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1、心力衰竭患者水过负荷与低钠血症浙江医院龚仕金一个十分常见，困扰医师，处理困难的问题72岁男性。因反复活动后气促、胸闷7年余，加重3天就诊10年前曾因冠心病，前壁心肌梗死而行PTCA+Stent原有高血压病，糖尿病史10多年慢性心衰病史7年，平时一直服用速尿、螺内酯，抗高血压、心肌缺血药本次因上感，发热后住院，气促、胸闷加重，尿少BP 90/55mmHg，心率110次/分，体温37.9，听诊双侧肺部有干、湿性罗音，全身浮肿呼吸周围空气时SpO2 86%也许，我们面对这样的病例其实，我们经常会碰见血液检查：Cr 204 umol/LNa+ 124 mmol/LK+ 3.7 mmol/LB超：胸、腹
2、腔积液UCG：EF 0.30X胸片：双肺浸润阴影，心影增大，胸腔积液初始的治疗效果很差血压尿量电解质l 怎样进行评估？l 如何制订相应的治疗方法？l 心衰时水钠潴留，但此时为什么 肾脏继续重吸收水和钠心力衰竭患者水过负荷与低钠血症的机理心力衰竭患者水过负荷监测的进展水过负荷与低钠血症的治疗内容提要加强对心力衰竭患者低钠血症的重视水过负荷与低钠血症是心衰恶化时常见表现，治疗更加复杂低钠血症是心力衰竭（CHF）增加患病率和死亡率的危险因素低钠血症已被明确为严重CHF的表现大约5的CHF患者伴有低钠血症CHF时低钠血症的治疗选择都不是最理想的问题的严重性Oren MD.Am J Cardiol,20
3、05,95:2-7标准治疗下仍然存在显著左心功能不全的临床症状和体征，运动耐量严重下降诊断标准静息时LVEF30心功能（NYHA）34级，按照症状限制的运动实验其峰值氧耗14ml（kg min）标准治疗ACEI，地高辛，利尿剂至少 3个月血浆NE900pgml三尖瓣返流（2.5mlsee）提示存在肺动脉高压非ACEI治疗患者血钠130mmolL的低钠血症晚期心衰Kirkwood F，et al. Am Heart J，1998，135：205-213治疗前血钠浓度是最有效的预后指标203例严重CHF患者正常血钠水平(137 mmol/L)患者存活时间是 373 d低钠血症(137 mmolL)
4、患者只存活 164 d对低钠血症心力衰竭患者进行分层血钠130 mmolL时存活时间 99 d血钠130 mmolL 为337 d CHF时低钠血症患者与正常血钠者相比低钠血症增加了神经激素活性 肾素活性，去甲肾上腺素和肾上腺素水平更高肝和肾的血流量减少心力衰竭时低钠血症对预后的影响Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67心力衰竭淤血静脉压升高有效循环血量心输出量减少淋巴回流障碍毛细血管流体静压微血管壁通透性增加血浆胶体渗透压降低GFR醛固醛固酮和酮和AD
5、HADH肾血肾血流重流重分布分布肾小球肾小球滤过分滤过分数增加数增加利钠利钠激素激素减少减少 肾血流肾血流 肾灌压肾灌压肾小管重吸收钠水钠水潴留组织液生成回流水肿肝淤血蛋白蛋白摄入摄入减少减少蛋白蛋白合成合成减少减少胃肠淤血一个疾病谱的两极，反映疾病的严重程度，处理上完全不同 心力衰竭时的水过负荷问题的重点在哪里?心肾综合征心力衰竭心肾衰竭心肾综合征：急性失代偿性或难治性心力衰竭伴有GFR降低，这种肾功能减退多数是功能性的急性失代偿心力衰竭常伴有中或重度肾功能障碍血肌酐2mg/dl者占30Ccr最低者死亡率最高住院后肾功能的恶化程度更能预示患者的预后心肾综合征Leier CV,et al. A
6、m Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67高血压、糖尿病、冠心病导致的慢性肾脏病、心血管疾病和干预并发的造影剂肾病每百万人口中高达35万人心肾衰竭:同时或先后发生心力衰竭和器质性肾衰竭多由突发的心血管事件或肾毒性药物（造影剂等）或细胞外液丢失打破了原有的平衡，在慢性肾脏病和慢性心脏病基础上发生急性肾损伤和急性心力衰竭出现少尿或无尿，肺水肿，低血钠，高血钾以及严重的心律失常心肾衰竭并发的肺水肿更复杂泛滥性肺水肿（floodpulmonaryedema），因合并有毛细血管漏、低蛋白血症使肺水肿更
7、严重心肾衰竭Leier CV,et al. Am Heart J，1993，128：564-574Aaronson KD, et al,Circulation, 1997，95：2660-67水过负荷的危害：肺循环血流动力学ABC理论 ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV、CO纤维伸展 RA/PAD/PAOPLVEDPLVEDP反映LVEDV= LV LVEDV= LV 前负荷如何评价前负荷(水、容量)过多？History and PE -easyBody WeightImpedance Cardiography连续测定胸腔液
8、体指数（TFl)，TFI下降揭示肺水增多UCG / Aortic Doppler Ultrasound: Stroke volumeSwan-Ganz catheterCCO PiCCO技术危重病治疗中，容量监测是指导治疗非常关键然而又至今尚未完全解决的难题How to Measure CO and water overloadX-rayBNPNiCOSwan-GanzCCOPiCCO水过负荷判断在难治性心衰，也采用Swan-Ganz catheter（CCO ）与PiCCO技术PiCCO技术心脏指数CI胸腔内血容积ITBVI全心舒张末期容积GEDVI全心射血分数GEF肺血管通透性指数PVPI
9、血管外肺水EVLWI脉搏指示心脏指数PCCI每搏输出量SVI每搏输出量变异率SVV脉压变异率PPV全身血管指数SVRI容量监测（EDV）指导治疗的应用80岁，男性行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex） 和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗出现少尿，血Na+ 127 mmol/LCCO技术单单 位位L / minL / min / m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc / hr%ml / beatml / beatml / beat参参 数数7 pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28
10、/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿尿 量量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49输入250250 ml的白蛋白来提高尿量8 pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次给予 250250ml白蛋白9 pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050开始以 6ug/kg/min6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺10 pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指标增加容量指标低钠血症是指血清钠浓度135136 mmol/L两种类型
11、：稀释型低钠血症最常见的低钠血症，可引起过度的水滞留钠丢失型低钠血症一般为低容量，伴有绝对的水不足，但与钠浓度相比，水相对过多 充血性心力衰竭时的低钠血症RAAS阻断剂ACEI和ARB是治疗心力衰竭的一线药物急性失代偿性心衰患者，袢利尿剂80mg时全因死亡率增高袢利尿剂活化RAAS和自主神经系统加重心衰思考的问题Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805Hill JA，etal.AmJMED，2006，119：37-44心力衰竭患者存在血流动力学障碍神经内分泌异常激活Schrier提出有效循环血容量降低无论是高排（周围血管阻力增加）或低排血量心衰，均导致动脉循环
12、血容量不足结果刺激RAAS、自主神经系统、血管加压素（AVP）释放增多心衰时水钠潴留，但此时为什么肾脏继续重吸收水和钠，肾脏接受了什么信号？Allen LA，et al. CMAJ，2007，176：797-805Hill JA，etal.AmJMED，2006，119：37-44心功能不全、心输出量减低肾血流量减低，RAAS激活，促进醛固酮分泌，水钠潴留肾脏稀释能力降低，水分排出减少血管紧张素与利尿引起渴觉，导致摄水增多血管加压素（AVP）水平升高，加强肾远曲小管水的重吸收，继而水的潴留大大超过钠的潴留，形成低钠血症进行性CHF时血浆中AVP水平达9.5pg/ml，健康对照组为 4.7pgm
13、lCHF伴低钠血症主要因为增加了AVP活性所致低钠血症的发生机制心衰引起低钠血症多为稀释性，以容量负荷增加为特点Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13血渗透压有 1变化血管加压素与稀释性低钠血症CHF时心搏量减少，有效血循环容量降低血管压力感受器的信号减弱激活RAAS和交感神经系统，使AVP释放循环中AVP明显升高心脏失代偿和低钠血症V2受体导致肾集合管水道素-2增加血流动力学异常增加集合管重吸收自由水分子血浆钠低浓度时，自由水吸收也增加非渗透性刺激渗透性刺激Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13Na+
14、、Ang利尿剂对排水有效，但常常加重电解质的丢失CHF时利尿剂引起的低钠血症是常见的，尤其在妇女和老年人，这种危险性增加噻嗪类利尿剂是最常见的引起低钠血症的危险因素利尿剂引起的钠缺失可致AVP的非渗透性刺激，从而促进水潴留袢利尿剂也会激活RAAS，增加Ang水平，刺激非渗透性机制使AVP释放利尿剂促进水排泄，导致口渴，水摄入增加利尿剂导致低钠血症Chatterjee K.Am J Cardiol,2005,95(9A):8-13多数有稀释性低钠血症的心衰患者病情较重，心力衰竭症状和低钠血症症状常同时存在低钠血症症状以神经系统症状为主，与血钠下降严重程度和下降速度相关心衰失代偿患者的血钠水平常在
15、(130135 mmol/L)之间，有时亦有可能因过多的液体摄入导致血钠低于130 mmol/L轻度低钠血症（血钠130135 mmol/L）时可无任何症状血钠降至125130 mmol/L可有恶心和不适等非特异症状低于125 mmol/L时可有头痛、昏睡、躁动和严重定向力障碍慢性低钠血症可无症状，或仅在急性加重时有神经系统症状相关症状低钠血症的传统治疗：限制液体摄入补充高渗盐溶液应用利尿剂，包括袢利尿剂、醛固酮拮抗剂和渗透性利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是CHF的标准治疗低钠血症的治疗选择Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23急性严重低
16、钠血症低于125 mmol/L在48 h内血清钠浓度迅速地降至135 mmolL以下通常引起神经系统症状：脑水肿和低钠血症性脑病故需及时纠正一般主张给予高渗（3）盐水，可同时用袢利尿剂纠正速度不可超过每小时12 mmol/L，直至症状消失避免在48小时内回复至正常甚至过高的血钠水平治疗时应注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23慢性心衰引起的低钠血症多为慢性，且多为等容量或高容量性治疗时关键在于去除可能存在的根本原因：一般不需要立即去纠正，常常用慢作用治疗处理，包括限制液体摄入，药物治疗（利尿剂）对心衰相关的低钠血症进行特殊治疗，需通过针对始动因
17、子起作用GFR减少的同时水摄入过多、近端肾单位重吸收增加、利尿和（或）AVP增加如果不能针对主要始动因子治疗，则纠正速度将十分缓慢如对已有稀释尿的患者使用抗利尿激素受体拮抗剂则很难有效慢性低钠血症则应避免过快的纠正而引起中枢的脱髓鞘病变原则每小时提高血清钠0.5lmmol/L，当钠升高10或症状消失时停止每48 h提高血清钠应25 mmol/L，避免出现神经系统反应治疗时应注意Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23液体限制是所有细胞外液增加和正常的低钠血症治疗的基础液体限制在低钠血症的紧急处理上作用很有限，比限钠存在更多争论但是高容量低钠血症重要长
18、期治疗措施，其目的在于诱使水的负平衡当液体摄入800mld时，每天血钠浓度可增加1-2mmol/L对住院患者这相当困难，因为必要的静脉用药必然增加水分的摄入大多数心衰患者由于口渴难以坚持这么严格的限水心衰患者易口渴可能与Ang水平升高有关这种水平的升高不受正常渗透压调节系统的限制理论上，ACEI和ARBs血管紧张素受体拮抗阻断剂可以通过抑制Ang的致渴作用来抑制这种渴感，但通常效果并不理想治疗方法-限液Silver MA，et al. New York：plenum，1994国内文献强调补充钠盐的必要轻度低钠血症宜以口服补钠为主中重度以静脉补钠为主对稀释性低钠血症以3%5%盐水静脉滴注国外文献
19、则对慢性心衰引起的低钠血症多不提倡静脉补钠因多为稀释性低钠血症，如补钠可能引起尿钠浓度增高而进一步加重水潴留，从而加重低钠血症另外过快的纠正慢性低钠血症易引起中枢的脱髓鞘病变治疗关键仍在于解除引起低钠血症的根本原因治疗方法-补钠Dracup K，et al. JAMA，1994，272：1442-46针对心衰低钠血症患者进行利尿治疗是有难度的在刚开始治疗期间可能需要短期停用利尿剂，但这些患者多数需要进行利尿治疗来减轻容量负荷在开始利尿治疗时，选择正确的利尿剂十分关键应避免使用噻嗪类，可选用袢利尿剂袢利尿剂是CHF伴充血症状和浮肿的主要治疗这两种利尿剂的区别在于：自由水清除率噻嗪类不能影响尿液浓
20、缩能力，从而加重低钠血症袢利尿剂则可提高降低的基础自由水清除率，有时也可起到提高血钠浓度的作用治疗方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23如同时合用其他利尿剂，如螺内酯等可能引起或加重低钠血症机制至今仍不清楚可能与机体对螺内酯反应为过度利钠如果这种反应过强则可能出现继发容量减少而致GFR下降使和远端肾小管水重吸收增加，从而容易导致低钠血症目前仍不清楚是螺内酯的作用还是任一种醛固酮受体拮抗剂都会有类似作用治疗方法-利尿Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23高度激活的RAAS是引起心衰患者低钠血症的
21、重要原因ACEI和ARBs可通过减少Ang、提高GFR、改变近端肾单位的钠水滤过从而增加肾处理水的能力ACEI和ARBs在长期治疗上有一定的作用对轻度低钠血症（血钠130135 mmol/L），提高ACEI的剂量通常足以达到治疗效果如同时限制低渗液的摄入、停用噻嗪类利尿剂和袢利尿剂则可加快血钠纠正速度ACEI和ARBs要求心衰患者的心输出量尚能满足肾灌注心衰低钠血症患者在使用ACEI时更容易出现低血压依赖于激活的RAAS的系统来维持血压和肾灌注使用抑制RAAS系统的药物时，则平均动脉压需保持大于6065mmHg治疗方法-ACEI和ARBsGoldsmith SR.Am JCardiol,200
22、5,95(9A):14-23目前所有针对超容量低钠血症的治疗方法均不够理想治疗效果不确定、起效慢、依从性和药物毒性AVP分泌过多是引起心衰低钠血症的重要因素CHF时低钠血症治疗的合理方法是纠正AVP过量分泌产生的效应锂盐锂盐可以通过抑制V2受体介导的磷酸腺苷的激活来抑制AVP的抗利尿作用，从而提高自由水清除率仅在AVP分泌过多时使用锂盐治疗地美环素（去甲金霉素）可以降低AVP的抗利尿作用，相对锂盐而言更为有效治疗方法-其它Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23AVP受体拮抗剂可阻滞V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物它可以促进自由水的排泄同时
23、维持钠和其它电解质的浓度非肽类血管加压素受体拮抗剂考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂托伐普坦（tolvaptan）： V2受体拮抗剂可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留利水药可能是治疗低血钠症的有效药Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60142例NYHA心功能至级稳定的患者中应用Conivaptan显著降低患者的PCWP和右房压力，加强利尿对于心指数和其他血流动力学变量影响不大254例轻度慢性心衰患者中应用Tolvaptan加强利尿，且25d时发现患者体重和水肿减轻ACTIVCHF研究纳入
24、了319例因为水钠潴留导致心衰加重而需要住院的充血性心衰患者，分别应用了三种剂量的Tolvaptan各治疗组的患者在治疗24 h后体重都能显著降低但各组及安慰剂组间住院死亡率、心衰恶化率和60 d治疗后的研究终点没有差异正在进行的EVEREST研究将对住院患者心衰死亡率作出评价AVP拮抗剂治疗Orlandi C, et a l.Curr Heart Fail Rep,2005,2(3):131-39Schwarz ER,et al.Expert Rev Cardiovasc Ther,2006,4(1)17-23CHF时AVP和 RAAS被激活血管加压素受体拮抗剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应
25、用，能进一步使血管扩张，减少容量超负荷和纠正低钠血症，改善心功能 动物模型临床研究AVP拮抗剂和ACEI联合治疗Goldsmith SR.Am JCardiol,2005,95(9A):14-23轻中度心衰患者使用利尿剂即可减轻过多的容量负荷部分顽固性心衰和肾衰患者对利尿剂、血管扩张剂等无反应缓慢连续超滤（SCUF）已成为治疗难治性心衰的重要方法纠正水钠过度负荷（24h超滤40005000ml）减轻前负荷影响压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷提高心排血量和水排泄超滤液钠浓度与血浆相同，而尿钠浓度仅50mmol/L减轻神经体液因素因子的负面效应，如RAAS、AVP、儿茶酚胺等超滤（CRRT）的应用Blake P，et al. ADV Renal Repl Ther，1996，3：166-73心衰时低钠血症的存在往往提示RAAS的激活，且通常预示心衰程度已非常严重血钠本身即为与病情严重程度相关独立的危险因素之一，在急诊治疗中必须注意去除其危险因素，积极保护心脏功能常用的治疗方法是限液、补钠、利尿及ACEI和ARBs、锂盐、地美环素、血管降压素治疗等V2受体拮抗剂的开发为低钠血症患者较持久的提高血钠浓度提供了新的选择，但其在心衰治疗中的作用尚需进一步明确SCUF已成为治疗难治性心衰的重要方法小 结
