急性脾心痛分类

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1、急性脾心痛急性胰腺炎急性胰腺炎( (acute pancreatitisacute pancreatitis，A AP)P) 是胰腺的急性炎症过程，在不同程度上波及邻近组织和其他脏器系统，其临床表现为急性起病，有上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞上升、血、尿和腹水淀粉酶升高。中医证名：急性脾心痛中医证名：急性脾心痛 急性胰腺炎分类急性胰腺炎分类轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎 APAP重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎 SAPSAP 轻轻型型 是指病人可有极轻微的脏器功能紊乱，没有严重腹膜炎体征和严重的代谢功能紊乱，临床恢复顺利。 重重症症 是指病人有脏器功能障碍或衰竭

2、、代谢功能紊乱或出现胰腺坏死、脓肿、假囊肿等局部并发症，病人可出现腹膜炎体征、皮下瘀斑征等。一、病因一、病因（一）西医的病因（一）西医的病因1机械性机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，操作(ERCP)，手术。2代谢性代谢性 酒精中毒，甲亢等。 以以酒酒精精中中毒毒和和胆胆石石症症为为病病因因者者可可达达8080，是是急急性性胰胰腺炎发病的两大主因。腺炎发病的两大主因。3感染性感染性 病毒，如腮腺炎病毒、柯萨基病毒-B、埃可病毒等。4血管性血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。5药物性药物性 糖皮质激素、口服避孕药。阿霉素、氢氯噻嗪等也可引起急性胰腺炎的发作。6其他病因其他病因 肿瘤，包

3、括胰腺癌、壶腹部癌和部分转移性癌；高脂蛋白血症等。7特发性特发性 急性胰腺炎 是胰腺酶对胰腺自身消化所致的急性化学性炎症（二）发病机制（二）发病机制1梗阻(共同通道) 2十二指肠液反流 3酒精中毒 4胰管梗阻5. 炎症介质学说炎症介质学说炎症介质学说 最新急性胰腺炎的发病机制的研究已由“胰酶消化学说”转至组织介质在急性胰腺炎发病中的作用上去。1氧衍生自由基(ODFR)2血小板活化因子(PAF)3前列腺素(PGs) 4白三烯(LTs) 5胰血管舒缓素、激肽系统(KKS) 6肿瘤坏死因子(TNF) 7一氧化氮(NO) 8补体(complement) （三）中医的病因病机（三）中医的病因病机1、胆胰

4、失调2、饮食不节3、情志失调4、蛔虫上扰气滞、湿阻、火毒、血瘀气滞、湿阻、火毒、血瘀病性：邪热实证病位：胰腺 与脾胃、肝胆、小肠相关三、病三、病 理理 急性水肿型急性水肿型 约占90。 急性出血坏死型急性出血坏死型 此型少见，死亡率高。 四、临床表现四、临床表现（一）症状（一）症状 1、腹痛腹痛 多呈突然发作，与饱餐和酗酒有关。腹痛性质为持续性刀割样；腹痛以上腹为多，其次为右或左上腹，50病人的腹痛可向左背部放射；蜷曲体位和前倾体位可使疼痛缓解。腹痛通常可持续48小时，偶可超过一周。 2、 发热发热 多为中度发热，少数为高热，一般持续35天。如发热不退或逐日升高，尤其持续23周以上者，要警惕胰

5、腺脓肿可能。 3、恶心、呕吐恶心、呕吐 是机体对腹痛或胰腺炎症刺激的一种防御性反射。 4 4、黄疸、黄疸 由于胆总管梗阻、肝脏损害等情况致黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。( (二二) )体征体征1、轻型病人有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症可出现肌紧张、压痛、反跳痛等三联征。可局限于左上腹，或全腹部。2、10一20的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假性囊肿或脓肿，一般见于起病后4周或4周以后。3、大多数病人有持续2496小时的假性肠梗阻。4、重症可出现皮下青紫表现，出现在两肋部者，称为 Grey-Tuner征；出现在脐部者，称为Cullen征。5、其他 气急、胸腹水

6、等。( (三三) )并发症并发症1 1、局部并发症、局部并发症（1）急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。 （2）胰腺坏死：增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。（3）假性囊肿：多见于重症AP。常在发病后34周时出现。（4）胰腺脓肿：见于重症AP的后期，发生在发病后4周或4周以后。 2 2、全身并发症、全身并发症 通常见于重症AP。（1）消化系统：消化道出血、肝功异常。（2）循环系统：低血压及休克、心功能不全或衰竭。 （3）呼吸系统：呼吸功能不全或衰竭、ARDS（4）泌尿系统：肾功能不全或衰竭。（5）代谢异常：低钙血症、高脂血症、高血糖、慢性胰腺炎和糖尿病。 （6）血液学异常：贫血、DIC

7、、门脉或脾静脉栓塞。 （7）神经系统：胰性脑病： 表现为神经精神异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。（8）细菌及真菌感染。（9）多器官功能衰竭： 重症AP最重要的并发症是MOF，可包括心功能不全、肾功能不全、呼吸功能不全等。而ARDS是MOF发生的一个重要因素。SIRS 胰腺炎、腹膜炎、败血症等被称为全身性炎症反应综合征(Systemic inflammatory reaction syndrome) SIRS时，体内有大量炎细胞因子及中性粒细SIRS胞聚集而诱发ARDS，如不及时识别ARDS，并作相应治疗，则会发展到 MOF。( (四四) )辅助检查辅助检查1 1、实验室

8、检查、实验室检查（1）血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶： 起病6小时后，血淀粉酶500UL(苏氏单位)，持续3-5天。 12小时后，尿淀粉酶1000UL(苏氏单位)，持续1-2周。（2）血象： 白细胞总数和分类均增高。（3）血钙：血钙1.75mmol(7mgL)提示病人预后不良。（4）血清正铁血白蛋白2、器械检查器械检查（1）心电图：偶有ST段及T波异常，对AP的诊断无帮助，但有助于炎症程度的判定。（2）X线：对有无胸水、肠梗阻有帮助；（3）腹部腹部CTCT：诊断局部并发症的最佳方法。（4）B超：可用于有无胆道结石和胰腺水肿、坏死的判断。（5）磁共振(MR)：判断有无胆胰管梗阻。 （五）疾病严重程度

9、的判定（五）疾病严重程度的判定1、Ranson标准 共11条(1974年提出)。（1）标准：入院时：年龄55岁；血糖11.2mmolL；白细胞160109L；ALT250UL；LDH350UL。人院后48小时内：血细胞比容下降10；血钙2、2mmolL；碱缺失4mmol；BUN上升5mg；估计失液量6L；PaO28kPa(60mmHg)。（2）判定：3个以下指标阳性为轻症；3个为病重；5个为预后较差。 2、Bank-wise标准：主要为全身反应指标，共8条(1981年提出)。(1)指标：心脏：休克，心动过速(130次min)，心律不齐，心电图异常；呼吸系统：呼吸困难，肺部有啰音，PaO28kP

10、a(60mmHg)，急性呼吸窘迫；肾脏：尿量50mlh，血BUN或(和)Cr下降；代谢：血钙下降，变化；血液：血红蛋白和血细胞比容下降，DIC；神经系统：烦躁，神志不清，局部体征；根据体征或腹穿，有腹腔内出血；肌紧张，重度肠梗阻，腹水。(2)判定：有一条以上阳性即为重症，死亡率50。3、APACHE-计分 本法由Knaus等创用。用于计分的指标有肛温、平均动脉压、心率、呼吸次数、氧分压(kPa)、动脉血pH，血钠(mmolL)、血钾(mmolL)、血肌酐(molL)、血细胞比容()、白细胞计数(109L)等11项。APACHE-计分8分者，预后不良。4、用于判定重症AP的CT影像学分级标准 R

11、anson标准由于没有结合胰腺本身病变，特异性差，因此国内外均建议另外加CT影像学分级，以判别预后。现介绍一种国内建议使用的 CT的分级标准：将胰腺分为头、体、尾三部分，每部再分为4小分，每小分为1分，全胰为12分，胰外包括小网膜腔、肠系膜血管根部、左、右结肠旁沟，左、右肾区，每区1分，如有全后腹膜分离，再加1分。判定： I级6分；级7一10分；级1114分；级15分。五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断（一）（一）APAP的诊断：的诊断： 根据临床表现加实验室检查或(和)器械检查。 诊断思路：是否是急性胰腺炎 是否是重症胰腺炎 是否有并发症（二）鉴别诊断：（二）鉴别诊断： 1、胆道疾病 （胆

12、源性AP） 2、急性胃肠炎 3、消化道溃疡穿孔 4、急性肠梗阻 5、心肌梗塞（三）中医辨证分型：（三）中医辨证分型： 1、胆胰湿热 2、热毒炽盛 临床基本证型： 肝郁气滞 肝胆湿热 脾胃实热 蛔虫上扰 六、治疗六、治疗 ( (一一) )轻型轻型 APAP以内科治疗为主以内科治疗为主1、抑制胰腺分泌（1）禁食，必要时胃肠减压：应持续到腹痛消失，发热消退，白细胞及血淀粉酶基本正常，拔去胃管，再观察12天后可逐步恢复进食。（2）抗胆碱剂：山莨菪碱(654-2)、阿托品。（3）H2受体阻断剂：西米替丁、雷尼替丁。（4）质子泵抑制剂：奥美拉唑。 （4）生长抑素及其类似物：施他宁、善宁。2、抑制胰酶活性，

13、减少胰酶合成：抑肽酶、加贝脂、细胞毒药物。3、镇痛：654-2、哌替啶(杜冷丁)肌肉注射；0.1普鲁卡因静脉滴注，但一般不用吗啡。4、抗生素的应用：胆源性AP可选用氨基糖苷类、喹诺酮类、头孢菌素类及抗厌氧菌药物，其他病因的轻型AP也可不用。( (二二) )重症重症APAP1、内科治疗 (1)应用广谱高效抗生素：可选用第三代头孢菌素或硫霉素类(如泰能)以降低胰腺坏死后感染。 (2)生长抑素和生长激素联合疗法： (3)抗休克：应及时补足血容量。 (4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱： (5)糖皮质激素：重要脏器严重并发症可用。 (6)中药：2、减少腹腔内有毒液体 ： 传统方法为手术清除加引流，目前有

14、试用在腹腔镜下作腹腔灌洗，并获初步成功。3、手术 适应证：胆管梗阻，且病程3天；急性病程稳定，且水、电解质及酸碱平衡基本正常；胰腺脓肿或假性囊肿；诊断未定，疑有穿孔或肠坏死。 手术目的是清除坏死组织和引流灌洗。4、重要脏器衰竭的处理中医中药治疗中医中药治疗（一）（一） 总原则：总原则： 急性脾心痛是以邪热实证为主，故其急救当以祛邪缓急为原则，“急则治其标”。 “六腑以通为用六腑以通为用”，当以通里攻下为主。，当以通里攻下为主。 法则： 下、清、活、益 治法： 通里攻下、清热解毒、 活血化瘀、益气养阴。临床上：分型与分期相结合的辨证施治原则临床上：分型与分期相结合的辨证施治原则临床基本证型：临床

15、基本证型：肝郁气滞、 肝胆湿热、 脾胃实热、 蛔虫上扰 分期：分期：急性反应期、感染期、恢复期中医中药治疗中医中药治疗（二）基本方药：（二）基本方药： 1、单味药：生大黄、芒硝、番泻叶、 姜黄、柴胡 2、方剂：大柴胡汤、龙胆泻肝汤、 大承气汤、柴胡疏肝散、乌梅丸 小柴胡汤、茵陈蒿汤、 黄连解毒汤、芍药甘草汤、 透脓散、仙方活命饮中医中药治疗中医中药治疗（三）给药方法：（三）给药方法：1、胃管注入、口服：2、保留灌肠：3、静脉滴注：生脉注射液、参附注射液、 丹参注射液、川芎嗪注射液、 清开灵注射液、柴胡注射液。4、外敷法：局部并发症，活血散。5、针刺疗法：止痛、止呕。病 案潘，男，32岁 既往史

16、：胆结石8年，糖尿病1年，发病前大量饮酒史。1月22日7PM：“中上腹疼痛7小时”就诊。 血AMS、尿AMS，B超：胰腺肿大，胰腺炎。 诊断：AP 1月23日：腹痛，移浊（），AMS持续， 诊断：SAP 转院1月24日7AM：“中上腹疼痛36小时”就诊。 血 AMS 1673，尿 AMS 7385，BS 36.28，BUN 20.3，CR 241.6，SGPT 398，AG 3433，WBC 19.0109L,N 80%,大便OB 3+, 腹水:血性,WBC3+。 T 38，P 159次分，R 20次分， BP 12068mmHg 诊断：SAP 治疗：禁食，胃肠减压（保留胃管）； 奥美拉唑、杜冷丁； 抗菌素、胰岛素、 大柴胡汤胃管注入；生大黄灌肠； 丹参、生脉注射液静滴； 38Thank you!