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1、医疗质量控制工作汇报医疗质量控制工作汇报医务处医务处主要内容主要内容综合质控情况综合质控情况医疗质控情况医疗质控情况缺陷定额方案缺陷定额方案一、综合质控情况一、综合质控情况千分制质控情况千分制质控情况缺陷定额管理情况缺陷定额管理情况内科系统排名内科系统排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1 精卫科精卫科400 400 197 197 96 96 99 99 200 200 992 992 1000 1000 992 992 2 2
2、 肾内科肾内科387 387 396 396 100 100 100 100 200 200 1183 1183 1200 1200 986 986 3 3 血液内科血液内科400 400 197 197 95 95 100 100 193 193 985 985 1000 1000 985 985 4 4 心内心内1 1科科400 400 192 192 97 97 100 100 195 195 984 984 1000 1000 984 984 5 5 神经内神经内2 2科科399 399 194 194 99 99 100 100 191 191 982 982 1000 1000 9
3、82 982 6 6 肝病中心肝病中心380 380 200 200 98 98 98 98 200 200 977 977 1000 1000 977 977 7 7 神经内神经内1 1科科387 387 196 196 97 97 100 100 196 196 976 976 1000 1000 976 976 8 8 心内心内3 3科科383 383 195 195 100 100 99 99 198 198 975 975 1000 1000 975 975 9 9 肿瘤科肿瘤科374 374 198 198 99 99 99 99 199 199 969 969 1000 1000
4、 969 969 外科系统排名外科系统排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核考核分分总分总分1 1 普外普外1 1科科400 400 200 200 100 100 99 99 198 198 997 997 1000 1000 997 997 2 2 烧伤科烧伤科400 400 197 197 100 100 99 99 197 197 993 993 1000 1000 993 993 3 3 骨科骨科387 387 198 198 88 88 9
5、9 99 193 193 964 964 1000 1000 964 964 4 4 普外普外2 2科科384 384 192 192 100 100 99 99 194 194 968 968 1000 1000 968 968 5 5 妇产科妇产科375 375 387 387 96 96 100 100 192 192 1151 1151 1200 1200 959 959 6 6 心外科心外科383 383 380 380 91 91 98 98 195 195 1147 1147 1200 1200 956 956 7 7 普外普外3 3科科371 371 187 187 100 1
6、00 100 100 196 196 954 954 1000 1000 954 954 8 8 肝胆外科肝胆外科384 384 197 197 96 96 100 100 172 172 949 949 1000 1000 949 949 门诊科室排名门诊科室排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1供应室供应室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 1000 1000 2 2口腔科口腔科20
7、0 200 100 100 100 100 200 200 600 600 600 600 1000 1000 3 3正畸科正畸科100 100 100 100 200 200 400 400 400 400 1000 1000 医技科室排名医技科室排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1导管室导管室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 1000 1000 2 2放射科放射科397 397
8、100 100 200 200 697 697 700 700 996 996 3 3麻醉手术麻醉手术400 400 200 200 96 96 200 200 896 896 900 900 996 996 4 4心脏超声心脏超声397 397 200 200 597 597 600 600 995 995 5 5内镜中心内镜中心197 197 100 100 200 200 497 497 500 500 995 995 缺陷定额完成情况缺陷定额完成情况定额管理部门定额管理部门缺陷缺陷定额数定额数完成定额数完成定额数超额数超额数扣款（元）扣款（元）医务处医务处656573738 81084
9、010840护理部护理部20203939191931003100院感部院感部17173131141418251825门诊办门诊办47473737-10-1015901590党办党办25254141161630503050合计合计17417422122147472040520405科主任护士长管理情况科主任护士长管理情况项目项目数额数额扣款（元）扣款（元）科主任管理科主任管理111155005500护士长管理护士长管理2 2400400合计合计131359005900二、医疗质控情况二、医疗质控情况病历质量控制病历质量控制合理用药管理合理用药管理合理检查管理合理检查管理住院超过住院超过30天患者
10、管理天患者管理危急值管理危急值管理质控标准质控标准l医院综合质量控制实施方案医院综合质量控制实施方案l医院缺陷定额方案医院缺陷定额方案l省病历书写规范实施细则省病历书写规范实施细则l关于开展关于开展“合理检查、合理用药合理检查、合理用药”专项治理专项治理工作的通知工作的通知 l关于开展医疗行为集中治理活动的通知关于开展医疗行为集中治理活动的通知 （一）病历质量控制（一）病历质量控制1、归档病历质量控制、归档病历质量控制审查形式审查形式份数份数缺陷病历数缺陷病历数缺陷率缺陷率初审病历初审病历202720271081085.3%5.3%抽审病历抽审病历14014010610675.7%75.7%合
11、计合计216721672142149.9%9.9%归档病历缺陷分类归档病历缺陷分类序号序号缺陷项目缺陷项目缺陷数缺陷数积累百分比积累百分比1 1日常病程记录日常病程记录11711734.5%34.5%2 2入院记录入院记录767656.9%56.9%3 3首页首页535372.6%72.6%4 4知情同意知情同意353583.0%83.0%5 5首程首程232389.7%89.7%6 6医嘱缺陷医嘱缺陷171794.7%94.7%7 7出院记录出院记录131398.5%98.5%8 8其他缺陷其他缺陷5 5100.0%100.0%合计合计339339柏拉图（柏拉图（80/20） 日常病程记录日
12、常病程记录缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例缺少签字缺少签字484854.55%54.55%内涵缺陷内涵缺陷252528.41%28.41%缺少病程缺少病程151517.05%17.05%合计合计8888 入院记录入院记录缺陷缺陷数量数量比例比例无患方手写签字无患方手写签字333339.3%39.3%诊断不规范、缺出院诊断或诊断不规范、缺出院诊断或补充诊断补充诊断333339.3%39.3%现病史描述不清或内容缺漏现病史描述不清或内容缺漏6 67.1%7.1%既往史内容矛盾既往史内容矛盾4 44.8%4.8%体格检查缺项体格检查缺项4 44.8%4.8%主诉与现病史内容矛盾主诉与现病史内容矛盾2
13、 22.4%2.4%其他其他2 22.4%2.4%合计合计8484 首页首页缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例空、漏项空、漏项353562.50%62.50%签字不全签字不全131323.21%23.21%诊断、手术填写不规范诊断、手术填写不规范8 814.29%14.29%合计合计56562、运行病历质量控制、运行病历质量控制筛查筛查10月份运行病历月份运行病历2136份份超时限超时限162份份占占7.6%超时限文档分类超时限文档分类缺陷缺陷项目目数量数量比例比例转出出记录4829.6%转入入记录4024.7%出院出院记录3320.4%入院入院记录2616.0%首次病程首次病程84.9%合合计
14、155科室科室缺陷数缺陷数比例比例骨科骨科282818.1%心心脏外科外科161610.3%普外三科普外三科15159.7%肝胆外科肝胆外科10106.5%心内三科心内三科9 95.8%呼吸内科呼吸内科8 85.2%胸外科胸外科8 85.2%妇科、科、产科科7 74.5%肝病中心肝病中心7 74.5%神神经内一科内一科7 74.5%普外二科普外二科6 63.9%神神经外科外科6 63.9%超时限科室超时限科室1科室科室缺陷数缺陷数比例比例耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科4 42.6%消化内科消化内科4 42.6%精神科精神科3 31.9%普外一科普外一科3 31.9%重症医学科重症医学科3 31.9%泌尿
15、外科泌尿外科2 21.3%心内二科心内二科2 21.3%心内一科心内一科2 21.3%眼科眼科2 21.3%肿瘤科瘤科2 21.3%内分泌科内分泌科1 10.6%合合计155超时限科室超时限科室23、病案归档、病案返修、病案归档、病案返修病案管理病案管理病历数病历数归档率归档率/ /返修率返修率超期归档超期归档303098.52%98.52%超期返修超期返修202081.50%81.50%（二）（二）合理用药管理合理用药管理合理用药总体情况合理用药总体情况临床科室和临床药学联合点评病历临床科室和临床药学联合点评病历206份份不合理用药病历不合理用药病历9份份缺陷率缺陷率4.4%(上月上月9.6
16、5%)1、抗菌药物应用不合理、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高预防应用抗菌药物级别过高抗菌药物用量过大抗菌药物用量过大抗菌药物用药时间过长抗菌药物用药时间过长具体病例具体病例科室科室医生医生病案号病案号缺陷缺陷骨科骨科行行“外固定架调整术外固定架调整术”，使用头孢甲肟，使用头孢甲肟2g 2/2g 2/日日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟4g/4g/日用量偏大。日用量偏大。眼科眼科患者行患者行“人工晶体复位术人工晶体复位术”，问题：术前静脉，问题：术前静脉给抗菌药时间给抗菌药时间22小时；
17、头孢替唑一日小时；头孢替唑一日1 1次给药次次给药次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，用做手术预防用药不合适。用做手术预防用药不合适。泌尿泌尿外科外科诊断：前列腺增生、糖尿病等，行诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前经尿道前列腺电切术列腺电切术”，类切口。问题：术后预防性类切口。问题：术后预防性应用抗菌药应用抗菌药7 7天，时间过长。天，时间过长。肿瘤肿瘤科科诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防性应用抗菌药物指征，本病
18、历应用头孢替安性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安5 5天。天。2、其它用药不合理、其它用药不合理无适应症用药。无适应症用药。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。饮食正常的患者，使用营养辅助制剂。溶媒选择不合理。溶媒选择不合理。 具体病例具体病例科室科室医生医生病案号病案号缺陷缺陷（三）（三）合理检查管理合理检查管理1、常规检查、常规检查追踪住院病例追踪住院病例377例例17个科室违反合理检查个科室违反合理检查缺少入院常规检查缺少入院常规检查26例，占例，占6.9%缺少术前检查缺少术前检查3例例缺少输血前检查项目缺少输血前检查项目0例例缺少入院常规检查缺少入院常规检查项目项目例数例数比例比例便
19、常规便常规141436.8%36.8%尿常规尿常规111128.9%28.9%心电图心电图8 821.1%21.1%血常规血常规5 513.2%13.2%合计合计3838常规检查科室缺陷常规检查科室缺陷1序号序号科室科室例数例数比例比例1 1肝病中心肝病中心6 614.6%14.6%2 2耳鼻喉科耳鼻喉科4 49.8%9.8%3 3普外普外3 3科科4 49.8%9.8%4 4神经内一科神经内一科4 49.8%9.8%5 5消化内科消化内科3 37.3%7.3%2、急诊检查、急诊检查违反急诊检查申请：违反急诊检查申请： 检验检验2例例 超声超声44例例 放射放射0例例10月份超声急查申请月份超
20、声急查申请186例例 违反急查申请违反急查申请44例（占例（占23.6%） 门诊急查申请门诊急查申请25例例 住院急查申请住院急查申请19例例违反急诊检查根因分析违反急诊检查根因分析随意开具随意开具急查影响急查影响正常就诊正常就诊秩序秩序医生因素医生因素随意性强随意性强早看结果早看结果知识不足知识不足为患者考虑为患者考虑医技科室因素医技科室因素设备不足设备不足业务水平不强业务水平不强工作效率低工作效率低人员安排人员安排患者因素患者因素医患紧张医患紧张不能等待不能等待找关系找关系管理因素管理因素预约时间长预约时间长报告时间长报告时间长培训不到位培训不到位各口衔接问题各口衔接问题临床与医技临床与医
21、技沟通不够沟通不够统筹性差统筹性差工作衔接工作衔接门诊急查随意门诊急查随意预期高预期高规范急诊检查规范急诊检查1.急查申请随意急查申请随意2.急查申请未得到急查急查申请未得到急查3.分析原因分析原因1.明确急查项目范围明确急查项目范围2.系统限制部分检验急查系统限制部分检验急查3. 检验科减少判断急查随意性检验科减少判断急查随意性4.突出科室专门沟通突出科室专门沟通5.医师规范检查培训医师规范检查培训1.医技临床沟通医技临床沟通2.医技科室内部管理医技科室内部管理1.对违规急查项目公示对违规急查项目公示2.监督医技工作效率监督医技工作效率PDCA检验科报告超时限检验科报告超时限月份月份超时限例
22、数超时限例数7 7月月114611468 8月月9279279 9月月9169161010月月6060违反超声急诊申请违反超声急诊申请序号序号科别科别例数例数比例比例1 1妇产科妇产科121227.3%27.3%2 2泌尿外科泌尿外科5 511.4%11.4%3 3普外三科普外三科5 511.4%11.4%4 4儿科儿科4 49.1%9.1%5 5心内一科心内一科4 49.1%9.1%6 6神外科神外科3 36.8%6.8%违反门诊超声急查申请违反门诊超声急查申请序序号号科别科别患者患者姓名姓名门诊号门诊号临床诊断临床诊断检查项目检查项目申请医师申请医师（四）住院超过（四）住院超过30天患者管
23、理天患者管理根因分析根因分析住院超过住院超过30天患者天患者多且未评多且未评估估医生因素医生因素重视不够重视不够查房质量低查房质量低工作繁忙工作繁忙科室因素科室因素科主任不重视科主任不重视床位使用率床位使用率查房不及时查房不及时患者因素患者因素慢性病种慢性病种管理因素管理因素重视不够重视不够培训不到位培训不到位查房少查房少未严格执行临床路径未严格执行临床路径责任心不强责任心不强科间协作配合差科间协作配合差围手术期管理不到位围手术期管理不到位纠纷对象纠纷对象1.制定住院超过制定住院超过30天患者天患者 管理规定管理规定2.明确评估内容明确评估内容3.明确评估时限和评估程序明确评估时限和评估程序1
24、.全院提出要求全院提出要求2.制作电子表单制作电子表单3.完善电子管理系统完善电子管理系统1. 监控评估后科室的重点查房监控评估后科室的重点查房2. 加强评估内容分析加强评估内容分析3.对重点患者召集多部门对重点患者召集多部门 联合查房联合查房1.监管住院超过监管住院超过30天患者评估情况天患者评估情况2.对平均住院日等医疗指标考核对平均住院日等医疗指标考核3.加强临床路径管理加强临床路径管理PDCA总体情况总体情况项目项目数量数量住院超过住院超过3030天病例数天病例数8686例例涉及科室涉及科室2020个个评估病例评估病例5353例例评估执行率评估执行率61.6%61.6%评估率评估率10
25、0%100%科室科室1111个个评估率评估率50%50%科室科室2个个病例类型病例类型类型类型数量数量总病例数总病例数8686手术病例手术病例2727危重病例危重病例1616转科病例转科病例1111评估结果评估结果类型类型数量数量总病例数总病例数8686未评估例数未评估例数3333未制定改进措施未制定改进措施4 4过度诊疗病例过度诊疗病例0 0服务不当病例服务不当病例0 09、10月份评估情况月份评估情况序序号号住院科室住院科室平均平均住院日住院日目标目标9 9月份月份1010月份月份病例病例总数总数未评未评估数估数未评未评估率估率病例病例总数总数未评未评估数估数未评未评估率估率10月份评估缺
26、陷月份评估缺陷序序号号科室科室病例病例总数总数未评未评估数估数缺陷率缺陷率积累百分比积累百分比1 1骨科骨科11119 927.3%27.3%27.3%27.3%2 2肿瘤科肿瘤科19198 824.2%24.2%51.5%51.5%3 3神经外科神经外科8 87 721.2%21.2%72.7%72.7%4 4肝病中心肝病中心3 33 39.1%9.1%81.8%81.8%5 5胸外科胸外科6 62 26.1%6.1%87.9%87.9%6 6烧伤科烧伤科14142 26.1%6.1%93.9%93.9%7 7内分泌科内分泌科2 21 13.0%3.0%97.0%97.0%8 8心脏外科心脏
27、外科6 61 13.0%3.0%100.0%100.0%柏拉图（柏拉图（80/20）（五）危急值管理（五）危急值管理总体情况总体情况对对10月份月份29个危急值进个危急值进行追踪行追踪涉及涉及10个临床科室和个临床科室和4个个医技科室医技科室询问询问2名医技科室医生报名医技科室医生报告流程，均知晓告流程，均知晓危急危急值值类别类别检查检查数量数量漏登漏登/ /未追未追踪踪缺陷缺陷率率超声超声7 76 685.785.7% %检验检验10105 550%50%放射放射12124 433.333.3% %合计合计2929151551.751.7% %超声危急值超声危急值科室科室患者姓名患者姓名接收人接收人登记情况登记情况检验危急值检验危急值序序号号科室科室患者患者姓名姓名接收人接收人登记情况登记情况分析处理分析处理1 1急诊急诊无报告人无报告人有有2 2神外神外有有病历中未记录对危急值病历中未记录对危急值分析、处理分析、处理放射危急值放射危急值序号序号科室科室患者姓名患者姓名接收人接收人登记情况登记情况1 1急诊科急诊科无无2 2急诊科急诊科无无3 3神经外科神经外科无无4 4消化内科消化内科无无医疗质量缺陷定额管理方案医疗质量缺陷定额管理方案
