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1、 心脏性猝死心脏性猝死 一个一个不容忽视的问题不容忽视的问题 阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心心律失常诊治中心 张张张张澍澍澍澍心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死心脏性猝死: : : : : 突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡突然发生的因心脏原因的死亡ttt 快快快快快快: : : : : : 症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后症状发生后1 11 1 1 1小时内小时内小时内小时内小时内
2、小时内ttt 自然的自然的自然的自然的自然的自然的ttt 出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料出乎意料心脏性猝死心脏性猝死VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查300,000350,000/year300,000350,000/year0.10.2%/year0.10.2%/year?0.0360.128%/year0.0360.128%/yearAnn Intern Med. 1993;119:1187-97.J Am Coll Cardiol. 2006;48:e247-346.Eur Heart J. 2001;22
3、:1374-450. 山西盂县山西盂县北京北京广州广州克拉玛依克拉玛依心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - -国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目监测人群监测人群监测人群监测人群人口数人口数人口数人口数 男男男男 女女女女合计合计合计合计北京北京北京北京103,850 103,850 103,850 103,850 102,196 102,196 102,196 102,196 206,046 206,046 206,046 206,046 广州广州广州广州74,529 74,529 74,529 74,529 74,693 74,693 74,69
4、3 74,693 149,222 149,222 149,222 149,222 山西山西山西山西85,052 85,052 85,052 85,052 77,938 77,938 77,938 77,938 162,990 162,990 162,990 162,990 新疆新疆新疆新疆82,059 82,059 82,059 82,059 78,401 78,401 78,401 78,401 160,460 160,460 160,460 160,460 合计合计合计合计345,490 345,490 345,490 345,490 333,228 333,228 333,228 333
5、,228 678,718 678,718 678,718 678,718 n n监测人群的人口情况监测人群的人口情况监测人群的人口情况监测人群的人口情况 心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - -国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目监测人群监测人群监测人群监测人群全因死亡全因死亡全因死亡全因死亡 男男男男 女女女女合计合计合计合计北京北京北京北京392 392 392 392 377 377 377 377 769 769 769 769 广州广州广州广州429 429 429 429 392 392 392 392 821 821 821 821 山
6、西山西山西山西476 476 476 476 351 351 351 351 827 827 827 827 新疆新疆新疆新疆363 363 363 363 203 203 203 203 566 566 566 566 合计合计合计合计1660 1660 1660 1660 1323 1323 1323 1323 2983 2983 2983 2983 n n监测人群的总死亡情况监测人群的总死亡情况监测人群的总死亡情况监测人群的总死亡情况 心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - -国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目监测人群监测人群监测人群监测人群猝
7、死发生率（猝死发生率（猝死发生率（猝死发生率（1/1000001/1000001/1000001/100000） 猝死人数猝死人数猝死人数猝死人数男男男男女女女女北京北京北京北京52.0 52.0 52.0 52.0 47.9 47.9 47.9 47.9 103103103103广州广州广州广州47.0 47.0 47.0 47.0 46.9 46.9 46.9 46.9 70707070山西山西山西山西42.3 42.3 42.3 42.3 35.9 35.9 35.9 35.9 64646464新疆新疆新疆新疆35.3 35.3 35.3 35.3 23.0 23.0 23.0 23.0
8、 47474747合计合计合计合计 44.6 44.6 44.6 44.6 39.0 39.0 39.0 39.0 284284284284n n监测人群的心脏性猝死发生情况监测人群的心脏性猝死发生情况监测人群的心脏性猝死发生情况监测人群的心脏性猝死发生情况心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查 - -国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目国家十五攻关项目心脏性猝死的流行病学调查心脏性猝死的流行病学调查0.10.2%/year 0.10.2%/year 300,000350,000/year300,000350,000/year0.0360.128%/year0.0360.
9、128%/year0.042%/year0.042%/year544,000/year544,000/year0.5million 1.3 billionSCDSCD发生率发生率发生率发生率41.9/1041.9/10万万万万以以以以1313亿人口推算亿人口推算亿人口推算亿人口推算How to50万万PredictionPrevention正 常 人 群 疾 病 人 群心脏心脏骤停骤停猝死猝死一级预防一级预防二级预防二级预防3030202010105 52 21 10 0(%)(%)发病率发病率发病率发病率 (%/(%/年年年年) )3003002002001001000 0(x 1000)(
10、x 1000)事件总数事件总数事件总数事件总数 (#/(#/年年年年) )心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率成人总发病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者高危冠心病患者冠心病的患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人的心衰病人院外心脏骤停幸存者院外心脏骤停幸存者心梗后康复期伴心梗后康复期伴VT/VF危险因素n n心脏疾病uu心肌缺血、心肌病n n心电不稳定性uu室性心律失常、晚电位、TWAn n心功能下降uuLVEF降低、充血性心衰研究1: 心梗后LVEF 低下患者n n入选uMI4 weeks
11、uLVEF35%n n终点uu全因死亡Risk Stratification in Pts with low LVEF Post MI - Shu ZHANG, ShiMo Dai, et al.n nThe only independent predictor of SCDThe only independent predictor of SCDVentricular tachyarrhythmialHR: 2.275 l95%CI:1.1104.663lP=0.025n n时间时间: : 19992004n452 pts入选, 417 完成随访 n随访: 3224m (171m)结果n55
12、 /417死亡: 52 心脏源性, 37 SCDnNYHA (HR 2.445), VT (HR 6.685), Age70 (HR 2.880), and LVEF20% (HR 2.175) 可预测死亡.nVT是独立预测因素SCD (HR 2.275) 高危患者高危患者(ICD(ICD适应证适应证) ) ICD n=144 No-ICD 919 随访平均10.4 月研究2, 猝死注册研究(31 31 家医院家医院)十五攻关十五攻关57 SCD/880 SCD/3SCD in non-ICD groupSCD病因分折心脏性猝死的干预策略心脏性猝死的干预策略n n社区家庭教育与培训n n全民C
13、PRn n科学研究工作n n抗心律失常药物（抗心律失常药物（AADAAD）n n 埋藏式心律转复除颤器埋藏式心律转复除颤器 （ICDICD）n n 射频消融（射频消融（RFCARFCA）abcdn n美国美国CPR + AED + 911n n中国中国120+CPR+Defibrillation?n n一级预防n n二级预防危险分层危险分层心脏性猝死的干预策略心脏性猝死的干预策略 抗心律失常药物（AADAAD） 埋藏式心律转复除颤器 （ICDICD） 射频消融（RFCARFCA） 联合治疗 防治技术防治技术1 1AADAADAADAADn n7070年代始经验性应用年代始经验性应用AADAAD
14、减少室性早搏减少室性早搏n nCASTCAST、SWORDSWORD试验试验增加死亡率增加死亡率n nIIIIII类类AADAAD对死亡率呈中性影响对死亡率呈中性影响减少室性心动过速室颤发作减少室性心动过速室颤发作预防心脏性猝死预防心脏性猝死(except for BB)毒副作用毒副作用？防治技术防治技术2 2ICDICDICDICDn n预防猝死最有效的治疗方法预防猝死最有效的治疗方法预防猝死最有效的治疗方法预防猝死最有效的治疗方法0.60.8 1.01.2 1.4 MADIT-IAVID1.6 0.4CABG-PatchMADIT-II1996199719972002Aborted car
15、diac arrestN = 196N = 1016N = 900N = 12320.460.621.070.69Hazard ratioICD betterSCD-HeFTN = 167620050.771.8LVEF, other features0.35 or less, NSVT, EP positive0.30 or less, prior MI0.35 or less, LVD due to prior MI and NICM0.35 or less, abnormal SAECG and scheduled for CABGCASH*2000N = 191Aborted card
16、iac arrestDEFINITE2004N = 4580.650.35 or less, NICM and PVCs or NSVTCIDS2000N = 6590.82Aborted cardiac arrest or syncopeDINAMIT2004N = 6741.080.35 or less, MI within 6 to 40 days and impaired cardiac autonomic functionTrial Name, Pub Year0.83Therapies for VAICDs: Results from Primary and Secondary P
17、revention Trialsuu19911991 第一例植入第一例植入第一例植入第一例植入uu19961996 第一例经静脉植入第一例经静脉植入第一例经静脉植入第一例经静脉植入uu20022002 第一例三腔第一例三腔第一例三腔第一例三腔ICDICDICDICDuu1996200119962001 植入总量植入总量植入总量植入总量285 285 285 285 台台台台uu20022005 20022005 植入总量植入总量植入总量植入总量593 593 593 593 台台台台防治技术防治技术2 2ICDICDICDICDn nICDICD在中国的发展历程在中国的发展历程在中国的发展历程
18、在中国的发展历程防治技术防治技术2 2ICDICDICDICDn n存在存在存在存在 很大的问题很大的问题很大的问题很大的问题uu对对对对ICDICDICDICD预防预防预防预防SCDSCDSCDSCD意义的认识不充分意义的认识不充分意义的认识不充分意义的认识不充分uuICDICDICDICD应用严重不足应用严重不足应用严重不足应用严重不足uu植入技术、设备不成熟植入技术、设备不成熟植入技术、设备不成熟植入技术、设备不成熟uu随访和程控流程不规范随访和程控流程不规范随访和程控流程不规范随访和程控流程不规范RFCA RFCA - - 有益的尝试有益的尝试 - - 有效的补充有效的补充 - - 替
19、代替代ICDICD后后AADAAD - - 可靠的治疗可靠的治疗? ?l l 消融致消融致消融致消融致VFVFVFVF的的的的PVCsPVCsPVCsPVCsl l 改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性改良心肌特性l l 消除折返径路消除折返径路消除折返径路消除折返径路l l 去神经去神经去神经去神经防治技术防治技术3 3RFCARFCARFCARFCAn n机理机理机理机理n n适应证适应证适应证适应证l l 特发性特发性特发性特发性VTVTVTVTl l 器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病器质性心脏病VTVT l l ICD ICD ICD ICD术后术后术后术后VTVTl l 不能接受
20、不能接受不能接受不能接受ICDICDICDICD治疗者治疗者治疗者治疗者Catheter Ablationn n32 patients32 patientsn nFollow up 28.6+/-16 monthsFollow up 28.6+/-16 monthsn nSuccess rate 81.3%Success rate 81.3%PACE. 2007; 30:526533“十一五十一五十一五十一五”国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题国家科技支撑计划课题恶性室性心律失常及心脏性猝死恶性室性心律失常及心脏性猝死 综合防治研究综合防治研究 建立注册管理系统建立注
21、册管理系统试点建立猝死高危患者注册管理系统及危险分层和早期预警指标体系试点建立猝死高危患者注册管理系统及危险分层和早期预警指标体系社区心脏性猝死防治研究社区心脏性猝死防治研究试点在社区开展心脏性猝死预防及紧急救治体系的建立试点在社区开展心脏性猝死预防及紧急救治体系的建立探索及规范防治技术探索及规范防治技术以阜外医院牵头，组织多中心协作以阜外医院牵头，组织多中心协作制定防治指南制定防治指南规范治疗技术，制定适合我国国情的优化方案规范治疗技术，制定适合我国国情的优化方案1234321恶性室性心律失常及心脏性猝死综合防治研究恶性室性心律失常及心脏性猝死综合防治研究恶性室性心律失常及心脏性猝死综合防治
22、研究恶性室性心律失常及心脏性猝死综合防治研究心心脏性猝死病例性猝死病例注册登注册登记心心脏性猝死流行病学和性猝死流行病学和猝死猝死预防的循防的循证医学医学数据数据库 21心心脏性猝死高危人群性猝死高危人群注册登注册登记心心脏性猝死防治信息平台性猝死防治信息平台 数数据据库库各各级级预预案案专专家家库库网网站站安置除颤器等安置除颤器等CPR设备设备建立一线防治建立一线防治专业队伍专业队伍CPR社区社区社区医院社区医院各大医院各大医院专科医院科医院四四级防治体系防治体系 研究技术路线图研究技术路线图(I)(I)宣传、教育、培训宣传、教育、培训2研究技术路线图研究技术路线图(II)(II)心心脏性猝
23、死病例性猝死病例注册登注册登记心心脏性猝死流行病学和性猝死流行病学和猝死猝死预防的循防的循证医学医学数据数据库 心心脏性猝死高危人群性猝死高危人群注册登注册登记心心脏性猝死防治信息平台性猝死防治信息平台 数数据据库库各各级级预预案案专专家家库库网网站站随机对照研随机对照研究究SCD高危人群高危人群治疗治疗药物其它3RFCAICD优化方案优化方案ICD治疗组治疗组ICD+RFCA治疗组治疗组植入植入ICD患者患者（n=100）随机对照随机对照临床研究临床研究药物药物治疗组治疗组RFCA治疗组治疗组未未植入植入ICD患者患者（n=100）前瞻性队前瞻性队列研究列研究n=50n=50n=50n=50
24、循证医学循证医学及伦理学及伦理学原则原则符合中符合中国国情国国情ICDICD适应证患者适应证患者（即高危患者）（即高危患者）RFCARFCA有效性、安全性有效性、安全性建立建立以降低死亡率为目的以降低死亡率为目的治疗模式治疗模式建议及呼吁建议及呼吁n n有过一次心脏骤停者有过一次心脏骤停者n n有过一次持续室速有过一次持续室速n n不稳定冠脉病变不稳定冠脉病变n n心梗后有频发室性心律失常者心梗后有频发室性心律失常者n n心肌病进展中尤其合并心衰者心肌病进展中尤其合并心衰者n n左室动能严重受损左室动能严重受损n n心脏失同步患者心脏失同步患者n n离子通道病离子通道病( (BrugadaBr
25、ugada, , LQTsLQTs) )每位医师明确认识：SCD风险n n晕厥晕厥n n心电证据心电证据uu包括电生理包括电生理uuTWATWAn nLVEFLVEFn nICD !ICD !n nAAD ?AAD ?n nRFCA ?RFCA ?建议及呼吁n n有过一次心脏骤停者有过一次心脏骤停者n n有过一次持续室速有过一次持续室速n n不稳定冠脉病变不稳定冠脉病变n n心梗后有频发室性心律失常者心梗后有频发室性心律失常者n n心肌病进展中尤其合并心衰者心肌病进展中尤其合并心衰者n n左室动能严重受损左室动能严重受损n n心脏失同步患者心脏失同步患者n n离子通道病离子通道病( (Brug
26、adaBrugada, , LQTsLQTs) )每位医师明确认识：SCD风险n n只有一次只有一次n n血运重建血运重建n nMI, LVEF30%MI, LVEF30%uu从未有从未有VTVTuuAAD(-)AAD(-)n nICD !ICD !n nAAD ?AAD ?n nRFCA ?RFCA ?心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰AAD联合治疗联合治疗ICD-onlyRFCASCD“防患于未然，众人之所易；待患之既发，圣人之所难。防患于未然，众人之所易；待患之既发，圣人之所难。” 皇帝内经皇帝内经我们做到了多少我们做到了多少?我们放走了多少应该治疗的高危患者我们放走了多少应该治疗的高危患者?SCD 预防预防
