《最新在各种创伤病例中PPT课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新在各种创伤病例中PPT课件（45页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、在各种创伤病例中在各种创伤病例中骨伤学教研室岳阳临床医学院在各种创伤病例中，脊柱伤十分多见。由于引起的后果严重，尤其在伴有脊髓伤时，不仅伤者本人，且对其家庭、单位以至对整个社会都将造成一系列问题。脊柱骨折发生率占全身各部骨折的57%。脊柱骨折脱位在任何椎节均可发生, 但有60%70的病例好发于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更为高发, 约占其中的80；颈46椎节及颈12为次多发区，约占20%25；其余病例散见于其他椎节。骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳临床医学院骨伤学教研室岳阳
2、临床医学院脊髓的生理 脊髓主要包括以下五种功能：感觉的传导运动的传导躯体的营养作用支配内脏活动反射活动脊髓的血供 脊髓的血液循环主要来源于以下血管：髓前动脉脊髓后动脉动脉冠根动脉骨伤学教研室岳阳临床医学院病因和致病因和致伤伤机机转转直接暴力 直接暴力较少见，指暴力直接损害脊柱所致。以交通事故、自然灾害（如地震等）及火器伤为多见。多伴有软组织损伤，并易引起内脏伤，应注意检查。间接暴力 主要因作用于头颈及足、臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压应力的作用而引起骨折或脱位。因暴力的方向不同可以分为以下6种： 屈曲压缩 伸展损伤 垂直压缩 侧屈损伤 屈曲旋转损伤 水平剪切损伤肌肉拉力 肌肉急骤收
3、缩造成的棘突，或横突撕脱性骨折。病理性骨折 临床上较为多见，尤其高龄患者。当脊柱椎体有转移性肿瘤，或骨质疏松症时，对正常人不致引起骨质受损的轻微外力，即可导致椎体压缩性骨折样病变。骨伤学教研室岳阳临床医学院脊柱脊髓脊柱脊髓伤伤的病理的病理解剖特点解剖特点（见见最后）最后）骨伤学教研室岳阳临床医学院分分类类根据脊柱损伤的致伤机理根据损伤部位根据脊柱骨折稳定程度 稳定性骨折 不稳定性骨折根据有无脊髓神经损伤骨伤学教研室岳阳临床医学院临临床表床表现现（一）脊柱脊髓伤的临床特点视脊柱损伤的部位、程度、范围、时间及个体特异性不同，临床症状与体征差别较大。现就其共性症状进行阐述。1、一般特点【外伤史】【疼
4、痛】 具有骨折患者所特有的剧烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，几乎每个病例均出现，尤以在搬动躯干时为甚，常感无法忍受。因此，患者多采取被动体位而不愿做任何活动。在检查与搬动时应设法减轻这一症状。骨伤学教研室岳阳临床医学院【压痛、叩痛及传导痛】骨折局部均有明显的压痛及叩痛(后者一般不做检查，以免增加患者痛苦)，并与骨折的部位相一致。单纯椎体骨折者，压痛较深在，主要通过棘突传导。椎板及棘突骨折的压痛较浅表。除单纯棘突、横突骨折外，一般均有间接叩痛，疼痛部位与损伤部位相一致。【活动受限】无论何型骨折，脊柱均出现明显的活动受限。在检查时，切忌让患者坐起或使身体扭曲，以防使椎管变形而引起或加重脊髓及脊神
5、经根受损；也不应让患者做各个方向的活动(包括主动与被动)，以免加剧骨折移位及引起副损伤，甚至造成截瘫。骨伤学教研室岳阳临床医学院2、神经症状这里的神经症状指脊髓、马尾或神经根受累的症状。【高位颈髓伤】高位颈髓伤指颈椎12或枕颈段骨折脱位所引起的颈髓损伤，如该处的生命中枢直接受到压迫并超过其代偿限度时，患者多立即死亡。所幸该处椎管矢状径较大，仍有一定数量的存活者。但也可引起四肢瘫痪及因并发症而发生意外。骨伤学教研室岳阳临床医学院【下位颈髓伤】下位颈髓伤指颈椎3以下部位的颈髓伤。严重者，不仅四肢瘫痪，且胸部呼吸肌多受累，仅保留腹式呼吸。完全性瘫痪者，损伤平面以下呈痉挛性瘫痪。【胸段或腰段脊髓伤】胸
6、段或腰段脊髓伤以完全性损伤多见，尤其是在胸段。损伤平面以下感觉、运动及膀胱和直肠的功能均出现障碍。骨伤学教研室岳阳临床医学院【马尾伤】视受损的范围不同，马尾伤的症状差异较大，除下肢运动及感觉有程度不同的障碍外，直肠、膀胱功能也可受波及。【根性损害】根性损害多与脊髓症状同时出现，常因神经根受压而引起剧烈疼痛，尤以完全性脊髓伤者多见，且常常成为该类患者要求手术的主要原因之一。骨伤学教研室岳阳临床医学院3、脊髓损伤平面的临床判定脊髓损伤平面一般与骨折平面相一致, 但其顺序数却因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特点而与脊髓损伤平面顺序数不同。脊髓损伤时其椎节平面应该是：颈椎+1，上胸椎+2，下胸椎+
7、3，圆锥位于胸12与腰1之间处。此外, 临床上尚可根据受累肌肉的部位来推断脊髓神经根的受损平面。4、其他症状根据骨折脱位的部位、损伤程度、脊髓受累情况及其他多种因素不同，脊髓损伤患者尚可出现某些其他症状与体征，其中包括：骨伤学教研室岳阳临床医学院【肌肉痉挛】 指受损椎节椎旁肌肉的防御性挛缩。实质上，它对骨折的椎节起固定与制动作用。【腹肌痉挛或假性急腹症】常见于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎体骨折所致的腹膜后血肿刺激局部神经丛，造成反射性腹肌紧张或痉挛。个别病例甚至可出现酷似急腹症样的症状与体征，以致因被误诊而行手术探查，最后在术中才发现系腹膜后血肿所致。骨伤学教研室岳阳临床医学院【发热反应】多
8、见于高位脊髓伤者。主要因全身的散热反应失调所致, 也与中枢反射、代谢产物的刺激及炎性反应等有关。【急性尿潴留】除脊髓伤外，单纯胸、腰段骨折患者也可发生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反应。【全身反应】除全身创伤性反应外，其他如休克、创伤性炎症反应及其他各种并发症等均有可能发生，应全面观察。（二）影像学检查 骨伤学教研室岳阳临床医学院诊诊断断脊柱脊髓脊柱脊髓伤伤的的诊诊断断在当前的设备条件下，对任何类型的脊拄骨折的诊断都应无太大困难。由于MR的出现，使脊髓损伤与脊休克的鉴别诊断问题已有可能获得解决。但无论如何，临床诊断仍应放在首位。因此，对每位受伤者均要求按正规的临床检查顺序进行
9、检查，在获取初步印象后再去做更进一步的特殊检查，这样更有利于诊断的准确性和及时性。骨伤学教研室岳阳临床医学院（一） 临床检查对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史：应扼要、简单询问患者或陪送者有关患者致伤机转、着地部位及伤后情况等，对全身情况不清者应边检查边收取病史。意识情况：意识不清者表示颅脑多合并损伤，且危及生命，应优先处理, 同时迅速检查双眼瞳孔及对光反应，并注意双耳及鼻孔有无脑脊液样物及鲜血流出。心肺功能：检查有无胸部合并伤。膈肌麻痹者，有可能系颈4以上损伤所致；血压升高者多伴有颅脑伤；血压过低者，则多合并有内脏、骨盆及严重的四肢伤，应迅速找出原因。骨伤学教研室岳阳临床医学
10、院脊柱局部：包括局部压痛、双侧骶棘肌紧张度、棘突向后方突出的部位及程度以及传导叩痛等均易于发现及确定诊断。检查时切忌将患者任意翻动，以防加重损伤的程度。感觉与运动：应对上肢、躯干及下肢的感觉、主动运动做全面检查，以推断有无脊髓受损、受损平面及受损的程度等，对每例患者均不应遗漏。骨伤学教研室岳阳临床医学院会阴部和足趾的感觉、运动及反射：对脊髓受累者，尤其是严重型病例，均应对肛门周围的感觉及缩肛反射、足趾的感觉与运动等作出判定。即使有少许功能残留，而肢体的感觉运动基本消失者，也仍属不全性脊髓损伤。因此，对脊髓受损程度的判定及与完全性损伤的鉴别至关重要，切勿忽视。（二） 影像学检查按前章内容,原则上
11、以X线平片为主,再酌情辅以CT或MR。（三） 其他检查见前述内容, 可酌情选择。骨伤学教研室岳阳临床医学院脊柱脊柱损伤损伤的定位的定位诊诊断断对每例脊柱损伤均应进行受损椎节的定位，尤应注意脊髓受累节段的判定。（一） 椎骨的一般定位当对患者完成临床检查后，依据椎骨的特点及其体表标志，一般不难作出对受累椎节的定位。个别困难者可依据常规X线片或其他影像学检查进行定位。（二） 脊髓受累节段的定位椎骨有外伤存在时，其受损节段与脊髓受累节段多相一致。但如波及脊髓的大根动脉时，则脊髓受累的实际节段明显高于受伤平面。因此，临床判定脊髓受累平面时,切忌仅凭X线平片来决定，以防片面。现对脊髓受累不同平面的主要症状
12、特点分别阐述。骨伤学教研室岳阳临床医学院【上颈髓损伤】上颈段主要指颈椎第1、2节段。为便于表达, 现将颈髓分为颈14及颈58两段。颈髓14之间受损时，病情多较危笃, 且病死率高, 约半数死于现场或搬运途中。其主要表现为：呼吸障碍：多较明显，尤其是损伤在最高位时，患者常死于现场。患者因膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸肌完全麻痹等。骨伤学教研室岳阳临床医学院运动障碍：指头、颈及提肩胛等运动受限，患者因脊髓受损程度不同而出现轻重不一的四肢瘫痪，肌张力多明显增高。感觉障碍：受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部。在受损平面以下出现部分或完全性感觉异常，甚至消失。反射：深反
13、射亢进；浅反射，如腹壁反射、提睾反射或肛门反射多受波及，并可有病理反射出现，如霍夫曼征、巴彬斯基征及掌颏反射等均有临床意义。骨伤学教研室岳阳临床医学院【下颈髓损伤】指颈58段颈髓受累，在临床上较为多见，且病情较严重。其主要表现如下：呼吸障碍：较轻，因为虽胸部肋间肌受累但膈神经正常。运动障碍：主要范围为肩部以下的躯干及四肢。受累局部呈下神经元性瘫痪，而其下方则为上神经元性瘫痪。前臂及手部肌肉多呈萎缩状。感觉障碍：根性痛多见于上臂以下部位, 其远端视脊髓受累程度不同而表现为感觉异常或完全消失。反射：肱二头肌和肱三头肌腱反射以及桡反射多受波及而出现异常。骨伤学教研室岳阳临床医学院【胸髓损伤】胸髓损伤
14、并不少见，患者因受损节段不同而表现出受累范围不同的运动及感觉障碍。在通常情况下，受累范围介于前者及后者之间。【胸腰段或腰髓膨大部损伤】主要表现为腰髓膨大部或稍上方处的脊髓受累，临床表现如下：运动障碍：髋部以下多呈周围性瘫痪征, 视脊髓损伤程度而表现为完全性或不全性瘫痪, 轻者仅肌力减弱影响步态，重者则双下肢呈软瘫状。感觉障碍：指臀、髋部以下温觉、痛觉等浅感觉障碍。脊髓完全性损伤者，则双下肢感觉丧失。排尿障碍：因该节段位于排尿中枢以上，因此表现为中枢性排尿障碍，即呈间歇性尿失禁。膀胱在尿潴留情况下出现不随意反射性排尿，与周围性排尿障碍有所差异。骨伤学教研室岳阳临床医学院【圆锥部脊髓损伤】 脊髓圆
15、锥部位于脊髓的末端，因呈锥状，故而得名。由于胸12至腰1处易引起骨折,因此此处的脊髓损伤在临床上十分多见，其损伤时的主要表现如下：运动：多无影响。感觉障碍：表现为马鞍区的麻木、过敏及感觉迟钝或消失。排尿障碍：因脊髓圆锥部为排尿中枢所在，所以脊髓完全损伤时会因尿液无法在膀胱内滞留而出现小便失禁。如为不完全性损伤，则括约肌尚保留部分作用，当膀胱充盈时出现尿液滴出现象，但在膀胱空虚时则无尿液滴出。骨伤学教研室岳阳临床医学院【马尾受损】 马尾受损见于上腰椎骨折，临床上多见，其主要表现如下：运动障碍：指下肢周围性软瘫征, 其程度视神经受累状况差异较大，从肌力减弱到该支配肌肉的完全瘫痪。感觉障碍：其范围及
16、程度与运动障碍一致, 除感觉异常外，还常伴有难以忍受的根性痛。排尿障碍：也属周围性排尿障碍。骨伤学教研室岳阳临床医学院脊髓脊髓损伤损伤程度的判程度的判定定关于脊髓损伤程度的一般判定标准各家意见不一。国内曾按伤者的运动、感觉及大小便功能，依据是属于部分障碍还是完全障碍，将脊髓损伤程度分为6级。这种分法虽简单易行，但难以确切反映出患者的致伤程度，有待进一步改进与完善。国外多采用Frank分类标准，共分5级，即：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。骨伤学教研室岳阳
17、临床医学院也有人主张将其分为：脊髓完全性损伤，Brown-Sequard症候群，急性脊髓前部损伤及急性颈髓中央症候群等四大类。骨伤学教研室岳阳临床医学院（二）（二） 完全性完全性与与不完全性脊髓不完全性脊髓损伤损伤的的鉴别鉴别完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别一般多无困难，见表2：表2、不完全性与完全性脊髓损伤鉴别表骨伤学教研室岳阳临床医学院（三）（三） 对严对严重的不完全性脊髓重的不完全性脊髓损伤损伤与与脊髓脊髓横断横断性性损伤损伤的的鉴别鉴别这种鉴别在临床上为一大难题，用MR、脊髓造影等特殊检查也难以区分。作者认为，在临床检查时，以下几点可能有助于两者的鉴别。1、足趾有自主性微动者表明属不完全
18、性脊髓损伤。2、马鞍区有感觉者属不完全性脊髓损伤。3、缩肛反射存在者在急性期时多为不完全性脊髓损伤。4、有尿道球海绵体反射者多属不完全性脊髓损伤。5、足趾残留位置感觉者系不完全性脊髓损伤。6、刺激足底、足趾有缓慢屈伸者多系脊髓完全性损伤。骨伤学教研室岳阳临床医学院（四）不同（四）不同损伤损伤平面平面时时的的瘫痪瘫痪特点特点从大脑至马尾, 不同平面受损时的受累范围及特征各异, 尤其是运动神经系统的症状与体征更有利于对受累部位的判定 。骨伤学教研室岳阳临床医学院（五）上（五）上运运动动神神经经元元与与下下运运动动神神经经元所致元所致瘫痪瘫痪的的鉴别鉴别每位临床医师都应对上神经元及下神经元受损所表现
19、出的不同瘫痪特征有一个明确认识 骨伤学教研室岳阳临床医学院治治疗疗原原则则脊柱脊髓伤的治疗仍应遵循骨折的基本治疗原则，即急救、复位、固定及功能锻炼。对于开放性损伤者应首先将其变成闭合性骨折，再按上述原则处理；对有严重合并伤，合并症者，应视危及生命的程度，选择严重者而优先处理。骨伤学教研室岳阳临床医学院现场现场急救急救象对任何骨折的急救一样，脊柱骨折者的现场急救必须及时，急救措施应得当，急救顺序应正确。这些 急救后果有着至关重要的影响。因此，必须重视对现场急救人员平时训练及素质的培养。（一）现场处理 除合并有窒息、大出血等情况需紧急采取相应之措施外，一般情况下主要判定依据为：1、受损部位：可根据
20、患者主诉及对脊柱由上而下的快速检查决定。在检查时，切勿让患者坐起或让脊柱前屈。骨伤学教研室岳阳临床医学院2、有无瘫痪：主要依据患者伤后双侧上下肢的感觉、运动及有无大小便失禁等判定之。3、临时固定：最好选用制式急救器材，如用于颈椎损伤的颈围，制式固定担架或其他设计的成品。无专门器材时，应选择硬质担架或门板、床板等能保持胸腰部稳定的材料将脊柱予以临时固定。将伤者搬向担架时，应采取3-4人平托法，切忌两人或一人抱起状的错误搬法；后者可引起或加重脊髓损伤。骨伤学教研室岳阳临床医学院（二）伤者后送 视患者之伤情及附近医院情况，迅速将患者送到有进一步治疗能力的综合性或专科医院。途中应密切观察病情，出现生命
21、体征危像者应及时抢救。对颈椎损伤者应尽可能利用费城颈围、沙袋或一般牵引带的牵引下后送。切忌因脊髓过屈、过伸或旋转等异常活动，而引起或加重脊髓损伤。在输送过程中，应尽量让患者之躯干随救护车的起伏而同步运动。（三）急诊室快速检查 患者抵达急诊室后，在除外其他更严重的颅脑、胸腹伤外，就脊柱而言，尤应注意呼吸、膀胱充盈状况、双下肢感觉、膝跳反射及足踝部肌力，此均有代表性。X线摄片时，应保持患者的平卧位。骨伤学教研室岳阳临床医学院一般治一般治疗疗原原则则对各种脊柱损伤均应遵循以下原则：单纯性脊柱骨折脱位：按骨折脱位的一般原则予以复位、固定及功能活动。并注意避免引起脊髓损伤。伴有脊髓损伤的脊柱骨折脱位：首
22、先应以有利于脊髓功能的恢复与重建作为首先着眼点，来进行处理。脊髓损伤的治疗原则是：脊髓周围有致压物者 应通过手法或手术消除对脊髓的致压物。对脊髓休克患者 以非手术疗法为主，密切观察病情变化，切忌随意施术。脊髓完全横断者 减压术虽无效，但对不稳定骨折脱位者可同时作内固定，能获得早期翻身活动的机会。从而减少局部的再损伤。骨伤学教研室岳阳临床医学院损伤早期应予脱水治疗，包括地塞米松及高渗葡萄糖静注等。但应注意胃肠道应急性溃疡等并发症。积极预防各种并发症，其中尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮及静脉血栓形成等并发症。对颈髓伤者 应注意保持呼吸道通畅，对颈5以上的脊髓损伤，原则上均应做气管切开，其他椎节酌情
23、处理。全身支持疗法 对高位脊髓伤者尤为重要。对四肢的功能活动与功能重建 应采取积极态度及有效之措施。其他非手术疗法包括低温疗法、高压氧及各种促神经生长药物等均可酌情选用，但不可代替手术疗法。骨伤学教研室岳阳临床医学院药物治疗早期：局部肿胀、剧烈疼痛、胃纳不佳、大便秘结、舌苔薄白、脉旋紧，证属气滞血瘀，治宜行气活血，消肿止痛。多用复元活血汤、隔下逐瘀汤，外敷膏或消肿散。兼有少腹胀满、小便不利者，证属瘀血阻滞、膀胱气化失调，治宜活血祛瘀，行气利水，用隔下逐瘀汤合五苓散。若局部持续疼痛，腹满胀痛、大便秘结、苔黄厚腻、脉弦有力，证属血瘀气滞，腑气不通，治宜攻下逐瘀，方用桃核承气汤或大成汤加减。中期：后期：功能锻炼原则：早期开始，循序渐进，根据需要，力量和耐力。
