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1、慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)定定义义v各种不同病因引起各种不同病因引起胰腺组织胰腺组织和和功能功能的持续的持续性损害性损害v病理特征为病理特征为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化维化v临床以反复发作的临床以反复发作的上腹疼痛上腹疼痛和（或）胰腺和（或）胰腺外、内分泌外、内分泌功能不全为主要表现，可伴有功能不全为主要表现，可伴有胰腺实质胰腺实质钙化钙化、胰管扩张、胰管、胰管扩张、胰管结石结石和胰和胰腺腺假性囊肿假性囊肿形成形成慢性胰腺炎诊治指南慢性胰腺炎诊治指南(2012年年,上海上海)一、一、CP的流行病学的流行病学发发病病率率v美
2、国：美国：8.1/10万万v法国：法国：26/10万万v日本：日本：33/10万万v印度：印度：114200/10万万v中国中国*：13/10万万 （ * 1994200419942004年年年年2222家医院共家医院共家医院共家医院共20082008例例例例CPCP调查）调查）调查）调查）二、二、CP的致病因素的致病因素常常是多因素作用的结果常常是多因素作用的结果v酗酒：酗酒：西方国家西方国家60%以上；中国约以上；中国约35%。v其他：其他：高脂血症、高钙血症、胰腺先天性高脂血症、高钙血症、胰腺先天性异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病、异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病、基因突变或缺失
3、等。基因突变或缺失等。v原因不明：原因不明：10-30%病因不能明确，称特发病因不能明确，称特发性胰腺炎性胰腺炎(idiopathicchronicpancreatitis)三、三、CP的诊断的诊断（一）临床表现：（一）临床表现：根据根据根据根据CPCP的病程，可分为的病程，可分为的病程，可分为的病程，可分为4 4型型型型分分型型主要表现主要表现I型（急性发作型）型（急性发作型）急性上腹痛，伴血淀粉酶升高和急性上腹痛，伴血淀粉酶升高和急性上腹痛，伴血淀粉酶升高和急性上腹痛，伴血淀粉酶升高和影像学急性炎症改变影像学急性炎症改变影像学急性炎症改变影像学急性炎症改变II型（慢性腹痛型）型（慢性腹痛型
4、）间歇性或持续性上腹部疼痛间歇性或持续性上腹部疼痛间歇性或持续性上腹部疼痛间歇性或持续性上腹部疼痛III型（局部并发症型）型（局部并发症型）假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿, ,消化道梗阻、左侧门脉消化道梗阻、左侧门脉消化道梗阻、左侧门脉消化道梗阻、左侧门脉高压症、腹水、胰瘘等并发症高压症、腹水、胰瘘等并发症高压症、腹水、胰瘘等并发症高压症、腹水、胰瘘等并发症IV型型(外外,内分泌功能不全型内分泌功能不全型)消化吸收不良、脂肪泻、糖尿消化吸收不良、脂肪泻、糖尿消化吸收不良、脂肪泻、糖尿消化吸收不良、脂肪泻、糖尿病和体重减轻等症状病和体重减轻等症状病和体重减轻等症状病和体重减轻等症状（二）体征（
5、二）体征 v上腹部压痛：上腹部压痛：急性发作时可有腹膜急性发作时可有腹膜刺激征刺激征v腹部包块：腹部包块：并发巨大假性囊肿时可并发巨大假性囊肿时可扪及扪及v黄疸：黄疸：胰头显著纤维化或假性囊肿压胰头显著纤维化或假性囊肿压胰头显著纤维化或假性囊肿压胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段时迫胆总管下段时迫胆总管下段时迫胆总管下段时v消瘦和严重营养不良：消瘦和严重营养不良：消化吸收消化吸收功能障碍功能障碍三、三、CP的诊断的诊断（三）影像诊断（三）影像诊断 vX线：线：胰腺区域的钙化灶、阳性结石影胰腺区域的钙化灶、阳性结石影胰腺区域的钙化灶、阳性结石影胰腺区域的钙化灶、阳性结石影v腹部超声：腹部超声
6、：形态、回声和胰管变化，作形态、回声和胰管变化，作形态、回声和胰管变化，作形态、回声和胰管变化，作为为为为CPCPCPCP初筛，但敏感度不高初筛，但敏感度不高初筛，但敏感度不高初筛，但敏感度不高vCT/MRI/MRCP CT:CT:CT:CT:胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变 MRI:MRI:MRI:MRI:诊断价值与诊断价值与诊断价值与诊断
7、价值与CTCTCTCT相似，但对钙化和结石相似，但对钙化和结石相似，但对钙化和结石相似，但对钙化和结石的显示不如的显示不如的显示不如的显示不如CTCTCTCT MRCP:MRCP:MRCP:MRCP:显示胰管扩张的程度和结石位置，并显示胰管扩张的程度和结石位置，并显示胰管扩张的程度和结石位置，并显示胰管扩张的程度和结石位置，并能明确部分病因能明确部分病因能明确部分病因能明确部分病因三、三、CP的诊断的诊断lX线线lMRCPlCT（三）影像诊断（三）影像诊断 v内镜超声内镜超声(EUS)：敏感度敏感度敏感度敏感度80%80%80%80%，胰腺，胰腺，胰腺，胰腺实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩实
8、质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等肿等肿等肿等v内镜逆行胰胆管造影术内镜逆行胰胆管造影术(ERCP): 轻度轻度轻度轻度CP:CP:CP:CP:胰管侧枝扩张或阻塞胰管侧枝扩张或阻塞胰管侧枝扩张或阻塞胰管侧枝扩张或阻塞( ( ( (超过超过超过超过3 3 3 3个个个个),),),),主胰管正常主胰管正常主胰管正常主胰管正常 中度中度中度中度CP:CP:CP:CP:主胰管狭窄及扩张主胰管狭窄及
9、扩张主胰管狭窄及扩张主胰管狭窄及扩张 重度重度重度重度CP:CP:CP:CP:主胰管阻塞、狭窄、结石、钙主胰管阻塞、狭窄、结石、钙主胰管阻塞、狭窄、结石、钙主胰管阻塞、狭窄、结石、钙化，有假性囊肿形成化，有假性囊肿形成化，有假性囊肿形成化，有假性囊肿形成三、三、CP的诊断的诊断lB超（超（US）l超声胃镜（超声胃镜（EUS）lERCPl经皮细针针吸活检经皮细针针吸活检（fineneedleaspiration,FNA）（四）实验室检查（四）实验室检查 v急性发作期：急性发作期：血清、胸腹水酶明显升血清、胸腹水酶明显升血清、胸腹水酶明显升血清、胸腹水酶明显升高高高高v血糖及糖耐量：血糖及糖耐量：
10、反映胰腺内分泌功能反映胰腺内分泌功能反映胰腺内分泌功能反映胰腺内分泌功能vCA19-9升高：升高：警惕合并胰腺癌警惕合并胰腺癌警惕合并胰腺癌警惕合并胰腺癌v胰腺外分泌功能试验胰腺外分泌功能试验:参考依据，敏参考依据，敏参考依据，敏参考依据，敏感度差感度差感度差感度差v其他相关检查：其他相关检查：血钙、血脂、甲状旁血钙、血脂、甲状旁血钙、血脂、甲状旁血钙、血脂、甲状旁腺素、病毒等，以明确腺素、病毒等，以明确腺素、病毒等，以明确腺素、病毒等，以明确CPCPCPCP的病因的病因的病因的病因三、三、CP的诊断的诊断（五）（五）CP的病理变化的病理变化 v基本病变基本病变不同程度的腺泡破坏、间质纤维化、
11、不同程度的腺泡破坏、间质纤维化、不同程度的腺泡破坏、间质纤维化、不同程度的腺泡破坏、间质纤维化、导管扩张和囊肿形成等导管扩张和囊肿形成等导管扩张和囊肿形成等导管扩张和囊肿形成等v病理分型病理分型慢性钙化性胰腺炎：慢性钙化性胰腺炎：最多见，散发性间质纤维最多见，散发性间质纤维最多见，散发性间质纤维最多见，散发性间质纤维化及胰管内蛋白栓子、结石形成及腺管的损伤化及胰管内蛋白栓子、结石形成及腺管的损伤化及胰管内蛋白栓子、结石形成及腺管的损伤化及胰管内蛋白栓子、结石形成及腺管的损伤慢性阻塞性胰腺炎慢性阻塞性胰腺炎主胰管局部阻塞、导管狭窄主胰管局部阻塞、导管狭窄主胰管局部阻塞、导管狭窄主胰管局部阻塞、导
12、管狭窄导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取导致近端扩张和腺泡细胞萎缩，由纤维组织取代代代代慢性炎症性胰腺炎慢性炎症性胰腺炎胰腺组织纤维化和萎缩及单胰腺组织纤维化和萎缩及单胰腺组织纤维化和萎缩及单胰腺组织纤维化和萎缩及单核细胞浸润核细胞浸润核细胞浸润核细胞浸润出现并发症时：出现并发症时：警胰腺外器官病理变化，胆管警胰腺外器官病理变化，胆管警胰腺外器官病理变化，胆管警胰腺外器官病理变化，胆管梗阻、门静脉受压、血栓形成等梗阻、门静脉受压、血栓形成等梗阻、门静脉受压、血栓形成等梗阻、门静脉受压、血栓形成等三、三、CP的
13、诊断的诊断（一）诊断标准（一）诊断标准 v典型的临床表现（反复发作上典型的临床表现（反复发作上腹痛或急性胰腺炎等）腹痛或急性胰腺炎等）v影像学检查提示胰腺钙化、胰影像学检查提示胰腺钙化、胰管结石、胰管狭窄或扩张等管结石、胰管狭窄或扩张等v病理学特征性改变病理学特征性改变v胰腺外分泌功能不全表现胰腺外分泌功能不全表现v或或确诊；确诊；+拟诊拟诊四、四、CP的诊断标准和分期的诊断标准和分期（二）临床分期（二）临床分期根据根据根据根据CPCP的临床表现和合并的临床表现和合并的临床表现和合并的临床表现和合并症进行分期，对治疗选择具有指导意义症进行分期，对治疗选择具有指导意义症进行分期，对治疗选择具有指
14、导意义症进行分期，对治疗选择具有指导意义临床分期临床分期临床表现临床表现I期期仅有仅有I型或型或II型临床表型临床表现现II期期出现出现III型临床表现型临床表现III期期出现出现IV型临床表现型临床表现四、四、CP的诊断标准和分期的诊断标准和分期五、五、CP的诊断流程的诊断流程上腹痛或内外分泌功能不全表现腹部平片或超声拟诊考虑其他诊断或重复检查CT/MRI/MRCP/EUS/ERCP确诊病理活检(-)(-)(-)(-)(+(+) )(-)(-)(+(+) )(+(+) )胰腺外分泌功能或或或或(- (-) )(+(+) )v处处理理原原则则：祛祛除除病病因因、控控制制症症状状、改改善善胰胰腺
15、腺功功能能、治治疗疗并发症和提高生活质量并发症和提高生活质量 （一）一般治疗（一）一般治疗v绝对戒酒、避免暴饮暴食绝对戒酒、避免暴饮暴食v发发作作期期间间应应严严格格限限制制脂脂肪肪摄摄入入, ,脂脂肪肪摄摄入入量量限限制制在在总总热热量量的的20-50%20-50%以以下下，一一般般不不超超过过50-75g/50-75g/日日。严严重重脂脂肪肪泻泻患者可静脉给予中长链三酰甘油（患者可静脉给予中长链三酰甘油（MCT/LCTMCT/LCT）v必要时可给予肠外或肠内营养治疗必要时可给予肠外或肠内营养治疗v对对长长期期脂脂肪肪泻泻病病人人，应应注注意意补补充充脂脂溶溶性性维维生生素素及及维维生生素素
16、B12B12、叶酸，适当补充各种微量元素、叶酸，适当补充各种微量元素六、六、CP的治疗原则的治疗原则（二）内科治疗（二）内科治疗v1.急急性性发发作作期期临临床床表表现现与与APAP类类似似，其其治治疗疗亦亦与与APAP大致相同大致相同v2.胰胰腺腺外外分分泌泌功功能能不不全全脂脂肪肪泻泻可可用用胰胰酶酶制制剂剂口口服服替替代代治治疗疗。得得每每通通0.15-0.3 0.15-0.3 tid tid 保保持持胰胰酶酶活活性性的的最最佳佳pHpH值值应应大大于于6.06.0，（当当pH4.0pH4.0时时，脂脂肪肪酶酶等等活活性性会会失失活活）。故故在在服服用用胰胰酶酶同同时时可可给给予予PPI
17、PPI、H2RAH2RA等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效等抑酸药，以增强胰酶制剂的疗效v3.伴糖尿病的患者，按糖尿病处理原则处理伴糖尿病的患者，按糖尿病处理原则处理 六、六、CP的治疗原则的治疗原则4.疼痛的治疗疼痛的治疗一一般般治治疗疗对对轻轻症症患患者者，戒戒酒酒、控控制制饮饮食食便便多多可可使使疼疼痛痛减轻或暂时缓解减轻或暂时缓解止止痛痛药药物物使使用用抗抗胆胆碱碱能能药药物物对对轻轻者者可可能能达达到到止止痛痛效效果果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药疼痛严重者可用麻醉镇痛药抑抑制制胰胰酶酶分分泌泌胰胰酶酶制制剂剂替替代代治治疗疗，生生长长抑抑素素及及其其类类似似物，物，H2H2受体抑制剂或质子
18、泵抑制剂可减轻腹痛受体抑制剂或质子泵抑制剂可减轻腹痛抗抗氧氧化化剂剂 对对于于酒酒精精性性CPCP患患者者，应应用用抗抗氧氧化化剂剂（如如维维生生素素A A、C C、E E、硒、甲硫氨酸）后可缓解疼痛、硒、甲硫氨酸）后可缓解疼痛对对于于疼疼痛痛顽顽固固剧剧烈烈，药药物物治治疗疗无无效效者者，可可在在CTCT、EUSEUS诱诱导导下下作作腹腹腔腔神神经经丛丛阻阻滞滞治治疗疗。对对并并有有胰胰管管狭狭窄窄，胰胰管管结结石、可在内镜下作相应治疗石、可在内镜下作相应治疗如上述方法无效时如上述方法无效时，应考虑手术治疗，应考虑手术治疗六、六、CP的治疗原则的治疗原则（三）内镜介入治疗（三）内镜介入治疗v
19、主主要要用用于于胰胰管管减减压压，缓缓解解胰胰性性疼疼痛痛、提提高高生生活活质质量量。有有胰胰管管结结石石者者，可可切切开开取取石石；并并发发胰胰腺腺假假性性囊肿者可作内镜下的引流术或胰管支架置入囊肿者可作内镜下的引流术或胰管支架置入 六、六、CP的治疗原则的治疗原则v介入治疗 囊肿内引流囊肿内引流囊肿内引流囊肿内引流 EPTEPT胰管取石胰管取石胰管取石胰管取石 胰管狭窄扩张术胰管狭窄扩张术胰管狭窄扩张术胰管狭窄扩张术 胰管支架（胰管支架（胰管支架（胰管支架（stentstent） 腹腔神经节阻滞腹腔神经节阻滞腹腔神经节阻滞腹腔神经节阻滞 （四）外科治疗（四）外科治疗 分为分为急诊手术急诊手
20、术和和择期手术择期手术v1.急急诊诊手手术术适适应应症症假假性性囊囊肿肿出出现现并并发发症症时时，如如感感染、破裂及出血染、破裂及出血2.择期手术适应症择期手术适应症v顽固性疼痛经内科治疗无效者顽固性疼痛经内科治疗无效者v并并发发胰胰腺腺假假性性囊囊肿肿、胰胰瘘瘘或或胰胰管管结结石石者者内内镜镜治治疗无效或不能实施内镜治疗者疗无效或不能实施内镜治疗者v伴可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄伴可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄vCPCP引起难以消退的阻塞性黄疸引起难以消退的阻塞性黄疸v不能排除胰腺癌者不能排除胰腺癌者六、六、CP的治疗原则的治疗原则（四）外科治疗（四）外科治疗 分为分为急诊
21、手术急诊手术和和择期手术择期手术3.手术方法手术方法v胰管减压及引流术胰管减压及引流术v胰腺部分切除、次全切除或全切除术胰腺部分切除、次全切除或全切除术v腹腔神经节切除术腹腔神经节切除术v胰腺空肠吻合术胰腺空肠吻合术v针对胆道疾病或门脉高压的手术针对胆道疾病或门脉高压的手术六、六、CP的治疗原则的治疗原则六、六、CP的治疗原则的治疗原则药物治疗神经节/丛阻滞等并发症：感染/破裂/出血/癌变等慢性胰腺炎外科治疗胰管不扩张胰管扩张/结石/囊肿等（五）（五）CP的治疗流程的治疗流程内镜介入治疗失败失败失败失败vCPCP是是一一种种病病程程长长、病病情情复复杂杂、并并发发症症多多、难难于于根根治的疾病，预后一般不良治的疾病，预后一般不良v积极治疗者可缓解症状，但不易根治积极治疗者可缓解症状，但不易根治v晚晚期期多多死死于于并并发发症症，如如衰衰竭竭、糖糖尿尿病病、胆胆道道化化脓脓性感染。性感染。v极少数可演变为胰腺癌极少数可演变为胰腺癌v积极治疗胆道疾病、戒酒以预防积极治疗胆道疾病、戒酒以预防CPCP的发生的发生七、预后和预防七、预后和预防谢谢！
