慢性失眠的诊断与治疗课件

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1、失眠临床诊断与治疗失眠临床诊断与治疗 潘集阳潘集阳教授、主任医师；博士生导师教授、主任医师；博士生导师暨南大学附属第一医院睡眠中心暨南大学附属第一医院睡眠中心暨南大学附属第一医院精神心理科暨南大学附属第一医院精神心理科 国际睡眠障碍分类国际睡眠障碍分类(ICSD-2)(ICSD-2) 1. 1. 失眠失眠 2. 2. 与呼吸相关的睡眠障碍与呼吸相关的睡眠障碍 3. 3. 并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠并非由于与呼吸相关的睡眠障碍导致的过度睡眠 4. 4. 昼夜睡眠节律障碍昼夜睡眠节律障碍 5. 5. 异态睡眠异态睡眠 6. 6. 与运动相关的睡眠障碍与运动相关的睡眠障碍 7. 7.

2、 单独症候群单独症候群, , 正常变异和尚未定义的项目正常变异和尚未定义的项目 8. 8. 其他睡眠障碍其他睡眠障碍. . 附录附录 A:A: 与他处分类疾病相关的睡眠障碍与他处分类疾病相关的睡眠障碍 附录附录 B:B: 睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神睡眠障碍的鉴别诊断中常见的其他精神/ /行行为障碍为障碍TextTextTextText睡眠潜伏期延长：睡眠潜伏期延长：睡眠潜伏期延长：睡眠潜伏期延长：入睡时间超过入睡时间超过入睡时间超过入睡时间超过30303030分分分分钟钟钟钟睡眠维持障碍：夜睡眠维持障碍：夜睡眠维持障碍：夜睡眠维持障碍：夜间觉醒次数间觉醒次数间觉醒次数间觉醒次数 3 3

3、 3 3次或次或次或次或凌晨早醒凌晨早醒凌晨早醒凌晨早醒睡眠质量下降：睡睡眠质量下降：睡睡眠质量下降：睡睡眠质量下降：睡眠浅、多梦眠浅、多梦眠浅、多梦眠浅、多梦总睡眠时间缩短：总睡眠时间缩短：总睡眠时间缩短：总睡眠时间缩短：通常少于通常少于通常少于通常少于6 6 6 6小时小时小时小时日间残留效应：日间残留效应：日间残留效应：日间残留效应：次晨感到头昏、次晨感到头昏、次晨感到头昏、次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、精神不振、嗜睡、精神不振、嗜睡、精神不振、嗜睡、乏力等乏力等乏力等乏力等. . . . 临床常见失眠形式临床常见失眠形式失眠失眠定义定义: :失眠通常指患者对睡眠时间和失眠通常指患者对睡

4、眠时间和/ /或质量不或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。满足并影响白天社会功能的一种主观体验。失眠的定义失眠的定义失眠的分类失眠的分类根据病程分为：根据病程分为：急性失眠急性失眠：病程小于：病程小于4 4周；周；亚急性失眠亚急性失眠：病程大于：病程大于4 4周周, ,小于小于6 6个月；个月；慢性失眠慢性失眠：病程大于病程大于6 6个月个月。*中华神经科杂志。2006，39（2）：141-Company LogoCompany Logo中国：中国：53%53%失眠患者症状持续时间失眠患者症状持续时间11年年基于有失眠问题的人群基于有失眠问题的人群 上海上海: 300 : 300 北

5、京北京: : 300 300 广州广州:300:300- - 南京南京: 200 : 200 天津天津: 200 : 200 杭杭州州: 200: 200总计总计: 1500 : 1500 天津天津南京南京杭州杭州北京北京上海上海广州广州 总计总计大部分患者失眠持续一年以上大部分患者失眠持续一年以上 (53%) (53%) 20062006年中国年中国6 6城市普通人群睡眠问题调查。城市普通人群睡眠问题调查。TNSTNS（中国）调研公司。（中国）调研公司。20062006年年1 1月。月。5%5%4%4%1%1%2%2%3%3%5%5%7%7%8%8%5%5%7%7%36%36%32%32%4

6、0%40%43%43%33%33%31%31%36%36%9%9%7%7%6%6%7%7%6%6%8%8%7%7%24%24%31%31%32%32%28%28%29%29%32%32%29%29%10%10%11%11%4%4%6%6%11%11%13%13%9%9%10%10%6%6%8%8%6%6%12%12%8%8%8%8%5%5%3%3%10%10%6%6%0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%少于一周少于一周数周但少于一月数周但少于一月一月以上一月以上 , ,少于一年少于一年一年一年2-52-5年年5-105-10 年年超过超过1010年年失眠的构

7、成失眠的构成Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989(Sept);262(11):1479-1484原发性失眠原发性失眠15%15%精神疾病精神疾病50%50%其它躯体疾病其它躯体疾病, , 药物等药物等25%25%其它睡眠相关疾病其它睡眠相关疾病10%10%以心境障碍为主，常由抑郁、以心境障碍为主，常由抑郁、焦虑、兴奋的情绪引起焦虑、兴奋的情绪引起常见失眠的原因常见失眠的原因Physiological causes Physiological causes 生理

8、性原因生理性原因Physical causes Physical causes 躯体性原因躯体性原因Psychological causes Psychological causes 心理性原因心理性原因Pharmacological causes Pharmacological causes 药物性原因药物性原因 Psychiatric causes Psychiatric causes 精神性原因精神性原因适应性睡眠障碍适应性睡眠障碍 ( (急性失眠急性失眠) )心理生理性失眠心理生理性失眠睡眠阶段错觉性失眠睡眠阶段错觉性失眠 ( (睡眠状态感知不良睡眠状态感知不良) )特发性失眠特发性失

9、眠 精神障碍所致失眠精神障碍所致失眠睡眠卫生不良睡眠卫生不良睡眠障碍中失眠国际分类睡眠障碍中失眠国际分类(ICSD2-2005)(ICSD2-2005)青少年行为性失眠：青少年行为性失眠： 强制入睡性睡眠障碍强制入睡性睡眠障碍 入睡相关性障碍入睡相关性障碍 混合型混合型 待分类型待分类型内科疾病所致失眠内科疾病所致失眠药物或物质滥用所致失眠药物或物质滥用所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠非物质滥用或确定的躯体疾病所致失眠 ( (非器非器质性失眠质性失眠) )生理性失眠生理性失眠, , 待分类型待分类型 睡眠障碍中失眠国际分类睡眠障碍中失眠国际分类 (ICSD2-2005)(ICSD2-

10、2005)失眠的病史采集特点失眠的病史采集特点 尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中尽管与其他疾病条件一样，失眠的病史采集应该集中在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的在特征性症状、病程、恶化与改善的因素及对之前治疗的反应。然而，失眠的病史采集有其不同之处：反应。然而，失眠的病史采集有其不同之处： 1 1、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此、失眠病史采集须包括睡眠期与觉醒期。包括患者此期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。期间的认知、行为表现及与睡眠期相关的环境因素。 2 2、须了解患者每天的睡眠时间的规律性或变异性、须了解患者每天的睡眠时间的规律性或变

11、异性 3 3、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合征、睡眠呼吸、应该对特定的睡眠障碍如不宁腿综合征、睡眠呼吸障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊障碍、睡眠行为异常等疾病的症状进行问诊失眠的病史采集特点失眠的病史采集特点4 4、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作、检查患者的日间活动情况，特别是活动习惯、工作与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜与日间活动的规律及这些功能的受限，以及日间嗜睡与打盹睡与打盹5 5、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助、对患者的同床者进行会晤可能会很有帮助6 6、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同、全面的躯体与精神疾病的病史采集对失眠的评估同样

12、非常重要样非常重要7 7、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药、最后，全面了解药物及物质使用情况（包括处方药与非处方药）是很有必要的。与非处方药）是很有必要的。 一般情况一般情况临床症状；临床症状；睡眠习惯（患者本人及配偶）；睡眠习惯（患者本人及配偶）；体格检查及实验室辅助检查。体格检查及实验室辅助检查。专项睡眠情况专项睡眠情况睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表（VASVAS）等；）等；睡眠多导仪；睡眠多导仪；多次睡眠潜伏试验（多次睡眠潜伏试验（MSLTMSLT）；）；体动记录仪（体动记录仪（ActigraphActigraph）；）；催眠药物使用情况；

13、催眠药物使用情况；其他。其他。慢性（失眠）的诊断程序慢性（失眠）的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是生活习惯：生活习惯：如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有如上床、入睡、夜间觉醒、早上觉醒及起床的时间；有无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。无午睡、有无摄取咖啡因、烟草、酒精等。环境原因性失眠环境原因性失眠环境因素：环境因素：噪音、环境温度、光等。噪音、环境温度、光等。失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引

14、起的睡眠障碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠躯体疾病：躯体疾病： 甲亢、哮喘、甲亢、哮喘、COPDCOPD、高血压、糖尿病、慢性疼、高血压、糖尿病、慢性疼痛等躯体疾病痛等躯体疾病躯体原因性失眠躯体原因性失眠失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引起的睡眠障碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍药物引起的睡眠障碍是是药物性失眠药物性失眠药物相关性失眠筛查药物相关性失眠筛查 抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药抗胆碱能药 抗抑郁药抗抑郁药抗抑

15、郁药抗抑郁药 抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药抗肿瘤药 支气管扩张药支气管扩张药支气管扩张药支气管扩张药 CNSCNSCNSCNS兴奋药兴奋药兴奋药兴奋药处方药处方药处方药处方药1,2 1,2 1,2 1,2 : : : : 药物和精神活性物质的不恰当使用药物和精神活性物质的不恰当使用药物和精神活性物质的不恰当使用药物和精神活性物质的不恰当使用1-3 1-3 1-3 1-3 : : : : uu酒酒酒酒uu咖啡因咖啡因咖啡因咖啡因uu尼古丁尼古丁尼古丁尼古丁uu平时营养药物平时营养药物平时营养药物平时营养药物uu皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇uu减充

16、血药减充血药减充血药减充血药uu利尿药利尿药利尿药利尿药uu组织胺组织胺组织胺组织胺2 2 2 22 2 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药1.1.Ashton H. Ashton H. SleepSleep. 1994;175-211. 1994;175-211. .2.2.Becker PM,Becker PM, et al. et al. Postgrad Med. 1993;93:66-85. Postgrad Med. 1993;93:66-85.3.3.Brunton SA. Brunton SA. Family Practice RecertificationFamily

17、Practice Recertification. 1992;14:149-168. 1992;14:149-168.失眠的诊断程序失眠的诊断程序失眠的分类失眠的分类生活习惯和睡眠环境的问题生活习惯和睡眠环境的问题环境原因性失眠环境原因性失眠是是否否身体疾患引起的睡眠障碍身体疾患引起的睡眠障碍是是躯体原因性失眠躯体原因性失眠否否药物引起的睡眠障碍药物引起的睡眠障碍是是药物性失眠药物性失眠否否频繁的中间觉醒或过度频繁的中间觉醒或过度睡眠中的窒息感睡眠中的窒息感 呼吸停呼吸停止、打断、强烈的鼾声止、打断、强烈的鼾声是是睡眠呼吸暂停综睡眠呼吸暂停综 合征合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停

18、综合症睡眠期间发作性呼吸停止睡眠期间发作性呼吸停止. .主要症状主要症状: : 打鼾打鼾, , 喘息性窒息和睡眠期间呼喘息性窒息和睡眠期间呼吸暂停吸暂停. .发生率中年男性为发生率中年男性为 4% 4%，中年女性，中年女性 2% 2%. .与高血压、肥胖、心血管疾病相关；与高血压、肥胖、心血管疾病相关；诊断诊断: : 主要根据多导睡眠仪主要根据多导睡眠仪. . 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停/ /低通气指数低通气指数 5/ 5/hr.hr.20032003年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大学年获美国睡眠医学会奖学金在宾夕法尼亚大学睡眠中心与睡眠中心与Alan PackAlan Pack出诊出诊失

19、眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征 不宁腿综合症临床诊断标准不宁腿综合症临床诊断标准 有想运动四肢的欲望, 经常有感觉异常或感觉迟钝, 表现不一, 有汗毛竖起或刺痛等运动性不宁症状在运动时减轻或短暂消失, 静止时加重症状在晚上或夜间加重睡眠检查系统有夜间睡觉时四肢阵发性运动表现不宁腿综合症不宁腿综合症不宁腿综合症或夜间睡觉时四肢阵发性运动通常有以下一个或几个症状表现: 腿部不愉快的身体感觉 失眠,通常在入睡时或睡眠中 白天常常昏昏欲睡或睡眠后不能恢复精力。 患者的配偶或与患者睡一床的人常注意到睡眠不安宁或夜

20、间身体运动不宁腿综合症不宁腿综合症主要表现：不愉快的身体感觉, 这种难以描述的感觉是引起肢体想移动的原因。患者往往有身体感觉, 如感到刺痛, 身体瘙痒以及全身性不舒服感觉, 有时患者自己不认为自己有身体不安宁状态情况发生, 大部分患者都会否认有疼痛感,即使是非常不愉快。如果让患者不移动腿, 患者会感到难以忍受。不愉快的身体感觉主要发生在身体下半部, 具体部位在每个患者又有不同。多数患者的感觉是在腓肠( 俗称小腿肚) 和大腿, 部位可以在前面也可以在后面, 通常为双側, 偶而一侧比另一侧症状更重。手臂, 身体躯干或全身也会出现, 但非常少见。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡

21、困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征否否入睡困难伴中途觉醒，睡入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加自觉睡眠中体动增加是是周期性肢体运周期性肢体运动障碍动障碍周期性肢体运动障碍诊断标准周期性肢体运动障碍诊断标准至少包括以下第至少包括以下第1 1、2 2项项主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可意识不到症状，而由他人注主诉失眠和白天过度睡意。患者本人可意识不到症状，而由他人注意到肢体运动意到肢体运动出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇出现反复发作、高度刻板的肢体肌肉运动，下肢运动的特性是大拇指外展，

22、小腿、膝、髋关节部分性屈曲指外展，小腿、膝、髋关节部分性屈曲多导睡眠图监测有以下表现：多导睡眠图监测有以下表现： 1）反复出现肌肉收缩（持续0.5到5秒），中间间隔为20至40秒（标准不一）2）与运动相关的唤醒或觉醒临床症状不能由躯体或精神疾病解释临床症状不能由躯体或精神疾病解释可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合征。可同时存在其他类型的睡眠障碍，如阻塞性呼吸暂停综合征。不宁腿与周期性肢体运动障碍的区别不宁腿与周期性肢体运动障碍的区别与联系与联系两者都为中老年人发病居多两者都为中老年人发病居多不宁腿综合征常有腿部不适感，致使难不宁腿综合征常有腿部不适感，致使难以入睡，活动下肢可缓

23、解；周期性肢体以入睡，活动下肢可缓解；周期性肢体运动障碍的患者本人可意识不到夜间肢运动障碍的患者本人可意识不到夜间肢体周期运动。体周期运动。不宁腿综合征常有周期性肢体运动障碍不宁腿综合征常有周期性肢体运动障碍的症状的症状两者的治疗方法相同两者的治疗方法相同失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否入睡困难、上床时下入睡困难、上床时下肢出现异常感觉肢出现异常感觉是是不宁腿综合征不宁腿综合征否否入睡困难伴中途觉醒，睡入睡困难伴中途觉醒，睡眠时下肢的不随意运动，眠时下肢的不随意运动，自觉睡眠中体动增加自觉睡眠中体动增加是是周期性四肢运周期性四肢运动障碍动障碍否否显著的入睡困难及显著的入睡困难及起床困难起床困难

24、是是睡眠时相延迟综合征睡眠时相延迟综合征睡眠时相推迟综合症睡眠时相推迟综合症 本综合症是以入睡时间和睡眠醒来时间比一般的睡眠醒觉时间推迟3-6小时为特征。 典型的患者发现自己在没有社会和家庭活动的情况下,希望在晚上10时至第二天早上1时前入睡,但自己却只能在早上2-6点钟之后入睡。 患者如果入睡,其睡眠周期和睡眠本身是正常的。这些症状要持续6个月, 一般地说来讲都是持续几年以上。 患者通常是以失眠来医院看病, 表现为虽然几经努力,但还是不能将睡眠提向前,甚至服用各种镇静安眠药物也无作用。患者会在深夜或凌晨感到清醒或思维活跃。睡眠时相推迟综合症睡眠时相推迟综合症 如果患者自己强行在一般人睡觉时间

25、入睡的话如果患者自己强行在一般人睡觉时间入睡的话, , 会引起会引起慢性睡眠不足和或白天睡眠过多。慢性睡眠不足和或白天睡眠过多。 白天磕睡在早上最明显白天磕睡在早上最明显, , 在下午逐渐减轻。在下午逐渐减轻。 患者可能白天有激惹患者可能白天有激惹, ,学生在学校的表现较差。在成人学生在学校的表现较差。在成人, ,患患者的工作能力可能会有损害和经济困难者的工作能力可能会有损害和经济困难, , 如果时间一长如果时间一长, ,可能可能会出现婚姻问题。会出现婚姻问题。 本综合症由于睡眠本综合症由于睡眠- -醒觉周期的生物节律问题醒觉周期的生物节律问题, ,可能被误认可能被误认为是抑郁症或其它精神疾病

26、为是抑郁症或其它精神疾病, ,严重病例被误诊当作抑郁症长期严重病例被误诊当作抑郁症长期治疗。治疗。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症以早醒为主要症状的失眠以早醒为主要症状的失眠 早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老早醒是抑郁症特征性的症状，但也可出现于老年人。主要有两种情况：年人。主要有两种情况： 1 1、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感、抑郁症：抑郁症状、早醒、缺乏熟睡感 2 2、睡眠时相提前综合征：傍晚入睡，早上过、睡眠时相提前综合征：傍晚入睡，早上过 早醒来早醒来 抑郁症的诊断抑郁症的诊断如如如如 何何何何 诊诊诊诊 断

27、断断断 抑抑抑抑 郁郁郁郁 症症症症? ? ? ? 以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征以情绪低落为主要特征, , , , 表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝表现闷闷不乐或悲痛欲绝, , , , 且持续至少且持续至少且持续至少且持续至少 2 2 2 2 周周周周, , , , 另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的另外还伴有下列症状中的4 4 4 4项。项。项。项。uu 对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣对日常生活丧失兴趣, , , ,无愉快感无愉快感无愉快感无愉快感uu 精力明显减退精力明

28、显减退精力明显减退精力明显减退, , , , 无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感无原因的持续疲乏感uu 精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越uu 自我评价过低自我评价过低自我评价过低自我评价过低 , , , , 或自责或自责或自责或自责 , , , , 或有内疚感或有内疚感或有内疚感或有内疚感 uu 联想困难联想困难联想困难联想困难, , , , 自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降自觉思考能力显著下降uu失眠、早醒失眠、早醒失眠、早醒失眠、早醒, , , , 或睡眠过多或睡眠过多或睡眠过多或睡眠过多uu

29、食欲不振食欲不振食欲不振食欲不振, , , , 体重明显减轻体重明显减轻体重明显减轻体重明显减轻uu 性欲明显减退性欲明显减退性欲明显减退性欲明显减退uu 反复出现想死念头反复出现想死念头反复出现想死念头反复出现想死念头, , , , 自杀自杀自杀自杀( DSM IV, 1994)( DSM IV, 1994)( DSM IV, 1994)( DSM IV, 1994)美国博士后研究导师美国博士后研究导师; ;DSM-IVDSM-IV心境（抑郁）障碍小组主席心境（抑郁）障碍小组主席A John RushA John Rush教授教授重性抑郁患者睡眠障碍特征重性抑郁患者睡眠障碍特征睡眠持续障碍：

30、睡眠持续障碍： 睡眠潜伏期延长睡眠潜伏期延长 睡眠中觉醒增加睡眠中觉醒增加 早醒早醒上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降上述症状导致睡眠中断和睡眠质量下降失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合症睡眠时相提前综合症 本综合症是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的本综合症是以习惯性和不自觉睡眠醒觉周期比社会平均的睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。睡眠醒觉周期提前几个小时为特征。睡眠本身是正常。患有本综合症的人常抱怨在下午或傍晚睡眠本身是正常。患有本综

31、合症的人常抱怨在下午或傍晚出现持续和不可抑制的磕睡出现持续和不可抑制的磕睡, , 从而影响参与下午的活动。从而影响参与下午的活动。 患本综合症的人生物节律钟提前患本综合症的人生物节律钟提前, , 即使入睡自动延迟了即使入睡自动延迟了, ,常常会抱怨早上会提前醒来常常会抱怨早上会提前醒来, , 例如在早上例如在早上2-52-5点钟。点钟。 患者患者容易被错误的诊断为抑郁症。容易被错误的诊断为抑郁症。 由于职业和社会方面的工作由于职业和社会方面的工作而引起的慢性入睡推迟而引起的慢性入睡推迟, ,可以导致睡眠不足和白天过多睡眠可以导致睡眠不足和白天过多睡眠, , 尽管发生率比睡眠时相推迟综合症要低尽

32、管发生率比睡眠时相推迟综合症要低。失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征否否中间觉醒中间觉醒是是中间觉醒型睡眠中间觉醒型睡眠以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍以中途觉醒为主要症状的睡眠障碍 中途频繁觉醒导致深睡眠时间的减少，从而中途频繁觉醒导致深睡眠时间的减少，从而导致次日日间功能的受损。影响因素有：导致次日日间功能的受损。影响因素有： 酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合酒精的摄入、夜间尿频、睡眠呼吸暂停综合征、周期性腿动、不宁腿综合征、躯体疾病、慢征、周期性腿

33、动、不宁腿综合征、躯体疾病、慢性疼痛、性疼痛、REMREM睡眠行为障碍等睡眠行为障碍等失眠的诊断程序失眠的诊断程序否否中间觉醒、早醒、心情中间觉醒、早醒、心情抑郁抑郁是是抑郁症抑郁症否否早醒，傍晚就想睡早醒，傍晚就想睡是是睡眠时相提前综合征睡眠时相提前综合征否否中间觉醒中间觉醒是是中间觉醒型睡眠中间觉醒型睡眠否否仅入睡困难仅入睡困难是是精神生理的失眠精神生理的失眠以入睡困难为主要表现的睡眠障碍以入睡困难为主要表现的睡眠障碍导致入睡困难的原因有许多：导致入睡困难的原因有许多：1 1、环境因素：噪音、环境温度、光等、环境因素：噪音、环境温度、光等2 2、躯体疾病：哮喘、躯体疾病：哮喘、COPDCO

34、PD、慢性充血性心功能、慢性充血性心功能不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的不全、慢性疼痛等躯体情况及治疗躯体疾病的相关药物相关药物3 3、精神心理因素：担心、不安及情绪的变化等、精神心理因素：担心、不安及情绪的变化等由不安引起的入睡困难发展模式由不安引起的入睡困难发展模式 精神上躯体精神上躯体上的意外刺激上的意外刺激暂时失眠暂时失眠入睡困难入睡困难中途觉醒中途觉醒正常反应正常反应对刺激的处理，生活习惯的改善，对睡眠障碍的理解恰当的睡眠、恰当的睡眠、服药指导服药指导拘泥于对失眠的恐惧拘泥于对失眠的恐惧神经症的反应神经症的反应对失眠的不安对失眠的不安与紧张感与紧张感慢性失眠症慢性失眠症失眠恐

35、怖症失眠恐怖症失眠解除失眠解除失眠解除失眠解除习惯性应付习惯性应付恐惧恐惧医生的说明医生的说明不充分不充分对催眠药物的不对催眠药物的不安与紧张感安与紧张感慢性失眠症慢性失眠症精神疾病相关性睡眠障碍筛查精神疾病相关性睡眠障碍筛查躁狂发作躁狂发作惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍躁狂发作的识别躁狂发作的识别(1)(1)应仔细追问有无躁狂发应仔细追问有无躁狂发作史，注意勿遗漏轻躁作史，注意勿遗漏轻躁狂史：狂史： 病史常不完整病史常不完整 患者常缺乏自知力患者常缺乏自知力感觉兴高采烈感觉兴高采烈精力充沛精力充沛睡眠需求减少睡眠需求减少思维很快思维很快有很多想法有很多想法工作能力提高工作能力提

36、高创造力提高创造力提高主动性增强主动性增强冲动行为冲动行为容易激惹或发脾容易激惹或发脾气气 轻躁狂表现轻躁狂表现躁狂发作的识别躁狂发作的识别(2)(2)一些诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作病史一些诊断问卷有助于对躁狂或轻躁狂发作病史的收集，可有效提高双相抑郁障碍诊断的敏感的收集，可有效提高双相抑郁障碍诊断的敏感性：性： 心境障碍问卷心境障碍问卷(MDQ)(MDQ) 轻躁狂症状自评量表轻躁狂症状自评量表(HCL-32)(HCL-32) 轻躁狂会谈指导（轻躁狂会谈指导（HIGHIG） 结构化临床会晤（结构化临床会晤（SCID-CVSCID-CV）惊恐障碍患者睡眠特征惊恐障碍患者睡眠特征惊恐障碍患者

37、主诉失眠常见惊恐障碍患者主诉失眠常见PSGPSG研究发现多数患者睡眠效率降低，睡眠时研究发现多数患者睡眠效率降低，睡眠时间减少，也有些研究发现无明显睡眠变化间减少，也有些研究发现无明显睡眠变化睡眠惊恐发作多发生在睡眠惊恐发作多发生在NREM2NREM2及及NREM3NREM3之前之前 哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心哈佛医学院麻省总医院精神科焦虑疾病中心 Michael Jenike Michael Jenike 教授教授 ( 1996( 1996年年 ) )广泛性焦虑障碍患者睡眠特征广泛性焦虑障碍患者睡眠特征睡眠紊乱：难以入睡或易醒，或不能得到安慰睡眠紊乱：难以入睡或易醒，或不能得到安

38、慰而满意的睡眠。而满意的睡眠。GADGAD患者睡眠潜伏期延长，入睡觉醒时间增加，患者睡眠潜伏期延长，入睡觉醒时间增加，总睡眠时间减少，睡眠效率降低。总睡眠时间减少，睡眠效率降低。GADGAD睡眠结构改变不明显，主要表现为非特异睡眠结构改变不明显，主要表现为非特异性睡眠启动及维持困难。性睡眠启动及维持困难。哪些睡眠紊乱症状应该作夜间睡眠监测？哪些睡眠紊乱症状应该作夜间睡眠监测？慢性失眠或难治性失眠慢性失眠或难治性失眠昼夜睡眠节律睡眠障碍昼夜睡眠节律睡眠障碍几种导致白天思（瞌）睡的疾病几种导致白天思（瞌）睡的疾病（白天难以抗拒或过多的思（瞌）睡白天难以抗拒或过多的思（瞌）睡，夜夜间入睡前或睡着后踢

39、腿或腿部抽动间入睡前或睡着后踢腿或腿部抽动；夜夜间打鼾间打鼾）夜间行为异常疾病夜间行为异常疾病睡眠多导仪（睡眠多导仪（PSGPSG）与睡眠有关的呼吸系统疾病；与睡眠有关的呼吸系统疾病；神经肌肉疾病；神经肌肉疾病；猝倒症；猝倒症；睡眠倒错；睡眠倒错；与睡眠有关的癫痫发作或出现暴力或者伤害行为；与睡眠有关的癫痫发作或出现暴力或者伤害行为；考虑不安考虑不安/ /宁腿综合症（宁腿综合症（restless leg syndromerestless leg syndrome）或）或其他疾病导致的周期性肢体运动；其他疾病导致的周期性肢体运动；治疗失败治疗失败进一步计算机微结构分析技术研究失眠临床诊断（如进一

40、步计算机微结构分析技术研究失眠临床诊断（如CAPCAP）。）。通过通过PSGPSG诊断的其他疾病。诊断的其他疾病。 失眠的药物治疗策略失眠的药物治疗策略Company LogoCompany Logo病因治疗病因治疗 睡眠卫生指导和认知睡眠卫生指导和认知睡眠卫生指导和认知睡眠卫生指导和认知- - - -行为治疗等行为治疗等行为治疗等行为治疗等药物治疗药物治疗综合治疗综合治疗失眠的综合治疗应包括失眠的综合治疗应包括失眠的综合治疗应包括失眠的综合治疗应包括3 3 3 3方面方面方面方面Company LogoCompany Logo催眠药物治疗的指征催眠药物治疗的指征催眠药物治疗的指征催眠药物治疗

41、的指征 失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时失眠继发于或伴发于其它疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病治疗原发或伴发疾病 一般原则是：不论是否进行药物治疗，首一般原则是：不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯先帮助患者建立健康的睡眠习惯 Company LogoCompany Logo不同类型失眠治疗原则不同类型失眠治疗原则急性失眠：急性失眠： 早期药物治疗早期药物治疗 亚急性失眠：亚急性失眠： 早期药物治疗联合认知早期药物治疗联合认知- -行为治疗行为治疗 慢性失眠：建议咨询相关专家。慢性失眠：建议咨询相关专家。如药物治疗以迅速缓解症状为目的，则如药物治疗以迅速缓解症状为目的，则只

42、需临时或间断用药。服药只需临时或间断用药。服药8 8周后应再次周后应再次评估患者状况。评估患者状况。美国治疗失眠的药物美国治疗失眠的药物Ruth.BencaRuth.Benca教授认为：教授认为：苯二氮卓类受体激动剂催眠药物苯二氮卓类受体激动剂催眠药物苯二氮卓类受体激动剂催眠药物苯二氮卓类受体激动剂催眠药物1 1非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物非苯二氮卓类受体激动剂催眠药物2 2褪黑色素受体激动剂催眠药物褪黑色素受体激动剂催眠药物褪黑色素受体激动剂催眠药物褪黑色素受体激动剂催眠药物3 3具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗具有镇静作用的抗

43、抑郁药物、非典型抗具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗具有镇静作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物、抗抽搐药物等精神病药物、抗抽搐药物等精神病药物、抗抽搐药物等精神病药物、抗抽搐药物等(FDA(FDA(FDA(FDA未批准未批准未批准未批准) ) ) )4 4理想的催眠（安眠）药理想的催眠（安眠）药迅速入睡迅速入睡保持正常睡眠结构保持正常睡眠结构无残余效应无残余效应不影响记忆功能不影响记忆功能无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用不与酒精或其它药物相互起作用不与酒精或其它药物相互起作用无依赖现象无依赖现象无戒断效应无戒断效应( (反跳、戒断综合症反跳、戒断综合症) )苯二氮卓类镇静药物苯二氮卓类镇静药物主

44、要特征有：主要特征有：非非选选择择性性拮拮抗抗GABA-AGABA-A复复合合受受体体，故故同同时时具具有有镇静、肌松和抗痉挛作用；镇静、肌松和抗痉挛作用；延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，延长总体睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，但改但改变睡眠结构；变睡眠结构；不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和不良反应及并发症包括：日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征；长期大量使用产生耐受性和依赖性。长期大量使用产生耐受性和依赖性。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用1 1、残留效应、残留效应2 2、遗忘效应、遗忘效应3 3、

45、停药效应、停药效应4 4、依赖成瘾、依赖成瘾 苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 1 1、残留效应、残留效应 大多数苯二氮卓类安眠药物的副作用是与大多数苯二氮卓类安眠药物的副作用是与这些药物镇静药理作用有关系。这些药物镇静药理作用有关系。 白天的残留效应是药物夜间的催眠效应白天的残留效应是药物夜间的催眠效应延长到第二天白天时间里，产生了不良反应，延长到第二天白天时间里，产生了不良反应，如如宿醉效应宿醉效应头晕头晕嗜睡嗜睡精神运动活动损害。精神运动活动损害。1 1、残留效应、残留效应残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量残留镇静效应是由药物的半衰期和剂量决定。许

46、多研究显示在短效和长效药物决定。许多研究显示在短效和长效药物之间以及同一类药物不同剂量之间的残之间以及同一类药物不同剂量之间的残留期存在差异，半衰期长的药物容易出留期存在差异，半衰期长的药物容易出现残留效应，尤其是半衰期超过现残留效应，尤其是半衰期超过1212小时小时的药物的药物。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 2 2、遗忘效应、遗忘效应 逆行性遗忘逆行性遗忘是另外一个与药物催眠作用是另外一个与药物催眠作用相关的副作用。相关的副作用。 逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。逆行性遗忘是在服药后不能记忆信息。 所有的镇静催眠药物都有逆行性遗忘的所有的镇静催眠

47、药物都有逆行性遗忘的副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，副作用，其遗忘程度与药物的血浆浓度有关，即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越即药物剂量越高，血中浓度也越高，遗忘也越严重。严重。苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 3 3、停药效应、停药效应 最常见的停药反应是反跳性失眠。最常见的停药反应是反跳性失眠。 反跳性失眠反跳性失眠是一种睡眼紊乱，指在停止是一种睡眼紊乱，指在停止服用药物后，失眠症状在开始停药后服用药物后，失眠症状在开始停药后1-21-2个晚个晚上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药上内比没有治疗前还要严重，常见于服用药物作用比较短效的

48、患者停药后。物作用比较短效的患者停药后。 反跳性失眼无论是失眼患者或正常人都反跳性失眼无论是失眼患者或正常人都有报道发生，其特征是醒觉时间延长，超过有报道发生，其特征是醒觉时间延长，超过基础线基础线。 苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 反跳性失眠发生在使用所有短效和中效反跳性失眠发生在使用所有短效和中效的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在的苯二氮卓类安眠药物高剂量，尤其发生在高剂量用药的情况下。高剂量用药的情况下。 临床上可以通过缓慢降低服用短效和中临床上可以通过缓慢降低服用短效和中效的苯二氮卓类安眠药物患者血中浓度来避效的苯二氮卓类安眠药物患者血中浓

49、度来避免出现反跳性失眠。免出现反跳性失眠。 反跳性失眼的发生和严重性有明显的个反跳性失眼的发生和严重性有明显的个体差异为了避免反跳性失眼的发生，建议体差异为了避免反跳性失眼的发生，建议在用药时从产生疗效的最小剂量开始，并且在用药时从产生疗效的最小剂量开始，并且在停药时逐渐减量。在停药时逐渐减量。 苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用苯二氮卓类药物在治疗失眠过程中副作用 4 4、依赖成瘾、依赖成瘾 药物依赖主要有两方面：药物依赖主要有两方面：心理依赖和躯心理依赖和躯体依赖体依赖。 国外流行病学调查发现，大多数患者服国外流行病学调查发现，大多数患者服用苯二氮卓类安眠药物作为催眠药物用苯二氮卓类安眠

50、药物作为催眠药物2 2周或周或2 2周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大周以内，有不少患者长时间慢性每晚使用大致相同剂量的镇静催眠药物。致相同剂量的镇静催眠药物。 目前还不清楚这种患者慢性使用药物而目前还不清楚这种患者慢性使用药物而不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为不增加药物剂量的行为模式是否可以称之为药物成瘾或依赖。但服药时间超过药物成瘾或依赖。但服药时间超过4 4周则易产周则易产生药物依赖。生药物依赖。苯二氮卓类药物成瘾的相关因素苯二氮卓类药物成瘾的相关因素大量长期使用（大量长期使用（6 6个月）；个月）；药物滥用；药物滥用；老年患者；老年患者；伴有精神疾病；伴有精神疾病；高危人群（

51、有成瘾史的患者）；高危人群（有成瘾史的患者）；耐受性。耐受性。非苯二氮卓类催眠药物非苯二氮卓类催眠药物 其主要特征为：其主要特征为：选选择择性性拮拮抗抗GABA-AGABA-A复复合合受受体体，故故仅仅有有催催眠眠而而无无镇静、肌松和抗痉挛作用；镇静、肌松和抗痉挛作用；不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠不影响健康者的睡眠结构，可改善患者的睡眠结构结构；治疗剂量内唑吡坦、治疗剂量内唑吡坦、佐匹克隆佐匹克隆佐匹克隆佐匹克隆 、RamelteonRamelteonRamelteonRamelteon等等等等很少会产生失眠反弹和戒断综合症很少会产生失眠反弹和戒断综合症。慢性失眠患者长期服用问题慢

52、性失眠患者长期服用问题- - 按需服用按需服用慢性失眠：长期药物治疗慢性失眠：长期药物治疗结合行为治疗和药物治疗。结合行为治疗和药物治疗。各苯二氮卓类激动剂药物间的区别主要是药代各苯二氮卓类激动剂药物间的区别主要是药代动力学功能不同。动力学功能不同。所有苯二氮卓类药物都有相似的生理效应，包所有苯二氮卓类药物都有相似的生理效应，包括催眠效应。括催眠效应。某些慢性失眠患者可能需长期药物治疗。某些慢性失眠患者可能需长期药物治疗。慢性失眠：长期药物治疗慢性失眠：长期药物治疗失眠的病程常是慢性的。失眠的病程常是慢性的。长期药物治疗要求经常评估疗效和副作用。长期药物治疗要求经常评估疗效和副作用。慢性失眠的

53、治疗目标不仅包括睡眠数量，也包括睡慢性失眠的治疗目标不仅包括睡眠数量，也包括睡眠质量有满足感和日间功能无损害。眠质量有满足感和日间功能无损害。慢性失眠的药物治疗步骤慢性失眠的药物治疗步骤Daniel J.BuysseDaniel J.Buysse教授建议：教授建议：当失眠症状导致明显的苦恼，或功能受损时应当失眠症状导致明显的苦恼，或功能受损时应尽早使用药物治疗。尽早使用药物治疗。初始治疗应用短效初始治疗应用短效( (半衰期短半衰期短) )催眠药，第二步催眠药，第二步用短效或长效药取决于初始治疗效果。用短效或长效药取决于初始治疗效果。若无效或患者有药物滥用史，可试用低剂量镇若无效或患者有药物滥用

54、史，可试用低剂量镇静抗抑郁药。静抗抑郁药。为什么慢性失眠患者应该开始使用催眠药为什么慢性失眠患者应该开始使用催眠药Andrew D. KrystalAndrew D. Krystal教授认为：教授认为：大量证据证实催眠药的有效性和安全性大量证据证实催眠药的有效性和安全性起效快，通常第一晚有效起效快，通常第一晚有效临床使用方便临床使用方便新型催眠药只有少数患者可能有依赖和药物滥用，新型催眠药只有少数患者可能有依赖和药物滥用，最近的研究资料显示：非苯二氮卓类催眠药物的最近的研究资料显示：非苯二氮卓类催眠药物的依赖性和耐受性比较少依赖性和耐受性比较少为什么有些慢性患者可以长期服用药物为什么有些慢性患

55、者可以长期服用药物主要是非苯二氮卓类催眠药物在临床广泛使用主要是非苯二氮卓类催眠药物在临床广泛使用有证据发现，有些失眠不会因为改善伴随情况而有证据发现，有些失眠不会因为改善伴随情况而好转好转没有证据显示：催眠药物随治疗时间延长而依赖没有证据显示：催眠药物随治疗时间延长而依赖危险度增加，同时药物剂量也增加危险度增加，同时药物剂量也增加为什么有些慢性患者可以长期服用药物为什么有些慢性患者可以长期服用药物没有证据显示失眠患者服用催眠药物不是用来治没有证据显示失眠患者服用催眠药物不是用来治疗失眠而是用于娱乐疗失眠而是用于娱乐证据显示如果发生药物依赖主要是某些特殊人群证据显示如果发生药物依赖主要是某些特

56、殊人群（有毒瘾）和使用多种药物（有毒瘾）和使用多种药物美国新墨西哥大学的美国新墨西哥大学的E.H.UhlenhuthE.H.Uhlenhuth教授提出长教授提出长期焦虑慢性失眠患者可能有期焦虑慢性失眠患者可能有“缺失性疾病缺失性疾病”（GBGAGBGA系统异常），必须用替代疗法，长期服系统异常），必须用替代疗法，长期服药。药。失眠问题慢性化失眠问题慢性化2/32/3的的 (53 (53 to 83%)to 83%)失眠为慢性疾病，需要长期治失眠为慢性疾病，需要长期治疗疗 Ganguli et al. 1996; Hohagen et al. 1993; Katz and McHorney 19

57、98 长期每日用催眠药长期每日用催眠药( 4 ( 4 周周) )增加产生药物依赖的增加产生药物依赖的危险危险World Psychiatric Association 1992 72%72%的失眠者有非夜间的睡眠诉说的失眠者有非夜间的睡眠诉说Jooste 20002/32/3的失眠的失眠(49 (49 to 83%)to 83%)患者的诉说多变患者的诉说多变Hohagen et al. 1994 关注每日和长期服用催眠药关注每日和长期服用催眠药对全科医生处持续失眠患者的对全科医生处持续失眠患者的对全科医生处持续失眠患者的对全科医生处持续失眠患者的2 2 2 2年随访年随访年随访年随访多数失眠是

58、慢性疾病多数失眠是慢性疾病0 0 0 020202020404040406060606080808080100100100100% % % % 慢性失眠者慢性失眠者慢性失眠者慢性失眠者轻度失眠轻度失眠轻度失眠轻度失眠严重失眠严重失眠严重失眠严重失眠失眠失眠失眠失眠(DSM-III-R)(DSM-III-R)(DSM-III-R)(DSM-III-R)老年，入睡难老年，入睡难老年，入睡难老年，入睡难老年，维持睡眠难老年，维持睡眠难老年，维持睡眠难老年，维持睡眠难Ganguli et al. 1996; Hohagen et al. 1993; Katz and McHorney 199859%5

59、9%59%59%83%83%83%83%53%53%53%53%75%75%75%75%69%69%69%69%非夜间的睡眠诉说非夜间的睡眠诉说28%28%28%28%72%72%72%72%Adapted from Jooste 2000失眠的发生失眠的发生失眠的发生失眠的发生% % % % 服用服用催眠药催眠药 按照患者的睡眠诉说服用按照患者的睡眠诉说服用 仅在出现症状时仅在出现症状时 每日每日, , 不提倡不提倡 非每日非每日/ /间断间断 / / 停用停用 = = 按需治疗按需治疗失眠治疗的新方法失眠治疗的新方法Hajak 2001Hajak 2001服用服用 催眠药催眠药 感到可能睡不好，上床前感到可能睡不好，上床前1515分钟分钟 上床后上床后3030分钟不能入睡分钟不能入睡 夜间醒后不能再入睡，在预定起床夜间醒后不能再入睡，在预定起床时间前时间前5 5小时小时按需按需用催眠药治疗原则用催眠药治疗原则Hajak 2001Hajak 200102468101-21-23-43-45-65-67-87-8每每2 2周的药片数周的药片数研究周数研究周数 唑比坦按需治疗唑比坦按需治疗安慰剂按需用安慰剂按需用服用药片服用药片Walsh et al., Sleep, 2000患者长期用药量少患者长期用药量少谢谢！谢谢！