医学专题—子宫剖宫产瘢痕妊娠-(1)

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1、 子宫子宫(zgng)(zgng)剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 北京大学第一医院北京大学第一医院 左文莉左文莉 2009年年10月月第一页，共三十八页。子宫剖宫产瘢痕子宫剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠（妊娠（CSP）概念）概念异位异位(y wi)妊娠的一种少见形式妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠子宫内的异位妊娠 （子宫肌层妊娠的一种特殊形式）（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕第二页，共三十八页。 英文表达英文表达(biod)（ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar（ectopic）

2、 pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar第三页，共三十八页。 CSP发生率发生率曾曾经经是是极极少少见见的的异异位位妊妊

3、娠娠，近近几几年年有有明明显显上上升升趋趋势势(qsh)，明明显显高高于于宫颈妊娠。宫颈妊娠。台湾台湾Seow等等2004年报告：年报告： 有剖宫产（有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生）史者再次妊娠发生CSP的机会为的机会为 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有异位妊娠史者则为并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；）； 占早孕门诊的占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等等2003年报告为年报告为1/1800妊娠。妊娠。 因发生例数少，不易做出明确统计因发生例数少，不易做出明确统计第四页，共三十八页。发病发病(f bng)增加的原因增加的原因剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕

4、存在剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在 裂隙）裂隙）宫腔操作增加宫腔操作增加(zngji) (人流、宫腔镜手术人流、宫腔镜手术)阴道阴道B超的应用：及早发现超的应用：及早发现IVF-ET的广泛开展的广泛开展第五页，共三十八页。患者患者(hunzh)一般资料一般资料发病年龄：发病年龄： 经产妇各年龄段，最小经产妇各年龄段，最小23岁，岁， 最大最大46岁岁孕周：孕周： 早孕，早孕，67周为主，最早周为主，最早4周周剖宫产史：剖宫产史： 大多为大多为1次，最多次，最多4次次其他病史：其他病史： 宫颈妊娠、前置胎盘宫颈妊娠、前置胎盘(tipn)、宫外孕、宫外孕、 肌瘤挖除、人工流产等肌瘤挖除、人工流产

5、等IVF/ET： 单纯单纯CSP或合并宫内孕或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：与剖宫产间隔时间：5个月个月17年年第六页，共三十八页。临床表现与体征临床表现与体征有或无停经史有或无停经史有或无早孕反应有或无早孕反应阴道出血（多为无痛性）阴道出血（多为无痛性）人流术时大出血，或术后持续出血人流术时大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流失败刮宫大出血药流失败刮宫大出血子子宫宫增增大大(zn d)、软软，峡峡部部膨膨大大或或不不明明显显；宫颈无异常或堵塞血块宫颈无异常或堵塞血块第七页，共三十八页。血血HCG测定测定(cdng)n正常升高正常升高n较

6、正常妊娠较正常妊娠(rnshn)水平低水平低n接近非孕期水平接近非孕期水平第八页，共三十八页。 辅助辅助(fzh)检查措施检查措施B超显像为确定诊断的主要方法超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查腹腔镜及宫腔镜检查(jinch) B超超+CDFI最好最好第九页，共三十八页。超声显像特点超声显像特点(tdin)（1）子宫增大子宫增大(zn d)或略增大或略增大(zn d)，峡部增宽，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见胎停

7、育较多见或或子子宫宫峡峡部部前前壁壁肌肌层层内内未未见见孕孕囊囊而而呈呈不不规规则则、不不均均质、低回声团块质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短第十页，共三十八页。超声显像特点超声显像特点(tdin)（2）瘢瘢痕痕处处肌肌层层连连续续性性中中断断，肌肌层层变变薄薄，与与膀膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫宫颈颈管管结结构构清清楚楚(qng (qng chu)chu)，但但有有出出血血时时则则不不清清楚楚(qng chu)(qng chu)。CDFICDFI显显示示孕孕囊囊或或不不均均质质团团

8、块块周周围围有有血血流流，流速增加，阻力指数（流速增加，阻力指数（RIRI）降低）降低第十一页，共三十八页。 鉴鉴 别别 诊诊 断断第十二页，共三十八页。可以可以(ky)没有没有CS史史绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁绒毛可种植在子宫峡部的前、后或侧壁孕孕囊囊向向宫宫腔腔方方向向生生长长，早早期期孕孕囊囊常常在在宫宫颈颈内口上方处内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态超声显像子宫峡部肌层正常形态妊妊娠娠可可继继续续至至中中、晚晚期期，但但因因前前置置胎胎盘盘出出现一系列并发症现一系列并发症子宫子宫(zgng)(zgng)峡部妊娠峡部妊娠第十三页，共三十八页。 宫颈宫颈(n jn)妊娠妊娠子宫

9、多为葫芦状子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构子宫峡部与肌层正常结构(jigu)无痛性不规则出血或突然大出血无痛性不规则出血或突然大出血 第十四页，共三十八页。滋养细胞滋养细胞(xbo)疾患疾患近期有葡萄胎或流产、分娩史近期有葡萄胎或流产、分娩史血血HCG水平异常升高，可持续升高或水平异常升高，可持续升高或不降不降很少在很少在CS部位部位CDFI包块血流丰富包块血流丰富有时有时(yush)不易鉴别不易鉴别第十五页，共三十八页。难免难免(nnmin)流产流产子子宫宫增增大大、宫宫内

10、内有有孕孕囊囊，可可能能已已变变形形、剥离至宫腔下部剥离至宫腔下部(xi b)内口开张内口开张峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。第十六页，共三十八页。不全流产不全流产(li chn)宫腔或颈管内有残留组织宫腔或颈管内有残留组织(zzh)，不均，不均 质质峡部肌层结构正常峡部肌层结构正常有排出孕囊史有排出孕囊史第十七页，共三十八页。子宫子宫(zgng)肌瘤变性肌瘤变性无停经史无停经史无早孕反应无早孕反应HCG正常正常多无不规则出血多无不规则出血观察观察(gunch)包块无变化包块无变化CDFI包块周边多无血流包块周边多无血流第十八

11、页，共三十八页。 其它其它(qt)病变病变子宫壁损伤（人流子宫壁损伤（人流(rnli)或清宫术后）或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常，功血：子宫形态正常， HCG正常正常输输卵卵管管妊妊娠娠：仔仔细细观观察察超超声声显显像像不不难难区别区别第十九页，共三十八页。误诊误诊(w zhn)的原因的原因未做未做B超检查超检查 盲目做人流或药流盲目做人流或药流 人流人流(rnli)或药流后出血，盲目刮宫或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、对病

12、史、HCGHCG及超声显像检查综合分析不够及超声显像检查综合分析不够 第二十页，共三十八页。 CSP并发症并发症自然流产自然流产子宫破裂子宫破裂(pli)子宫出血：子宫出血： 失血性休克失血性休克 失血性贫血失血性贫血早产早产前置胎盘前置胎盘胎盘植入胎盘植入第二十一页，共三十八页。治疗治疗(zhlio)原则：原则：去除病灶，保留子宫，保存去除病灶，保留子宫，保存 生育力生育力决定治疗方案的依据：决定治疗方案的依据：n 首首先先(shuxin)明明确确孕孕囊囊或或包包块块的的大大小小、位位置置、与与 子宫的关系子宫的关系n 明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度 十分重要，

13、特别是准备进行刮宫手术时十分重要，特别是准备进行刮宫手术时n CDFI状况及血状况及血HCG水平水平第二十二页，共三十八页。甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的适应症：各种类型的CSPn全身应用全身应用n1mg/kg、im或或iv，单次或多次，单次或多次n50mg/m2、im或或iv，单次或多次，单次或多次n0.4mg/kg.d，im多次多次n10mg，bid，数天，数天n70mg、75mg、100mg、150mg，im或或ivn2025mg，bid，1周周n局局部部(jb)应应用用：5mg、20mg 、25mg、50mg局局部部注注射（囊内或射（囊内或mass）（）（1620g针），

14、单次或多次针），单次或多次第二十三页，共三十八页。 其它其它(qt)药物药物KCl： 5mg或或0.10.2nmol孕孕囊囊内内注注射射（更更适适合合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖：囊内注射，高张糖：囊内注射，1618g 注射针注射针天花粉：天花粉：1.2mg，皮试阴性后，皮试阴性后im或宫颈注射或宫颈注射 （天花粉抗早孕效果（天花粉抗早孕效果92%）其它化疗药物其它化疗药物(yow)：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 第二十四页，共三十八页。 药物应用药物应用(yngyng)方法方法单独应用单独应用联合应用联合应用多途径多途径(tjng)使用：使用： M

15、TX，im局部注射局部注射KCl局部注射局部注射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射药物等孕囊穿刺吸引后局部注射药物等第二十五页，共三十八页。 手手 术术局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊负压吸宫：负压吸宫：仅在适宜病例有急救准备的情况仅在适宜病例有急救准备的情况 下采用下采用腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术腹腔镜或开腹：子宫瘢痕切开取囊术子宫次全切除或全子宫切除子宫次全切除或全子宫切除子宫动脉子宫动脉(dngmi)栓塞：术前栓塞：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫髂内动脉结扎：术前髂内动脉结扎：术前MTX，术后刮宫，术后刮宫子宫动脉上、下行支结扎（效果差）子宫动脉上、下行支结

16、扎（效果差）第二十六页，共三十八页。紧急情况下的处理紧急情况下的处理(chl)纱纱 布布 填填 塞塞 、Foley氏氏管管（18French）局局部部压压迫迫（3090ml生理盐水，保留生理盐水，保留1224小时）小时）单纯单纯(dnchn)钳夹宫颈钳夹宫颈4把把钳钳子子钳钳夹夹宫宫颈颈（3、6、9、12点点），90度度旋旋转转宫宫颈颈各种止血药物各种止血药物开腹局部切除（选择适宜病例）开腹局部切除（选择适宜病例）髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞子宫次全或全切除子宫次全或全切除第二十七页，共三十八页。 治疗治疗(zhlio)(zhlio)监测监测随访随访HCGHCG对治疗方

17、案的选择、调整、估计预对治疗方案的选择、调整、估计预后有很大指导意义。后有很大指导意义。药物治疗期间药物治疗期间(qjin)(qjin)或治疗后，只要妊娠部位或治疗后，只要妊娠部位仍存在包块，即使仍存在包块，即使HCGHCG已明显降低，甚至恢已明显降低，甚至恢复正常，大出血的可能性依然存在，特别是复正常，大出血的可能性依然存在，特别是包块较大者。包块较大者。随访应至血随访应至血HCGHCG正常及包块消失。正常及包块消失。HCGHCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可达消失的时间可达1 1年以上。年以上。第二十八页，共三十八页。 结结 论（论（1）1

18、978年年Larsen and Solomen首次报告首次报告CSP 。2000年年Vial等提出等提出CSP有两种不同类型。有两种不同类型。 真正的真正的CSP，妊娠不可能，妊娠不可能(knng)继续下去；继续下去； 另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性另一种类型，妊娠可能继续下去，但危险性 极大，并发症多：极大，并发症多： 第二十九页，共三十八页。 结结 论（论（2）B超检查是诊断超检查是诊断CSP的金标准的金标准CDFI有助于明确诊断有助于明确诊断早期诊断是关键，可降低治疗风险早期诊断是关键，可降低治疗风险治疗应以去除病灶，保全子宫为目的治疗应以去除病灶，保全子宫为目的 治疗方法的选择

19、有很多种，应根据治疗方法的选择有很多种，应根据(gnj)(gnj)患患者病情并与患者讨论后决定，并签署知者病情并与患者讨论后决定，并签署知情同意书。情同意书。第三十页，共三十八页。 结结 论（论（3）盲目吸盲目吸/ /刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不刮宫有大出血的危险，以致紧急情况下不得不切子宫得不切子宫药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统药物保守治疗（选择适合病例）有效，方案不统一，治疗时间长，应有二手治疗准备一，治疗时间长，应有二手治疗准备子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高子宫动脉栓塞非常有效、安全、花费高病灶局部病灶局部(jb)(jb)切除治疗效果好，恢复快，但需选择适切除治疗

20、效果好，恢复快，但需选择适合病例合病例如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊如果可疑该病历而本院缺乏相关经验须及时转诊第三十一页，共三十八页。 预预 防防 瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何瘢痕愈合的缺陷可以长期存在，任何 生育生育(shngy)年龄都有可能发生年龄都有可能发生CSP 降低剖宫产率降低剖宫产率 提高子宫切口缝合技术提高子宫切口缝合技术 减少宫腔操作，如多次人流手术等减少宫腔操作，如多次人流手术等第三十二页，共三十八页。CSP的的B超及模式图超及模式图宫颈宫颈(n jn)子宫子宫(zgng)壁壁子宫子宫(zgng)壁壁胚胎胚胎卵黄囊卵黄囊滋养层滋养层第三十三页，共三十八页。第三

21、十四页，共三十八页。第三十五页，共三十八页。CSP胎停育局部胎停育局部(jb)出血混合包块出血混合包块第三十六页，共三十八页。Human Reproduction; 2004; 19：285287Bih-Chwen Hsieh et alIVF/ET后双胎后双胎(shun ti)宫内孕合并宫内孕合并CSP第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结子宫剖宫产瘢痕妊娠。剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在。药流大出血或持续出血，可突然(trn)大出血。子宫增大或略增大，峡部增宽。严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。血HCG水平异常升高，可持续升高或不降。B超检查不仔细或不认识。临床过分相信超声显像报告（错误的报告）。MTX，im局部注射KCl局部注射。髂内动脉结扎、子宫动脉栓塞。IVF/ET后双胎宫内孕合并CSP第三十八页，共三十八页。