.5.1•【A】符合“B”，并•医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效•实例说明（没有统一规划开展并记录留痕？） 4.2.5.2•4.2.5.2•各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作•【C】•各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训•【B】符合“C”，并•有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%•【A】符合“B”，并•有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60% 4.2.5.2•【C】•各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
• 医疗质量与安全管理目标培训计划• 院科两级质量安全教育培训• 培训签到表• 图片•【B】符合“C”，并•有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%•图片 4.2.5.2•【A】符合“B”，并•有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%•检查图片，汇总 4.2.6.1•4.2.6.1•有全员质量与安全教育和培训•【C】•1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划•2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录•【B】符合“C”，并•定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训•【A】符合“B”，并•培训效果明显经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与 4.2.6.1•【C】•1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划•2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录•C1:医疗质量与安全管理目标培训计划•C2：安全教育通知，计划，培训课件，图片，签到•【B】符合“C”，并•定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训•记录留痕 4.2.6.1•【A】符合“B”，并•培训效果明显。
经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与•PDCA案例 4.2.7.1•4.2.7.1•建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据•【C】•1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据•2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用 4.2.7.1•【B】符合“C”，并•1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：•（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；•（3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；•（5）麻醉； （6）医院感染；•（7）病历质量； （8）急危重症管理；•（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等•2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动 4.2.7.1•【A】符合“B”，并•1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。
•2.抽查信息可信度可追踪溯源 4.2.7.1•【C】•1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据•2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用•C1：数据库图片•C2：图片（曼陀罗数据），归口管理（谁管？） 4.2.7.1•【B】符合“C”，并•1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：•（1）合理使用抗生素和其他药品； （2）合理使用血液和血制品；•（3）围手术期管理与手术分级管理； （4）各类手术与介入操作及并发症；•（5）麻醉； （6）医院感染；•（7）病历质量； （8）急危重症管理；•（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等•2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动•数据提取问题大 4.2.7.1•【A】符合“B”，并•1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。
•2.抽查信息可信度可追踪溯源•目前难以实现：1.不齐全.2.有的项目数据不准确.3.需要工程师培训怎么提取数据 4.4.1.1•4.4.1.1•按照《外科 10 个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制•【C】•1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责•2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示•3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容•4.指定部门负责上述工作 4.4.1.1•【B】符合“C”，并•明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制•【A】符合“B”，并•有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的 4.4.1.1•【C】•1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责•2.按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。
•3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容•4.指定部门负责上述工作•C1：实施小组，职责分工•C2：临床路径实施制度及程序 4.4.1.1•C3：已经纳入临床诊疗图片（问题：没有系统，目前表格填写）•C4：有指定部分（医务科）•【B】符合“C”，并•明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制•多部门协调机制•临床路径表单图片•【A】符合“B”，并•有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的•临床路径实施领导小组，院长检查图片 4.4.2.1•4.4.2.1•遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训•【C】•1.至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理•（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）•（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。
•（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）•（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术•（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）•（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）•（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）•（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 ↑ G99.2*/M51.1 ↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）•（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术•（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
4.4.2.1•2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序•3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意•4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程•【B】符合“C”，并•按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理•【A】符合“B”，并•单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种 4.4.2.1•C1:10个病种都有•C2:临床路径实施知情同意书及流程•C3：临床路径培训•C4：抽查工作流程，现场考核•【B】符合“C”，并•按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理•10个病种都有 4.4.2.1•【A】符合“B”，并•单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种•单病种目前没有实施 4.4.3.1•4.4.3.1•建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理•【C】•临床路径与单病种质量信息的管理平台。
•【B】符合“C”，并•职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施•【A】符合“B”，并•1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测•2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施 4.4.3.1•【C】•临床路径与单病种质量信息的管理平台•有（纸质化的表格，没有和医嘱系统对接）•【B】符合“C”，并•职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施•存在问题，总结分析，整改•【A】符合“B”，并•1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测•2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施•临床路径监测（有），评价分析及改进措施 4.4.4.1•4.4.4.1•对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围•【C】•1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求•2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
•【B】符合“C”，并•每季度对监测信息进行汇总与分析提出持续改进措施 4.4.4.1•【A】符合“B”，并•对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70% 4.4.4.1•【C】•1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求•2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序•C1,C2做不到 4.4.5.1•4.4.5.1•对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准•【C】•1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查•2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估•3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控•【B】符合“C”，并•每季度对相关信息进行汇总与分析提出持续改进措施 4.4.5.1• •【【A A】符合】符合“B”“B”，并，并•院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。
4.4.5.1•【C】•1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查•2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估•3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控•C1：满意度调查•C2:卫生经济学分析评估(应付检查)•C3:依从性进行监控，变异率，分析总结 4.4.5.1•【B】符合“C”，并•每季度对相关信息进行汇总与分析提出持续改进措施•分析总结• •【【A A】符合】符合“B”“B”，并，并•院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准•总结分析不断完善（表格应付检查） 4.4.6.1•4.4.6.1•有单病种质量指标信息台账可选，县医院必选）•【C】•有单病种质量指标信息台账•【B】符合“C”，并•信息准确、可追溯，相关措施落实到位•【A】符合“B”，并•每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单 4.4.6.1•单病种没有搞 4.4.6.2•4.4.6.2•专人负责上报单病种质量信息可选，县医院必选）•【C】•专人负责上报单病种质量信息•【B】符合“C”，并•1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
•2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认•【A】符合“B”，并•抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象 4.4.6.2•单病种没有搞 4.5.1.1•4.5.1.1•由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断•【C】•1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等•2.实施评估的医务人员具备法定资质•3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训•【B】符合“C”，并•1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持•2.职能部门对上述工作履行监管职责 4.5.1.1•【A】符合“B”，并•持续改进评估质量，为患者提供同质化服务 4.5.1.1•【C】•1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等•2.实施评估的医务人员具备法定资质•3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训•C1：患者病情评估管理制度，患者病情评估持续改进•C2：人员资质•C3：学习培训（培训本，课件） 4.5.1.1•【B】符合“C”，并•1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
•2.职能部门对上述工作履行监管职责•B1：诊疗方案及告知，病历中反应，现场检查•B2：监管记录汇总，督导记录•【A】符合“B”，并•持续改进评估质量，为患者提供同质化服务•A1：监管记录中体现持续改进 4.5.2.1•4.5.2.1•按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为•【C】•1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动•2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为•3.对医务人员进行相关培训与教育•【B】符合“C”，并•职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种 4.5.2.1•【A】符合“B”，并•1.重点病种质量控制有效•2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进 4.5.2.1•【C】•1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动•2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为•3.对医务人员进行相关培训与教育•C1：诊疗指南（几种？有待统一，前十种还是全部），操作规范，药物临床应用指南，抗菌药物规范使用。
•C2：规范诊疗行为，规范介入类医疗器械行为•C3：科室培训记录本 4.5.2.1•【B】符合“C”，并•职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种•B：重点疾病管理与评价（本院病种需要确定）•【A】符合“B”，并•1.重点病种质量控制有效•2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进•A1：重点疾病控制情况反馈•A2：重点疾病诊疗规范，持续改进（有资料支撑） 4.5.2.2•4.5.2.2•根据病情，选择适宜的临床检查•【C】•1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证•2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可•3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中•【B】符合“C”，并•有大型设备检查阳性率的定期分析和评价 4.5.2.2•【A】符合“B”，并•临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进 4.5.2.2•【C】•1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。
•2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可•3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中•C1：特殊检查适应症，禁忌症•C2：有创检查知情同意书•C3：检查病历 4.5.2.2•【B】符合“C”，并•有大型设备检查阳性率的定期分析和评价•【A】符合“B”，并•临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进•B,C重复：1.检查病历有无大型检查结果分析2.阳性率的统计，分析评价，持续改进（比如说一个肺部感染全部做胸片和全部肺部CT从阳性率，性价比，适应症进行比对） 4.5.3.1•4.5.3.1•加强住院诊疗活动质量管理•【C】•1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理•2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组•3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全•4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求 4.5.3.1•【B】符合“C”，并•1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
•2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈•【A】符合“B”，并•持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全 4.5.3.1•【C】•1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理•2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组•3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全•4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求•C1：三级医师查房制度，科室分级管理•C2：科室分组•C3：组长职责及资质•C4：各级岗位职责及技能要求 4.5.3.1•【B】符合“C”，并•1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全•2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈•B1:现场检查•B2：院科两级督导反馈•【A】符合“B”，并•持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全•科室质量管理体现持续改进（有案例最好） 4.5.3.2•4.5.3.2•每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准•【C】•1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。
•2.根据检查结果分析判断适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景•3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现•4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导 4.5.3.2•【B】符合“C”，并•1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现•2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实•3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈•【A】符合“B”，并•监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95% •【C】•1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等•2.根据检查结果分析判断适时调整诊疗方案并分析调整原因和背景•3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现•4.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导•C1:入院患者病情评估表（目前没有），首次病程记录中体现病情评估及治疗方案•C2：检查病历：三级医师及时查房到位给出诊疗意见，新的检查结果要及时分析记录等 4.5.3.2•C3：上级医师查房并冠签•C4：治疗方案知情同意书，出院指导•【B】符合“C”，并•1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
•2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实•3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈•B1：三级医师查房，检查病历•B2：治疗方案知情同意告知并签字•B3：督导反馈 4.5.3.2•【A】符合“B”，并•监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%•A：病历检查结果分析，可以制作PDCA案例（一个科室检查前，检查整改后纠纷率，差错，服务质量方面分析 4.5.4.1•4.5.4.1•有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程•（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）•【C】•1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实•2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊•【B】符合“C”，并•1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量•2.有医师外出会诊管理的制度与流程 4.5.4.1•【A】符合“B”，并•1.主管职能部门履行监管职责•2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议 4.5.4.1•【C】•1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
•2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊•C1：院内会诊制度•C2：疑难危重讨论制度•【B】符合“C”，并•1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量•2.有医师外出会诊管理的制度与流程•B1：现场考核，查看病历回复•B2：外出会诊管理的制度与流程，外出会诊监管记录及反馈表 4.5.4.1•【A】符合“B”，并•1.主管职能部门履行监管职责•2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议•A：会诊制度持续改进，改进效果评价， 4.5.5.1•4.5.5.1•医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求•【C】•1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求•2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等•3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实•4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案•【B】符合“C”，并•1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性•2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施 4.5.5.1 4.5.5.1•【C】•1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
•2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等•3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实•4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案•C1：出院指导，随访及复诊预约制度•C2：出院指导实例：用药，营养，康复，生活及工作中注意事项•C3：随访指导流程及实例，登记（落实）•C4：目前没有做到（我们的出院建议算不算？） 4.5.5.1•【B】符合“C”，并•1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性•2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施•B1：出院随访及预约登记本•B2：总结评价，改进措施（格式？）•【A】符合“B”，并•1.对随访工作有追踪，持续改进有成效•2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责•A：随访率资料，实例：出院，随访登记，门诊复诊留下图片例子 4.5.5.2•4.5.5.2•出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致C】•患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名•【B】符合“C”，并•1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
•2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施•【A】符合“B”，并•持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范 4.5.5.2•【C】•患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名•C1：按照病历书写基本规范，目前喝多出院小结没有签字•【B】符合“C”，并•1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询•2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施•B1：出院指导+复诊检查告知+注意事项（要有患方签字）•B2：病历质量检查结果（出院小结：信息是否完整，检查结果是否记录齐全，诊断是否明确完整，出院指导是否清楚） 4.5.5.2•【A】符合“B”，并•持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范•分析评价（内容及格式要学习，没有做） 4.5.6.1•4.5.6.1•由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理•【C】•1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理•2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录•3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
•4.进行质量与安全管理培训与教育 4.5.6.1•【B】符合“C”，并•1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改•2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈•【A】符合“B”，并•有完整的质量管理资料体现持续改进成效 4.5.6.1•【C】•1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理•2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录•3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范•4.进行质量与安全管理培训与教育•C1：科室质量安全管理小组•C2：安全小组分工，职责，工作计划，记录•C3：科室诊疗常规和操作规范（前面有重复）•C4：培训记录 4.5.6.1•【B】符合“C”，并•1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改•2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈•B：质量安全管理记录，结果分析及反馈•【A】符合“B”，并•有完整的质量管理资料体现持续改进成效•工作记录及体现持续改进的资料支撑 4.5.6.2•4.5.6.2•医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
•【C】•1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标•2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平•【B】符合“C”，并•根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施 4.5.6.2•【A】符合“B”，并•各项质量与安全指标呈正向变化趋势 4.5.6.2•【C】•1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标•2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平•C1：医院对科室有明确的质量与安全指标（没有统一规划）数据提取（不准确，提取不到，需要工程师培训）•C2:没有数据支撑（目前没有做好） 4.5.6.2•【B】符合“C”，并•根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
•B：院方指标要求--科室要求（没有明确，数据提取是大问题）•【A】符合“B”，并•各项质量与安全指标呈正向变化趋势•统计近3年来各项质量与安全指标的变化（数据） 4.5.6.3•4.5.6.3•根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价•【C】•1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定•2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%•3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一•4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈•5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录 4.5.6.3•【B】符合“C”，并•1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统•2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施•【A】符合“B”，并•甲级病历率≥90%，无丙级病历 4.5.6.3•【C】•1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定•2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%•3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一•4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈•5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
•C1：病历书写基本规范•C2：病历书写基本规范新职工培训（通知，签到，课件）•C3：三基培训记录（纳入病历书写规范）•C4：病历学习评比•C5：质控记录（每月都有） 4.5.6.3•【B】符合“C”，并•1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统•2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施•B1:有•B2：督导反馈（每月完善，有）•【A】符合“B”，并•各项质量与安全指标呈正向变化趋势•统计近3年来各项质量与安全指标的变化（数据）•A：数据统计（硬伤） 4.5.6.4•4.5.6.4•对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求•【C】•1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求•2.有缩短平均住院日的具体措施•（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）•（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施•3.应用“临床路径”控制患者平均住院日•【B】符合“C”，并•相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施 4.5.6.4•【A】符合“B”，并•平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。
4.5.6.4•【C】•1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求•2.有缩短平均住院日的具体措施•（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）•（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施•3.应用“临床路径”控制患者平均住院日•C1:各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求(需要完善)•C2：缩短平均住院日具体措施，效果分析及评价•C3：临床路径和日常工作脱节，目前无法完成 4.5.6.4•【B】符合“C”，并•相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施•B：熟知各项措施，留痕•【A】符合“B”，并•平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标•A：行政部门目前，医院目标，统计 •4.5.7.1-4.5.7.2-4.5.7.3请新生儿科解读 4.5.8.1•4.5.8.1•执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”•【C】•1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程•2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持。
•3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定•4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件 4.5.8.1•【B】符合“C”，并•有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈•【A】符合“B”，并•1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理•2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师 4.5.8.1•【C】•1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程•2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药剂科门能提供必要的信息支持•3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定•4.药剂科门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件•C1:诊疗指南和规范•C2：特殊药物使用管理办法，药物不良反应处理预案，现场访问药剂科有无信息支持 4.5.8.1•C3：肿瘤化疗治疗的病案讨论•C4：药讯，培训，新药使用说明•【B】符合“C”，并•有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
•B：对特殊药物使用进行检查，评价，分析，反馈•【A】符合“B”，并•1.有对肿瘤化学治疗等特殊药物使用实施分级管理•2.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理至每名医师•A：分析管理制度，培训资料，授权文件，现场访谈 •4.8.1.1--4.8.5.2请ICU内审员解读 •4.9.1.1-4.9.5.2请感染科内审员解读 •4.10.2.1-4.10.4.1请中医科内审员解读 •4.11.1.1-4.11.4.2请康复科内审员解读 •4.20.1.1-4.20.7.1请肾病肿瘤科内审员解读 下一步规划意见和建议：•下一步规划意见和建议：•1.医院制度职责流程应急预案，科室诊疗常规技术操作规范尽快制作完成•2.尽快过度到B条款，在完善B条款的同时，把C条款查漏补缺（部分科室C条已经完善：急诊，感染等专科科室），也可以体现持续改进 下一步规划意见和建议：•3.B条款培训督导的同时，C条款里面也有部分条款需要培训，把培训全部摘取出来，制成目录，按章节和目录学习，而不是学习条款大纲•4.C条款里面有难办条款，很多科室做了几次了解读了几次，问题一直摆在哪里难办：（1）人员，布局硬伤提交分管部门（2）多学科交叉的，摘取出来，后面有多学科碰头会上提出来，互相解决。