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1、临床输血前试验与诊断临床输血前试验与诊断路径分析路径分析2021/4/261目目 录录 输血的不良反应及医疗纠纷输血的不良反应及医疗纠纷1临床输血的免疫学基础临床输血的免疫学基础2 输血前试验输血前试验3规范操作与诊断路径分析规范操作与诊断路径分析42021/4/262一、临床输血的不良反应与医疗纠纷一、临床输血的不良反应与医疗纠纷输血的不良反应输血的不良反应传播疾病（由血站负责）：包括HBV、HCV、梅毒等。非传染性输血并发症（多数情况由医院输血科负责） （1）与免疫有关 急性溶血性输血反应、迟发型溶血性输血反应、 非溶血性发热反应、荨麻疹、过敏、输血相关肺损伤、 循环超载、HLA同种免疫、
2、输血后紫癜 （2）非免疫性 细菌感染、血管紧张素转化酶抑制、非免疫溶血空气栓塞、低血钙、体温降低、铁超负荷 2021/4/263 网上检索，在我国引起医疗纠纷的主要见于四种案例： 1）RhD(-)病人输血纠纷（血站和医院共同承 担责任） 2）急性溶血性输血反应（医院承担责任） 3）没有及时输血抢救病人死亡（医院承担责 任） 4）输血传播疾病（血站承担责任）2021/4/264二、临床输血的免疫学基础二、临床输血的免疫学基础抗体：抗体：机体对外机体对外来抗原刺激所产生来抗原刺激所产生的一组具有免疫功的一组具有免疫功能的球蛋白，即免能的球蛋白，即免疫球蛋白疫球蛋白(Ig)(Ig)抗原：抗原：能刺激
3、机体能刺激机体免疫系统引起特异免疫系统引起特异性免疫应答的非已性免疫应答的非已物质。可以在体内物质。可以在体内或体外与其相应特或体外与其相应特异性抗体（称为：异性抗体（称为：体液免疫）或致敏体液免疫）或致敏淋巴细胞结合（称淋巴细胞结合（称为：细胞免疫），为：细胞免疫），产生免疫反应产生免疫反应免疫反应免疫反应2021/4/265 血型血型： 通常定义为血液各成分的抗原在个体间出 现的遗传多态性。包括红细胞、白细胞、 血小板、许多血清和红细胞内酶的不同。 以红细胞血型为主。红细胞血型红细胞血型 包括300多个血型抗原和30个血型系 统。 白细胞血型白细胞血型包括7个抗原和5个血型系统。血小板血型
4、血小板血型包括24个抗原和17个血型系统。2021/4/266血型抗原的免疫原性血型抗原的免疫原性当某种抗原分子进入不含该决定簇的机体时，刺激该机体产生相应抗体的能力。免疫原=抗原 D抗原：强抗原 Fy抗原：弱免疫原2021/4/267123若按产生的原因和条件大致可分为天然抗体，免疫抗体和自身抗体若按抗原与抗体反应的最适应温度又可分为冷抗体型（4）与温抗体（ 37）若按免疫球蛋白生物化学特性，分为5类，即IgG,IgM,IgA,IgD和IgE。红细胞抗体红细胞抗体2021/4/268血型抗体血型抗体IgM“完全抗体”，可以直接凝集红细胞 室温下发生反应 ：抗-A 抗-B 抗-M 抗P1等。
5、大部分的血型分析试剂及“冷”抗体是IgMIgG“不完全抗体“，不可以直接凝集红细胞 37度下反应 如：抗-D 抗-K 等。 几乎所有临床有意义的不规则抗体都是IgG抗体。2021/4/269血型抗原与抗体反应血型抗原与抗体反应死亡死亡溶血溶血缩短红细胞寿命缩短红细胞寿命破坏红细胞破坏红细胞血型抗原与抗体血型抗原与抗体反应反应2021/4/2610LOGO9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/4 2024/9/4 Wednesday, September 4, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 9/4/2024 11
6、:32:46 PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 Sep-24 04-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 Wednesday, September 4, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 9/4/202414、抱最大的希望，作最大的努力。04 九月 20242024/9/4 2024/9/4 2024/9/415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/4 2024/9/4 2024/9/4
7、 9/4/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/4 2024/9/4 04 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4ABOABO血型系统血型系统ABH血型抗原不仅存在于红细胞表面，而且还广泛存在于消化道，皮肤上皮细胞，呼吸道和泌尿系统，包括唾液、眼泪、尿液、消化液、胆汁、乳液、羊水、体腔液及卵巢囊肿液。ABOABO血型系统的独特特点血型系统的独特特点： A和B抗原的免疫原性强 血清中规律性存在抗A和或抗B抗体 分型个体的血浆、唾液、组织细胞等处存在A、B、H血型物质。 ABO
8、 ABO血型的配合性是输血前试验的重要基础血型的配合性是输血前试验的重要基础。2021/4/2612RhRh血型系统血型系统Rh血型系统是已知人类中具有最广泛多态性和产生免疫性的系统之一。包括46种抗原，仅次于ABO系统的，其中免疫原性最强的是RhD抗原。 在输血医学上具有最重要临床意义的血型系统。2021/4/2613三、输血前试验三、输血前试验输血前试验是确保输入的红细胞能在患者体内发挥功能、无不良反应。是临床避免输血反应的最后一道实验室关口，关乎临床输血的安全、有效。 输血前试验的目的：确保病人对供者红细胞”相容”, 从而达到红细胞输血安全,有效。2021/4/2614 输血前试验的内容
9、：输血前试验的内容： 1,血型检定血型检定 ABO; Rh（D） 2,抗体筛查抗体筛查 交叉配血不合; 有输血史 妊娠史; 短期內需要多次输血 3, ,交叉配血交叉配血 主侧 ; 次侧 2021/4/2615四、规范操作与诊断路径分析四、规范操作与诊断路径分析ABOABO正反定型正反定型 原理：根据红细胞上有无A抗原和B抗原，以及血清中有无抗A及抗B抗体，可以将血型分为A型、B型、AB型和O型4种。 通常正定型和反定型结果一致，才可以确定ABO血型RhRh血型定型血型定型 在临床输血中，一般只做D抗原的鉴定，被检红细胞和抗D血清凝集者为Rh阳性，不凝集者为Rh阴性。2021/4/2616抗体筛
10、查抗体筛查抗体筛检试验主要筛查与红细胞反应的血型同种抗体。对受血者的血清或血浆应进行常规的抗体筛选试验，以发现有临床意义的不规则的血型同种抗体。有临床意义的血型抗体会导致溶血性输血反应，破坏输入的红细胞或缩短红细胞的寿命，产生溶血性输血反应，轻则影响治疗效果，重则危及患者生命。此外，对孕妇而言，抗体会引起新生儿溶血病，影响新生儿脏器的发育，并使其智力发育受到伤害，严重者则会危及新生儿的生命安全。因此，抗体筛检是很必要而且必须的。2021/4/2617交叉配合试验交叉配合试验交叉是配合试验交叉是配合试验 将受血者和供血者的血清和红细胞分别交叉混合的试验，只有不产生溶血和凝集的结果，才可以给患者输
11、注。2021/4/2618输血前三项试验输血前三项试验,那一项最重要那一项最重要?输血前三项试验输血前三项试验 .配血第一 血型第二 抗筛第三 .原因：只要配血真正相容, 没有漏检， 及便是： 病人与供者血型不相同 病人抗筛阳性， 绝对不会发生溶血性输血反应！ 2021/4/2619反之,只要配血不相容 即便是: 病人与供者血型“相同” 病人抗筛阴性 例如：病人含有IgG抗A1（抗筛细胞O型 漏检ABO 亚型抗体) 供者A（带A1抗原）输进去这袋血，也一定会 发生溶血性输血反应或者无效输血 2021/4/2620所以，要明白：1.ABO, RhD同型输血，并不绝对安全2.ABO, RhD不同型
12、输血，并不绝对不安全3.输血是否安全,最终取决于: 配血是否相容，也就是病人体内是否有针对供者红细胞的抗体4.当然,如果: （）病人和供者ABO, RhD同型; （）病人抗筛阴性, 输血就多上了两道保险 ,更加安全2021/4/2621ABOABO血型正反定型不符怎么办？血型正反定型不符怎么办？（一）（一） ABO ABO疑难血型三步鉴定法疑难血型三步鉴定法 发生正反定型不合发生正反定型不合 , ,有三种情况有三种情况 (1) 正定型被干扰 ：抗原”变多” 抗原”变少” (2) 反定型被干扰: 抗体”变多” 抗体”变少” (3)正,反定型同时被干扰2021/4/2622 发现发现ABOABO正
13、正, ,反定型不合时反定型不合时, , 正,反定型不合的情况 判断变多还是变少 (1)正定型AB, (两种抗原) 抗原变多 正定型O, (无抗原) 抗原变少 (2)反定型O, (两种抗体) 抗体变多 反定型AB, (无抗体) 抗体变少 (3)正定型A, 或B (一种抗原) 抗原变多;抗原变少 反定型A, 或B (一种抗体) 抗体变多;抗体变少2021/4/2623 3、 ABO正反定型不合,疑难血型的原因分类红细胞抗原红细胞抗原”变少变少”红细胞抗原红细胞抗原”变多变多”年龄6月,老年(临床提示) 自身凝集素(临床提示AIHA)白血病(临床提示白血病) 红细胞粘附大量蛋白(未洗C)输异型血(临
14、床提示输血史) 红细胞未洗涤,血清对 试剂 反应(未洗C)造血干细胞移植(病史) 造血干细胞移植(病史) 血型物质获得性B抗原(类B)(临床提示感染)急性大失血(临床病史) B(A)表型,A(B)表型ABO亚型输异型血(输血史) 注意：多有临床提示，无临床提示者仅三种2021/4/2624血清抗体血清抗体”变少变少”血清抗体血清抗体”变多变多”6个月/老年(临床) 自身抗体(临床AIHA)ABO亚型 同种抗体低丙种球蛋白血症 对试剂反应的物质造血干细胞移植(病史) 血清蛋白异常(临床常为肝病) 先天性ABO抗体缺失 输异型血浆(输血史) 大量输液(输液史) 造血干细胞移植(病史) 输含血型抗体
15、免疫球蛋白(输血) 注意：多有临床提示，无临床提示者仅三种2021/4/2625混合凝集（mf）3种 ： 3个月内输异型血(输血史) 造血干细胞移植(病史) 双精子受精/嵌合体(家系) 注意:都有临床提示2021/4/26264. ABO4. ABO疑难血型三步分析法疑难血型三步分析法 第一步第一步: : 规范化操作,复检血型，排 除人为因素、操作失误 ; 人为造成 “ABO血型被疑难”。 第二步第二步: : 把病人与5大类30种原因分类表 逐条对照。 根据: 1.第一反应,判断的“变多变少? ” 2.病人的临床提示“对号入座”, 打X 排除。 下面,用具体病例来说明如何排除，打X 2021/
16、4/2627 病例 女,20y,未婚,贫血原因待查,AIHA? 3周前于当地输过2袋红细胞 ABO定型: 正定型AB (抗A+,抗B+,无mf ) ; 反定型O (Ac+，Bc+) ABO 正,反定型不合 直抗+,抗筛+,肝功未见异常 第一步第一步: : 规范化操作复检规范化操作复检 正,反定型仍然不合确定为疑难血型 2021/4/2628 第二步第二步, , 分析分析: :正定型AB，反定型O 首先判定“变多变少?”1.正定型: 有两种抗原判定为抗原变多 (1)第1大类: 抗原变少7种原因X(排除) (2)第2大类: 抗原变多7种原因不能排除2.反定型:有两种抗体判定为抗体变多 (1)第3大
17、类: 抗体变少6种 原因 X(排除) (2)第4大类: 抗体变多7种原因不能排除3.无mf 第5大类: 混合凝集（mf） 3种 原因 X(排除)2021/4/2629 把病人与“5大类30种原因分类表”逐条对照打X 1 1大类大类. . 红细胞抗原减少7种 X 因病人抗原没变少 2 2大类大类. . 红细胞抗原变多7种 不能排除,逐条分析 自身凝集素(临床提示AIHA?) ？ 红细胞粘附大量蛋白(规范化复检排除) X 血清对试剂反应(规范化复检排除) X 造血干细胞移植(无BMT史) X 获得性B抗原(类B) (无感染灶) X B(A)亚型,A(B)亚型(规范化复检排除) X 输异型血(有输血
18、史) ？ 3 3大类大类. . 血清抗体变少6种X 因为病人抗体没变少2021/4/26304 4大类大类, ,血清抗体变多7种 不能排除,逐条分析 (1)自身抗体(临床提示AIHA?) ？ (2)同种抗体(抗筛+,与自身抗体关系?) ？ (3)对试剂反应的物质(规范化复检排除) X (4)血清蛋白异常(无肝病,蛋白正常) X (5)输异型血浆(无输血浆史) X (6)造血干细胞移植 (无BMT史) X (7)输含血型抗体Ig(无输Ig史) X 5 5大类大类.混合凝集（mf） 3种 X 因为病人无mf归纳剩下不能排除的原因归纳剩下不能排除的原因： 1，自身抗体； 2，输异型血； 3，同种抗体
19、2021/4/2631注意注意: :遇到ABO正反定型不合的病人按照“三步法”处理只凭逻辑推理: 不做一个实验,几分钟,就排除百分之八十以上的原因剩下两、三种原因不能排除,第三步第三步: :实验验证实验验证 针对剩下几种不能排除的原因,选择针对性实 验验证。2021/4/2632例.干扰ABO 正反定型不合, 可能有3个原因： (1)自身抗体 (2)输异型血 (3)同种抗体1.1.自身抗体自身抗体干扰干扰ABOABO的的鉴定鉴定方法方法:书上列出 (1)正定型 : 洗涤法: 放散法: (2)反定型吸收法: (3)DNA法: 鉴定结果 正定型洗涤法:正定型O (抗-A-,抗-B ) 正定型放散法
20、:正定型O (抗-A-,抗-B ) 反定型吸收法:反定型O(Ac+，Bc+) 分析: 排除自身抗体干扰后, 正反定型一致 为O型2021/4/26332.2.输异型血输异型血干扰干扰ABOABO的的鉴定鉴定方法方法: :书上列出 直抗法: 离心法: DNA鉴定 鉴定结果 直抗法:直接抗球蛋白试验（DAT）阳性 离心法: O (抗-A-,抗-B- ) 分析: 排除输异型血干扰, 病人为O型2021/4/26343.同种抗体同种抗体 即即”不规则抗体不规则抗体” 干扰ABO的鉴定方法: 抗体筛查 抗体鉴定 鉴定结果 抗体筛查+ 分析: 肯定有自身抗体; 不能排除不规则抗体 例,综合分析,报告: 血
21、型O,自身抗体干扰ABO正定型,不排除不规则抗体2021/4/26351. 正,反定型矛盾格局 处理原则 AB / A ? A? AB / B ? B？ AB / O ? O？ A / O ? O? B / O ? O?常规工作（必须同时具备三个条件）: （）有政策依据 （）有科学依据 （）有临床效果2021/4/2636.（） 政策依据 符合临床输血技术规范,第10条。 对于稀有血型患者, 应当采用自身输血, 同型 输血或配合型输血 （）科学依据 符合临床治疗的慣例 医生抢救重危病人, 不是等到诊断清楚,才开药，打 针输液抢救2021/4/2637（）临床效果, 或临床安全吗? 例1: AB
22、? / A?难判定 : 病人从少从无按A处理接受A血 病人真正是A,接受A红细胞,安全 病人真正是AB(误定A),接受A红细胞,也安全 其它情况 ,自己回去以次类推 例2：AB?/ B? 难判定 : 病人从少从无按B处理接受B血 病人真正是B,接受B红细胞,安全 病人真正是AB(误定B),接受B红细胞,也安全 因为: AB型病人没有抗B抗体 2021/4/2638例3: AB? / O? 难判定 : 病人从少从无按O处理 病人真正是O,接受O红细胞,安全 病人真正是AB(误定O),接受O红细胞,也安全 因为: AB型病人没有抗O抗例4: A? / O? 难判定 : 病人从少从无按O处理 病人真
23、正是O,接受O红细胞,安全 病人真正是A(误定O),接受O红细胞,也安全 因为: A型病人没有抗O抗体2021/4/2639( (二二) )如何选用如何选用ABO ABO 正正, ,反定型不合的两个解反定型不合的两个解决办法决办法? ? 1.“三步分析法” 用于疑难血型常规输血 把病人的ABO血型鉴定清清楚楚, 明明白白 以后, 再输血 2.“患者从少从无法” 用于疑难血型紧急抢救输 血，先输血救命, 边救命边用“三步法”鉴定病 人的ABO血型2021/4/2640抗体筛查要注意那些问题抗体筛查要注意那些问题? ? 1.观察筛选细胞谱或鉴定细胞谱2.介质选择（酶、抗人球蛋白、凝胶）3.患者血标
24、本（不抗凝）4.血清与红细胞的比例5.结果判读（全凝自身抗体、强弱不等凝集-同种抗体）6.结果记录（按凝集强度评分）7.规范报告的撰写（综合思考与判断-不要忘记联合抗体存在）2021/4/2641 抗体筛查结果判断抗体筛查结果判断（1）在患者自身对照柱内不出现凝集情况下，倘若1-3号反应柱中任何1柱或以上出现凝集反应（-4+）就判定为阳性结果，表示患者血清中有不规则抗体，需进一步鉴定抗体特异性（2）1-3号反应柱中未出现凝集反应（0），表示患者血清中无不规则抗体2021/4/2642在分析反应结果时，必须考虑：在分析反应结果时，必须考虑：受检者血清与每一谱红细胞反应结果；受检血清与自身红细胞的
25、反应结果；受检血清与酶处理的红细胞反应结果；有否溶血现象；阳性反应的强度，是否有剂量效应； 对自身红细胞上的抗原作祥细检查，倘若红细胞缺乏某一抗原（必要时进行基因检测），则可提示血清中存在相应抗体；抗体效价的滴定 其它方法如果已经验证和证明其适用性，可作为间接抗球蛋白试验的补充 (而非替代)，如酶处理技术或聚凝胺方法。2021/4/2643主侧配不上血主侧配不上血, ,怎麽办怎麽办? ?推荐疑难配血推荐疑难配血“三步法三步法” 第一步第一步： 规范化操作重复配血 避免本来不是疑难配血 不规范操作导致配血“被疑难” 第二步第二步： 分析原因 参考: 抗筛， 直抗, 自身对照 对照: 疑难配血原因
26、分析表2021/4/2644 主侧配血不合, 先做三项检查 抗筛， 直抗, 自身对照 把三项检查结果的格局对照疑难配血原因分析 表 第三步，找到原因后第三步，找到原因后, , 针对原因针对原因, , 采取相应对策采取相应对策2021/4/2645RhDRhD血型相关问题血型相关问题RhDRhD抗原先天性变化抗原先天性变化 1.D 1.D抗原数量减少：抗原数量减少：（1）弱D(weak D)：只是D抗原量少，质无变化，现可称之DU， 与传统的DU是D抗原数量减少和质量变化的红细胞不同。（2）最弱的抗原是Del，要通过吸收放散试验确定。2021/4/2646 2.D 2.D抗原表位数目减少（质变）
27、抗原表位数目减少（质变）（1）表位不完全型D(partial D)：D抗原数目基本正常，但是缺失正常D抗原上部分抗原表位。（2）表位不完全型弱D：缺失部分D抗原决定簇同时D抗原数目也减少。3.3.增强增强D D： D抗原数量很大程度增多，抗原性大大增加（少见）。2021/4/2647 小结：小结： （1）对血液系统恶性肿瘤要注意RhD抗原的减弱，必 要时可应用128抗D血清进行鉴定。 （2）倘若在条件允许情况下，可进行家系调查与红 细胞RhD血型抗原分子生物学技术鉴定。2021/4/26482021/4/2649LOGO9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/4 2024/9/
28、4 Wednesday, September 4, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 9/4/2024 11:32:54 PM11、人总是珍惜为得到。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 Sep-24 04-Sep-2412、人乱于心，不宽余请。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 Wednesday, September 4, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 9/4/202414、抱最大的希望，作最大的努力。04 九月 20242024/9/4 2024/9/4 2024/9/415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 9/4/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/4 2024/9/4 04 September 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4 2024/9/4谢谢大家谢谢大家2021/4/2650
