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1、 湘雅医院输血科湘雅医院输血科 李碧李碧娟娟科学安全有效输血Blood SafetyBlood Safetynth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Science Seriesnth Congress of the International Society of Blood Transfution(ISBT) Increasing Patient Safety and Blood Availability a 21st Century Paradigm Shift我国目前的采供血状况我国目前的采
2、供血状况z我国人口12亿z年门急诊量20亿z年出院病人8000万z年用血量2700+吨z年需要1000万左右人次献血用血量增长情况u2001年1700吨2007年2700+吨u2007血浆用量大幅度增加u红细胞的输注相对合理u医疗服务上涨=用血量上升u新技术的开展:肝移植、人工肝、大血管手术等单采浆情况l2003年5120吨2007年2600吨l国家对农民的优惠政策是浆源减少的主要原因我国现阶段普遍存在的问题我国现阶段普遍存在的问题|不合理搭配用血|替代应用|输注无效，不查原因|临床医生不珍惜血液敬畏血液，感激无偿献血者敬畏血液，感激无偿献血者|经济效价比|社会效益比|伦理道德及社会责任感 我
3、国将于我国将于今年今年6月在网月在网上公示输血科上公示输血科质量管理规范质量管理规范节约用血、科学用血、节约用血、科学用血、杜绝不合理用血，这杜绝不合理用血，这是全体医务工作者的是全体医务工作者的职责职责输血科的工作重心输血科的工作重心 依法执业，严格执行卫生部临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法、国际标准ISO15189质量体系、制订规范的SOP文件输血科现阶段需要注意的问题输血科现阶段需要注意的问题z离心机：Baso、KUBOTA KA-2200（久保田）z推广低离子抗人球技术：肝素抗凝、心胸外科抗凝均对凝聚胺技术有影响，且凝聚胺检测结果存在时间短，难以管理z输血前检测不可过度z任何
4、技术均以检出为原则z抗体鉴定要到有资质的输血科做输血科现阶段需要注意的问题输血科现阶段需要注意的问题|临床标本的有效期只有3天|特别注意弱凝集抗体引起的反应|抗-RhE、抗-Rhc、抗-JKa、抗-Dia和抗-Mia是常在亚洲人种中检出的有临床意义的意外抗体|抗体筛查漏检可能导致病人死亡（严重的输血风险因素）努力的方向努力的方向u完善和提高输血科能力：输血科有职责对临床用血进行会诊、指导、审核u加强输血管理。大于1000ml的用血，需要输血科、麻醉科及所在科室共同会诊u充分发挥临床输血委员会的职能u暴光不正确、不合理的用血u加强血站和医院的沟通常见临床输血医疗纠纷常见临床输血医疗纠纷输血感染病
5、毒或细菌血型错误引起溶血反应没有经过知情同意输入过期血液不合理用血血液供不应求献血纠纷不是医疗纠纷献血纠纷不是医疗纠纷医疗机构举证医疗机构举证|医疗机构执业许可证|输血治疗同意书|血液出入库记录|血型鉴定、交叉配血记录|输血前全套检查|输血适应症、输血过程详细记录|工作人员资质证书一份来自英国的报告一份来自英国的报告l15例因严重输血反应导致死亡的病例中有13例是可以预防的l29例严重延迟输血反应的病例中，有24例是可以通过输血前检查避免l遗漏输血前床旁核查156例l患者样品错误造成的丢失事件544例澳大利亚的报告澳大利亚的报告p使用过期的筛查红细胞使抗-JK抗体漏检p找不到抗原阴性的血液p未
6、完全按照SOP操作p收到样本后不签字澳大利亚的输血概况澳大利亚的输血概况lABO、Rh血型要求分组检查，由2位工作人员独立、双盲完成l红细胞交叉配血85%使用微柱法l筛查红细胞必须是显效的纯合子表型，如JKa，JKb，Fya，Fyb，S/sK等l每份供血和受血者样品必须做抗体筛选l75%的医院使用计算机交叉配血澳大利亚的输血概况澳大利亚的输血概况|对于疑难血型、抗筛阳性及有输血史的病人需用抗人球蛋白方法交叉配血|血液制品的温度控制|进行弱凝集检出能力的培训|随意抽取样品考核员工（阳、弱阳、阴性标本冻存）|重新培训弱凝集反应结果判读错误率大于50%的员工澳大利亚的输血概况澳大利亚的输血概况u对仪
7、器（孵育器、离心机）的要求u仪器实验记录的详细检查、比对，及时发现偏差，及时校对u保存所有实验室结果和记录20年二十一世纪的标志二十一世纪的标志自动化是二十一世纪免疫血液学质量管理的发展趋势与核心全自动机器Lis系统湘雅医院输血科信息管理系统湘雅医院输血科信息管理系统|实现了检验项目和库存血的条码式管理|收费规范化管理|室内质控和室间质评管理|仪器设备管理|医院内资源共享|指导临床输血，杜绝不合理用血|追踪输血疗效，输血反应回馈输血科信息管理系统输血科信息管理系统p是输血科专业人员最有用的工具p为标准化、自动化提供平台p便于查找，资源共享p大容量病人和供血者信息长期保存p减少人为过失p提高生产
8、力，减轻员工的劳动负荷拯救拯救200万人的行动万人的行动!u 抑肽酶已经使抑肽酶已经使200200万美国人死亡！万美国人死亡！u主要表现在对心肌和肾脏的损害主要表现在对心肌和肾脏的损害 以及严重的过敏反应。以及严重的过敏反应。抑肽酶的作用机理抑肽酶的作用机理n抑制缓激肽释放酶和中性粒细胞弹性蛋白酶的 释放与激活n抑制某些细胞因子的生成n稳定膜受体G1b，抑制血小板活化，保护血小板 更多的病人需要拯救更多的病人需要拯救u贮存3hr以上的血液NO损失70%u贮存35-42天的血液NO荡然无存u心脏病人、中风病人输注贮存血，死亡率增加15%-18%u危重病人输贮存血，死亡率增加18%u肿瘤病人输贮存
9、血增加死亡率、复发率u肿瘤病人使用EPO增加死亡率、复发率一氧化氮（明星分子）一氧化氮（明星分子）n扩张微小血管，改善微循环n保持红细胞的变形能力n抑制血小板活化n因此，NO可以明显提高红细胞和血小板的贮存质量发达国家的用血情况发达国家的用血情况u每例手术平均用血87mlu红细胞输注指征：Hb60g/Lu代血浆的广泛应用u所有临床用血浆必须病毒灭活u回收式自身输血已经成为常规未来未来10年之后，也许年之后，也许p从人体采集血液成为历史p血液来自自然界p把所有的血液成分制造成干粉p把自己的血液成分制造成干粉p将所有的供者血液变为O型大力开展自身输血大力开展自身输血p避免由输血传播疾病避免由输血传
10、播疾病p避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫避免血细胞及蛋白质抗原产生的同种免疫p避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主避免输血反应：发热、过敏、溶血、移植物抗宿主反应反应p避免发生输同种异型血的差错事故避免发生输同种异型血的差错事故p扩大血源扩大血源p刺激患者红细胞再生刺激患者红细胞再生p为稀有血型的患者提供血液贮存为稀有血型的患者提供血液贮存回收式自身输血回收式自身输血 禁忌症禁忌症 恶性肿瘤恶性肿瘤 内脏穿孔内脏穿孔 肝功能障碍肝功能障碍 注注 意意 回输血液要经过过滤和洗涤回输血液要经过过滤和洗涤 严格无菌操作严格无菌操作 回收式自身输血回收式自身输血 过滤和洗涤可去除过滤和洗涤
11、可去除: : 脂肪脂肪 细胞和组织碎片细胞和组织碎片 血小板血小板 游离血红蛋白游离血红蛋白 白细胞白细胞 被激活的凝血因子被激活的凝血因子 抗凝剂抗凝剂 细胞内的酶和钾细胞内的酶和钾 冲洗液冲洗液 羊水羊水回收式自身输血回收式自身输血 并发症并发症 稀释性止血障碍稀释性止血障碍 感染感染 保证血液安全的关键保证血液安全的关键 1.血液来自健康的志愿者 2.血液的实验室筛检 3.科学安全合理用血血液是生命之河，在没有研制出替代品的今天，临床用血只能来自于健康人体nGetting the right blood to the right patient at the right timenFir
12、st, do no harm 血液是高血液是高成本的珍贵资成本的珍贵资源源 输血是昂贵输血是昂贵的治疗方法的治疗方法 不必要的输血使病人冒无谓的输不必要的输血使病人冒无谓的输血风险，并且使确实需要输血的病血风险，并且使确实需要输血的病人临床用血供应短缺。人临床用血供应短缺。Risk factors associate with transfusionEur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17(11):1185-9 受血者抵抗力低下受血者抵抗力低下 病原体进入受血者体内后发病与否还取决于机体的抵抗力和免疫状况。 需要输血的患者大多为抵抗力弱、免疫功能受损者，如白血病
13、、尿毒症、重型肝炎、肝硬化等患者，输血后TAI发病率高于正常人群。 有的医疗操作亦会引起患者免疫功能受损，如器官移植、使用免疫抑制剂及透析等。桂希恩教授桂希恩教授第一个发现艾滋病第一个发现艾滋病村村者（者（1999年）年）血液成本血液成本n 血液的采集和处理血液的采集和处理n 血液的检测血液的检测n 血液储存和分发血液储存和分发n 血液输注血液输注 如果将输血风险、输血并发症计入血液成本，2010年美国每单位血液成本将达到1500美元！麻醉医师的输血水平亟待提高麻醉医师的输血水平亟待提高掌握围术期的输血指征：输血的眼睛怎么输危害是什么输注疗效需要做哪些相关检查围术期输血原因围术期输血原因u手术
14、本身创伤性失血u血液稀释：失血、血液替代品的输入u凝血因子和血小板消耗u血液制品和自身输血使用的抗凝剂u伴随疗法：HES、华法令、阿司匹林等u过度纤溶输血指征输血指征p一切以病人疗效来评价pHb、Hct是输血的眼睛p中国人600800ml出血能否不考虑输血p凝血机制的动态测定p患者的心肺储备功能大量输血的定义大量输血的定义z24小时内输血量患者循环血容量z24小时输注的浓缩红细胞10Uz1小时内输入的浓缩红细胞4Uz 这是Vox Sang 杂志1990年标准大量输血大量输血u大量输血的患者用掉了所有血源的50%u大量输血的患者死亡率也是50%uRBC输注20U后死亡风险大增u大量输血患者的致命
15、三联症：凝血病理、u 酸中毒、低体温大量输血的凝血病理大量输血的凝血病理输血量2500ml即有出血倾向输血量5000ml时1/3的患者出血输血量达到7000ml必然发生出血大出血的抢救大出血的抢救u控制出血才是决定患者存活的重要因素u计算大出血的指标u大出血病人的黄金抢救时间u关注红细胞的止血功能大出血的抢救原则大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血的目标大量输血的目标uHb80g/LuPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要
16、求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍uCa2+1.13mmol/Lu纤维蛋白原1.0g/L危重患者的输血危重患者的输血n 入住ICU ICU 3 3天以上的危重患者，天以上的危重患者，95%95%存在贫血存在贫血n 入住入住ICU ICU 7 7天以上的危重患者，天以上的危重患者，85%85%有输血史有输血史n 29%29%的危重患者并无明确的输血指征的危重患者并无明确的输血指征危重患者的失血原因危重患者的失血原因n创伤创伤n外科手术外科手术n胃肠道失血胃肠道失血n肾脏替代治疗时的血液丢失肾脏替代治疗时的血液丢失n医源性失血：医源性失血：404070ml/d70ml/d
17、是普通病人的是普通病人的2 2倍倍危重患者的贫血原因危重患者的贫血原因TNR-TNR-、IL-1IL-1、IL-6IL-6等大量释放，等大量释放，直直 接抑制红细胞生成接抑制红细胞生成感染减少铁利用感染减少铁利用EPOEPO合成减少合成减少炎症或脓毒症激活补体，破坏红细炎症或脓毒症激活补体，破坏红细胞胞 脓毒症患者红细胞变形能力降低脓毒症患者红细胞变形能力降低危重患者贫血的治疗对策危重患者贫血的治疗对策积极治疗原发病积极治疗原发病有计划、有步骤进行实验室检查有计划、有步骤进行实验室检查用带有储血装置的采血器用带有储血装置的采血器采血管更换为小容量的采血管更换为小容量的rhrh-EPO-EPO的
18、应用：的应用：300u/Kg/d300u/Kg/d，连用，连用5 5天，之后隔天用一次，天，之后隔天用一次，可减少输血量的可减少输血量的50%50%DXM的应用的应用l10mgDXM可增加12倍白细胞l红细胞也可以增加l降低或减轻输血反应l提高血小板及红细胞的输注疗效血浆（血浆（FFP）的保存）的保存p-20 只能保存3个月p-25至-30保存6个月p小于-30保存一年普遍存在的问题普遍存在的问题|用血申请没有主治医师签字：用血指征用血申请没有主治医师签字：用血指征|用非贮血冰箱贮存血液用非贮血冰箱贮存血液|退血的问题退血的问题|写错交叉配血单（血型写错），字迹潦草。写错交叉配血单（血型写错）
19、，字迹潦草。Rh阴性交叉配血无标示阴性交叉配血无标示|手工血小板未得到良好的应用手工血小板未得到良好的应用|有滥用血浆的趋势有滥用血浆的趋势|自身输血的开展还远远不够自身输血的开展还远远不够血浆的滥用血浆的滥用n与红细胞搭配使用n补充营养n扩容n见水肿就补充血浆血浆滥用的后果血浆滥用的后果n大大增加输血反应n增加输血相关死亡率n引起严重心律失常n降低血小板的聚集能力n损害肾功能n抑制肝脏造白蛋白功能n资源浪费输血的风险输血的风险n严重的输血反应严重的输血反应n传播传染性病原体传播传染性病原体n细菌污染的危险细菌污染的危险n对微循环和免疫的不良影响对微循环和免疫的不良影响输血的风险输血的风险n免
20、疫抑制作用n疯牛病n红细胞变形能力的下降输血的风险输血的风险n 输血相关感染性疾病已得到良好控制输血相关感染性疾病已得到良好控制n 输血风险大多来自非感染性损害输血风险大多来自非感染性损害n人为误差人为误差n不正确的成分输血不正确的成分输血输血相关急性肺损伤（TRALI）已经成为输血相关死亡的首要原因！ TRALI in JAPAN引起引起TRALITRALI的原因的原因n输全血输全血n血液制品中混杂有白细胞血液制品中混杂有白细胞n输血浆输血浆 特别是大量输血的病人和在短期内快速输血的病人为高危人群，发病率为1/800，病死率为1%10%。TRALI的诊断的诊断 输血期间或输血后输血期间或输血
21、后6 6小时内发病小时内发病 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部胸部X X光片示双肺弥散性阴影光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压肺动脉压18mmHg18mmHg 氧合指数氧合指数300mmHg300mmHgTRALITRALI一旦发生，病情危重，没有特一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。定的治疗方法。TRALI的发病机制的发病机制供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反供者血浆中的白细胞抗体与受者白细胞抗原反应应 激活补体激活补体 中性粒细胞黏附中性粒细胞黏附 呼吸爆发呼吸爆发供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供者白细胞或细胞因子诱导非特异性炎症反应供
22、者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞供者血浆中的抗体直接攻击受者肺内皮细胞预防预防TRALI的办法的办法 减少血浆输入减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞去除血液制品中的白细胞 输用男性供血者的血浆输用男性供血者的血浆溶血性输血反应溶血性输血反应（免疫性）（免疫性）Hemolytic transfusion reaction,HTR|ABO血型不合血型不合|Rh血型不合血型不合|其他稀有血型不合：其他稀有血型不合：Lewis、MNs、Kell、Kidd|O型血作为型血作为“万能血万能血”使用使用|A亚型亚型|献血者之间血型不合献血者之间血型不合溶血性输血反应溶血性输血反应（非免疫性）（非免疫性
23、）受血者或献血者红细胞本身有缺陷受血者或献血者红细胞本身有缺陷红细胞的物理损伤红细胞的物理损伤红细胞中加入了某些药物红细胞中加入了某些药物贮存过期贮存过期细菌生长细菌生长溶血性输血反应溶血性输血反应症状症状 体征体征u寒战寒战 焦虑焦虑u发热发热 胸痛胸痛u烦躁烦躁 输注部位疼痛输注部位疼痛 u低血压低血压 呼吸窘迫呼吸窘迫u心率加快心率加快 腰腰/背痛背痛u血红蛋白尿血红蛋白尿 头痛头痛u不明原因出血（不明原因出血（DIC） 呼吸困难呼吸困难 溶血性输血反应溶血性输血反应|立即停止输血立即停止输血|取病人血浆做游离血红蛋白测定取病人血浆做游离血红蛋白测定|必须检查反应后第一次尿必须检查反应后
24、第一次尿|核对配血试管标签、血袋标签核对配血试管标签、血袋标签|复查血型及交叉配血试验复查血型及交叉配血试验|DAT试验及不规则抗体的测定试验及不规则抗体的测定溶血性输血反应溶血性输血反应u如怀疑细菌污染，则对血袋内血液做革如怀疑细菌污染，则对血袋内血液做革兰染色涂片的细菌检查，并对剩余血和兰染色涂片的细菌检查，并对剩余血和患者血分别在患者血分别在4、22、37作细菌作细菌培养（需氧菌、厌氧菌）培养（需氧菌、厌氧菌）u如发现不规则抗体，应进一步作抗体鉴如发现不规则抗体，应进一步作抗体鉴定，并滴定效价定，并滴定效价u输血后输血后10天左右再次作抗体测定天左右再次作抗体测定红细胞血型抗原多样性红细
25、胞血型抗原多样性系统抗体分布（年共例抗体）（年共例抗体）患者同种抗体分布患者同种抗体分布（2000-2004年共年共339例抗体）例抗体）中国健康人群中有多少抗体？中国健康人群中有多少抗体？|女性献血者女性献血者100例中检出例中检出11例抗例抗D|男性献血者男性献血者144例中未检出抗例中未检出抗D|来自普通献血者的（不完全）数据来自普通献血者的（不完全）数据|约约60万献血者中检出不规则抗体万献血者中检出不规则抗体731例例|每每10万健康人中至少有万健康人中至少有150人带有各种不人带有各种不规则抗体。规则抗体。 近年检出的抗体近年检出的抗体|抗抗A1，不规则抗，不规则抗A，不规则抗，不
26、规则抗B|-D, -E, -Ec, -Ce, -c, -DC, -C, -e|-M, -N, -S, -Mur|-Fya, -Fyb, -Jka,- Jkb, -Jk3|-HI, -I, -H , -P1 , -Lea, -LebH, -Lex, -Dia 共共28种抗体种抗体自身抗体自身抗体VSVS同种抗体同种抗体AutoantibodyIsoantibody筛选配合的血液筛选配合的血液筛选配合的血液筛选配合的血液 冷抗体在输血中的意义冷抗体在输血中的意义z冷抗体包括自身抗体和同种抗体冷抗体包括自身抗体和同种抗体z常见于冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红蛋常见于冷凝集素综合征、阵发性寒冷性血红
27、蛋白尿白尿z一般为一般为IgM类，最适反应温度类，最适反应温度420 z在盐水介质中能凝集相应的红细胞在盐水介质中能凝集相应的红细胞z一般在体内不能引起溶血反应一般在体内不能引起溶血反应z低温麻醉状态下可引起溶血反应低温麻醉状态下可引起溶血反应z抗抗-P、抗、抗-M、抗、抗-N、抗、抗-Lewis为典型代表为典型代表DAT阳性的血清抗体分析阳性的血清抗体分析直接抗球蛋白试验的输血意义直接抗球蛋白试验的输血意义Transfusional significance of direct antiglobulin test 患者患者DATDAT阳性阳性可能的原因有可能的原因有: :自身免疫性疾病自身免
28、疫性疾病输入了异型血液输入了异型血液新生儿溶血病新生儿溶血病药物或药物复合抗体与红细胞作用药物或药物复合抗体与红细胞作用与使用血液制品有关与使用血液制品有关过路淋巴细胞综合征过路淋巴细胞综合征高免疫球蛋白血症高免疫球蛋白血症DAT的输血意义的输血意义直接抗球蛋白试验阳性并不能说明红细直接抗球蛋白试验阳性并不能说明红细胞寿命缩短胞寿命缩短约约10%的病人和的病人和1/10001/9000的供血的供血者者DAT阳性但没有临床溶血倾向阳性但没有临床溶血倾向病情的严重程度与红细胞上黏附的抗体病情的严重程度与红细胞上黏附的抗体类型有关：类型有关：IgG、C3、IgG+C3血型抗原的变化血型抗原的变化u白
29、血病引起的血型抗原丢失：白血病引起的血型抗原丢失：A抗原减弱抗原减弱u血浆中过多可溶性血浆中过多可溶性A或或B抗原抗原u获得性获得性B抗原抗原u假变异体假变异体(常见于血型不一致的输血）常见于血型不一致的输血）u年老体弱者、免疫力低下的病人年老体弱者、免疫力低下的病人uABO不合的骨髓移植或输血不合的骨髓移植或输血输血相关细菌感染输血相关细菌感染Transfusion association bacterial infection 输血相关细菌感染已成为输血感染的主输血相关细菌感染已成为输血感染的主要威胁要威胁, ,其导致的败血症是输血相关性死其导致的败血症是输血相关性死亡的主要原因之一。亡的
30、主要原因之一。 Risks of Transfusion-Transmitted HIV, HBV, HCV, and Bacterial Infection in the United States,1984-2005细菌污染的种类细菌污染的种类 红细胞污染红细胞污染：耶尔森氏菌、假单胞菌、沙雷氏菌和其他微生物。 血小板污染血小板污染：葡萄球菌、大肠埃希氏菌、杆状菌、沙门氏菌、链球菌、沙雷氏菌、肠道细菌和其他微生物。大约56%的微生物是革兰氏阳性菌，多数是需氧菌。 细菌污染的原因细菌污染的原因|皮肤：对于在静脉抽血区形成疤痕的献血员，皮肤可能始终藏有微生物，如葡萄球菌 。| 血液 ：静脉穿刺
31、过程中皮肤深层或拍打过程中脱落的微生物进入最初的血液容器是污染的来源。用一个附袋移去开始的10ml全血，可将总的细菌污染从0.35%降低到0.21% 。 | 献血者：献血时处于菌血症状态| 一次性物品和环境：皮肤消毒 ，商品化的消毒剂并非都是无菌的 。细菌污染的原因细菌污染的原因|血液加工过程中出现差错或操作不当血液加工过程中出现差错或操作不当|塑料采血袋的制造缺陷或损坏塑料采血袋的制造缺陷或损坏|在水浴中解冻冰冻血浆和冷沉淀在水浴中解冻冰冻血浆和冷沉淀|贮血冰箱温度不合格贮血冰箱温度不合格|血袋在室温下放置过久血袋在室温下放置过久|2024 保存的血小板容易长菌保存的血小板容易长菌细菌污染的
32、临床表现细菌污染的临床表现u典型表现是高热、寒战、低血压典型表现是高热、寒战、低血压 u严重表现是高热、休克、严重表现是高热、休克、DIC、肾衰、肾衰u通常在输血后迅速出现通常在输血后迅速出现u休克为暖休克，死亡率高休克为暖休克，死亡率高u轻者仅表现为发热反应轻者仅表现为发热反应u麻醉状态下表现为渗血、血压下降、尿少麻醉状态下表现为渗血、血压下降、尿少细菌污染的预防措施细菌污染的预防措施z严格进行采供血过程的消毒隔离措施严格进行采供血过程的消毒隔离措施z血制品发出时仔细进行肉眼观察血制品发出时仔细进行肉眼观察z严格检测贮血冰箱温度严格检测贮血冰箱温度z严禁用非贮血冰箱贮血严禁用非贮血冰箱贮血z
33、特别警惕血小板被细菌污染的可能性特别警惕血小板被细菌污染的可能性z血制品从冰箱取出后立即使用，且应在血制品从冰箱取出后立即使用，且应在4小时内输完，血液发出，不得退回小时内输完，血液发出，不得退回湘雅医院湘雅医院2001年年2006年全血用量年全血用量(ml)湘雅医院湘雅医院2003年年2007年浓缩红细胞用量年浓缩红细胞用量(ml)湘雅医院湘雅医院2003年年2007年血浆用量年血浆用量(ml)湘雅医院湘雅医院2003年年2007年血小板用量年血小板用量(ml)湘雅医院湘雅医院2003年年2007年冷沉淀用量年冷沉淀用量(ml)湘雅医院湘雅医院2001年年2006年白细胞用量年白细胞用量(m
34、l)湘雅医院湘雅医院20022002年年 20072007年总用血量年总用血量(ml)(ml) 治疗性输血治疗性输血 血浆蛋白制品的应用血浆蛋白制品的应用: : IVIGIVIG用于免疫替补治疗和免疫调节用于免疫替补治疗和免疫调节 、因子治疗甲、乙型血友病因子治疗甲、乙型血友病 白蛋白在临床上的广泛使用白蛋白在临床上的广泛使用血液成分分离机的出现：血液成分分离机的出现： 提高了成分输血的水平提高了成分输血的水平 为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段为治疗性血液成分去除或置换提供了有效手段 骨髓与干细胞移植得以广泛开展骨髓与干细胞移植得以广泛开展 治疗性输血治疗性输血nApheresis和古
35、希腊的放血疗法和古希腊的放血疗法n1902年年Hedon做了做了TPE的动物实验的动物实验n1909年年Fleig将将TPE运用于尿毒症患者运用于尿毒症患者n1914年年Abel首先使用首先使用plasmapheresis一词治疗性输血治疗性输血时 间应 用机 械1952年治疗多发性骨髓瘤第一台初级血液成分分离机1959年治疗巨球蛋白血症1965年白血病细胞清除（CML）第一台连续流动离心式血液成分分离机1986年用于114种疾病Therapeutic Transfusion in Japan治疗性输血治疗性输血n治疗性单采治疗性单采n红细胞单采术红细胞单采术n白细胞单采术白细胞单采术n淋巴细
36、胞单采术淋巴细胞单采术n血小板单采术血小板单采术n外周血干细胞单采术外周血干细胞单采术n治疗性置换治疗性置换n血浆置换术血浆置换术n红细胞置换术红细胞置换术n淋巴血浆置换术淋巴血浆置换术n全血置换术全血置换术治疗性输血治疗性输血n治疗性血液成分单采术治疗性血液成分单采术（therapeutic blood therapeutic blood components components apheresis,TBCAapheresis,TBCA) )是指分离和去除患者是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，还输其正常成分，循环血液中某些病理性成分，还输其正常成分，以达到治疗疾病的目的以达到治疗
37、疾病的目的n治疗性血液成分置换术治疗性血液成分置换术（therapeutic blood therapeutic blood components components exchange,TBCEexchange,TBCE) )是在单采术的基础上是在单采术的基础上输入适量的置换输入适量的置换液液 方法手工法血细胞分离机滤膜式吸附式离心式治疗性输血治疗性输血血细胞分离机血细胞分离机离心式滤膜式吸附式血细胞分离机血细胞分离机方法特点离心式离心式既能治疗性血细胞单采既能治疗性血细胞单采, ,也可血浆置换也可血浆置换滤膜式滤膜式只能用于血浆置换只能用于血浆置换吸附式吸附式选择性去除血浆中的病理性成分选
38、择性去除血浆中的病理性成分血细胞分离机血细胞分离机 离心式离心式吸附柱式吸附柱式滤膜式滤膜式双重血浆置换双重血浆置换double filtration plasmapheresis,DFPP血细胞分离机血细胞分离机红细胞红细胞血小板血小板白细胞白细胞血浆血浆血液成分血液成分血液成分的比重血液成分的比重 成分成分比重比重 血浆血浆1.027 血小板血小板1.040 淋巴细胞淋巴细胞1.055 年轻红细胞年轻红细胞1.078 中性粒细胞中性粒细胞1.090 红细胞（平均）红细胞（平均）1.096 全血全血1.05何谓病理性成分何谓病理性成分n来自造血系统异常增殖产生的过量或来自造血系统异常增殖产生
39、的过量或/和和功能异常的血细胞功能异常的血细胞n由遗传或免疫引起的含量或由遗传或免疫引起的含量或/和功能异常和功能异常的血浆成分的血浆成分n来自内、外源性毒物来自内、外源性毒物何谓病理性成分何谓病理性成分n血液中量或质异常的细胞成分血液中量或质异常的细胞成分n同种或自身抗体、免疫复合物同种或自身抗体、免疫复合物n异常免疫球蛋白、低密度脂蛋白异常免疫球蛋白、低密度脂蛋白n炎症介质炎症介质n毒素、毒物毒素、毒物n细胞应答产物细胞应答产物免疫球蛋白基本特征免疫球蛋白基本特征类别类别IgGIgMIgAIgDIgE总量（总量（%）半存活期半存活期血管内含量血管内含量合成速度合成速度802145快1357
40、5慢6675较快1375较快微量251快置换液置换液置换液置换液（replacement fluid RF)就是在治就是在治疗性单采或置换术中，为了维持血容量的动态疗性单采或置换术中，为了维持血容量的动态平衡，维持机体内环境的稳定，需要补充一定平衡，维持机体内环境的稳定，需要补充一定量的液体替代被去除的血浆或细胞成分，这种量的液体替代被去除的血浆或细胞成分，这种液体就称为置换液。液体就称为置换液。置换液置换液置换液置换液主要目的：维持血容量的动态平衡主要目的：维持血容量的动态平衡 其它目的其它目的1、补充患者原本缺乏的血浆成分补充患者原本缺乏的血浆成分2、强化强化PEPE时补充医源性丢失成分时
41、补充医源性丢失成分3、免疫调节功能免疫调节功能4、抑制病理性成分产生抑制病理性成分产生5、结合病理性成分结合病理性成分6、迅速改善缺氧状态迅速改善缺氧状态置换液置换液置换液置换液晶体液晶体液蛋白质溶液蛋白质溶液血浆代用品血浆代用品常用置换液的特点常用置换液的特点种类种类优点优点缺点缺点晶体液晶体液过敏反应少过敏反应少无传播疾病危险无传播疾病危险扩容效果差、组织水肿扩容效果差、组织水肿无凝血因子和免疫球蛋白无凝血因子和免疫球蛋白血浆代用品血浆代用品扩容效果好扩容效果好无传播疾病危险无传播疾病危险出血倾向、过敏反应出血倾向、过敏反应无凝血因子和免疫球蛋白无凝血因子和免疫球蛋白白蛋白白蛋白扩容效果好
42、，无炎症介质扩容效果好，无炎症介质无传播疾病危险无传播疾病危险价格昂贵价格昂贵无凝血因子和免疫球蛋白无凝血因子和免疫球蛋白血浆蛋白溶液血浆蛋白溶液扩容效果好扩容效果好价格相对便宜价格相对便宜存在血管活性物质，可能引存在血管活性物质，可能引起低血压反应起低血压反应新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆扩容效果好，含有正常的扩容效果好，含有正常的凝血因子和免疫球蛋白凝血因子和免疫球蛋白有传播疾病危险、低钙血症有传播疾病危险、低钙血症过敏反应过敏反应TPETPE的疗效机制的疗效机制(Therapeutic plasma exchange)(Therapeutic plasma exchange)(Therapeu
43、tic plasma exchange)(Therapeutic plasma exchange)n去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫去除作用：自身抗体、同种抗体、免疫复合物、炎症介质、内外源性毒物等复合物、炎症介质、内外源性毒物等n补充作用：如补充作用：如PGIPGI2 2、IVIGIVIGn免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫免疫调节作用：细胞免疫、体液免疫TPETPE治疗原则治疗原则TPETPE治疗原则治疗原则病因不明病因不明 常规治疗无效常规治疗无效预后不良预后不良TPETPE治疗原则治疗原则特别是免疫机制介导的严重疾病特别是免疫机制介导的严重疾病TPETPE治疗母儿血型不合治疗母儿血型不
44、合TPETPE治疗神经系统疾病治疗神经系统疾病眼肌麻痹运动失调治疗性淋巴血浆置换术治疗性淋巴血浆置换术( (therapeutic lymphoplasmapheresis, LPE), LPE)难治性自身免疫性疾病难治性自身免疫性疾病:以细胞免疫为主血浆置换及内科治疗疗效不显或无效其他其他:高白细胞白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病器官移植、骨髓移植的排异反应GVHD 纯红再障LPE的疗效机制的疗效机制自身抗体淋巴细胞血浆置换单个核细胞去除淋巴血浆置换LPE治疗流程治疗流程肘静脉COBE病人压积红细胞肘静脉血浆淋巴细胞置换液去除LPE的治疗优势的治疗优势n操作简单，能在床旁进行，容易监测操作简
45、单，能在床旁进行，容易监测n去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高去除的免疫活性细胞特异性好，去除率高n减少置换次数，减少每次置换时间减少置换次数，减少每次置换时间n安全有效，远期疗效好安全有效，远期疗效好n节约医疗资源节约医疗资源 治疗性全血置换术治疗性全血置换术therapeutic whole blood therapeutic whole blood exchange(TWBEexchange(TWBE) )重度溶血性贫血重度溶血性贫血 温抗体型自免溶贫温抗体型自免溶贫 冷抗体型自免溶贫冷抗体型自免溶贫 恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶恶性肿瘤、药物、毒物导致的急性血管内溶血血 错型输血导致的急性溶血性输血反应错型输血导致的急性溶血性输血反应新生儿溶血病新生儿溶血病溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征TPETPE和和LPELPE的不良反应的不良反应n 枸橼酸盐中毒枸橼酸盐中毒n 血容量失衡血容量失衡n 低蛋白血症低蛋白血症n 过敏反应过敏反应n 感染感染n 病理性成分病理性成分“反跳反跳”现象现象n 出凝血异常出凝血异常n 机械性溶血机械性溶血TPETPE的适应证的适应证 中毒症中毒症 高粘滞综合征高粘滞综合征 GBSGBS MG MG SLE SLE RPGN RPGN RhRh血型抗原致敏孕妇血型抗原致敏孕妇 治疗恶性肿瘤的可能治疗恶性肿瘤的可能Thank you！
