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1、T O R C H 综合征综合征 定义TORCH是一类专指可以导致孕期感染并具有致畸作用的特殊病原体 T指弓形虫( toxop lasma, TOX) R 指风疹病毒( rubella virus, RV ) , C 指巨细胞病毒( cytomegalovirus,CMV) ,H是指单纯疱疹病毒( herpes virus, HSV) ,O指其他微生物( others) ,主要指梅毒螺旋体 当孕妇感染这些病原体可经过胎盘引起母婴垂直传播,从而导致宫内胎儿流产、死胎、早产、先天畸形等,甚至可影响到出生后婴幼儿的智力发育。 危害自然流产的病因为四大因素:遗传基因缺陷,母体因素(感染、生殖器官异常、
2、内分泌异常、不良习惯、创伤刺激) ,免疫功能异常,环境因素。自然流产妇女TORCH感染率明显高于对照组,弓形体感染率最高,巨细胞感染率最低。优生四项IgM阳性说明机体目前处于近期或急性感染期,这些病原微生物直接或间接作用感染胚胎或胎儿,造成流产。自然流产的妇女再次妊娠前应常规行TORCH病毒检测,发现感染及时治疗或增强体制待其康复,使TORCH病毒检测阴性后再怀孕。 病原体及流行病学特点病原体及流行病学特点弓形虫弓形虫病的病原体是刚地弓形虫。是人畜共患传染病,如猫、犬、羊、鸡均可成为传染源,其中猫、犬等动物唾液中弓形虫可通过人的伤口进入体内,食用未煮熟的肉类或污制品、饮用污染的水或吸入病畜排泄
3、物飞沫而被感染。滋养体对温度和一般消毒剂敏感；包囊的抵抗力较强病原体及流行病学特点风疹风疹病毒呈不规则球形，在体外生活力较弱，不耐热，耐寒和干燥易被紫外线、脂溶剂灭活传染源仅为风疹患者，可通过呼吸道飞沫传播 病原体及流行病学特点风疹风疹是一种呼吸道传染病, 一般6 9 年流行1次, 人类对风疹病毒普遍易感,得过风疹后将终身免疫。风疹病毒孕妇感染后能直接通过胎盘屏障,传播给胎儿的感染率随孕期的进展而降低。在孕8周内感染, 先天性风疹综合征的发病率为85% , 912周为52% ,而20周以后就很罕见。因此妊娠期确定风疹感染时间很重要病原体及流行病学特点巨细胞病毒人巨细胞病毒(HCMV )属疱疹病
4、毒属,是目前公认的宫内感染最常见的病毒。人类对巨细胞病毒有广泛的易感性,多数人一生中都感染过CMV ，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活传染源主要为病人及无症状隐性感染者或携带者其传播方式为接触感染与性传播。病原体及流行病学特点单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒有、型两种血清型型常为口腔黏膜、上身皮肤或器官疱疹、淋巴结肿大，占10% 30% 型称生殖器型,占70% 90% ,直接由性接触传播占绝大多数,孕妇单纯疱疹病毒型感染率为7% 8% ,其传播途径主要经产道感染,而经胎盘感染导致先天异常的情况极其少见。母婴传播在孕20周以前 1% , 而主要发生于分娩期生殖道有原发HSV 感染及病灶者,其传播率为30%
5、 50% 孕早、中期感染对胎儿的损害大于妊娠晚期。对孕早期最主要的影响是致胎儿流产、先天畸形、低体重儿、早产等。 病原体及流行病学特点梅毒梅毒的病原体为梅毒螺旋体在人体可以长期生存，在体外则很脆弱，不易存活主要通过性生活传播，亦可通过接吻、输血器械传染梅毒的母婴传播率取决于孕妇感染的孕周,平均为50%。早孕期母婴传播率虽低(16% ) ,但对胎儿损害较严重, 而中晚孕期传播率虽高(46%以上) ,但对胎儿损害相对较轻。病原体及流行病学特点宫内感染途径经胎盘感染上行感染宫腔病原体上行 对母婴的影响对母婴的影响弓形虫孕妇感染后多无症状或症状轻微，约90%发生淋巴结炎若虫体侵犯多个脏器，可患全身弓形
6、虫病，出现相应症状对孕妇的影响风疹潜伏期2-3周，感染后症状比较轻孕妇感染后可出现低热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染症状，随即面颊部及全身相继出现浅红色斑丘疹，耳后及枕部淋巴结肿大，数日后消退，在临床上容易被忽视育龄妇女75-85%已经感染，产生终生免疫对孕妇的影响巨细胞病毒病程温和，通常无症状，妊娠期多为隐性感染，无明显症状和体征，少数出现低热、无力、头痛、肌肉关节酸痛、白带增多、颈部淋巴结肿大等原发感染后数月或数年仍会有病毒排出，可长时间成带病毒状态，可经唾液、尿液、乳汁、宫颈分泌物排出巨细胞病毒，病毒再活动及再感染较常见50%妇女易感，2%孕期感染，隐性感染比较普遍对孕妇的影响单纯疱疹病毒感
7、染后外阴出现多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，初次感染的急性型病情重对孕妇的影响梅毒早期主要是皮肤黏膜受损，晚期可侵犯骨骼、心血管、神经系统等重要脏器对孕妇的影响弓形虫孕妇患弓形虫病对胚胎或胎儿的影响程度与孕妇感染弓形虫的时期密切相关妊娠早、中期感染可引起流产和胎儿多发性畸形,如脑积水、小眼、无眼症、先天性白内障、唇腭裂等,以及先天性心脏病、肛门闭锁和肢体畸形。晚期感染可导致早产、围生儿死亡、先天性急性弓形虫病患儿或分娩先天性急性弓形虫病处于静止期的新生儿。对胚胎的影响弓形虫围生儿弓形虫感染可表现为隐性感染和显性感染,隐性感染为出生时正常,少数出生后数周、数月、数年甚至数十年病灶活
8、化开始出现感染症状,如慢性淋巴结炎、视网膜脉络膜炎、多发性神经炎、听力障碍、智力发育不全。显性感染表现全身型和中枢神经症状型两型,全身型为发热、淋巴结炎、呕吐、腹泻和肝脾肿大等全身感染症状,严重者遗留有视网膜脉络膜炎、脑内钙化和脑积水、神经发育迟缓等后遗症。中枢神经系统症状型表现为脑炎和脑膜炎等感染症状, 典型的先天性弓形虫病有视网膜脉络膜炎、脑内钙化和脑积水三大临床表现。风疹胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕4周内50%；5-8周22%；9-12周10%；20周6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、心血管畸形对胚胎的影响巨细胞病
9、毒孕期初次感染可通过胎盘侵袭胎儿神经系统、心血管系统、肝、脾等脏器，引起流产、死胎等对胚胎的影响单纯疱疹病毒胎儿感染：经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为40%，再发感染的传播率为1-2%感染后新生儿的死亡率为50%无症状者也可以传播病毒对胚胎的影响梅毒妊娠期梅毒螺旋体宫内感染，患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒螺旋体在胚胎或胎儿体内大量繁殖导致流产、死胎、死产。未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100%感染胎儿，早期潜伏期梅毒胎儿被感染率达80%。对胚胎的影响诊断病史及体征曾有TORCH感染史，反复流产死胎、死产史及无法解释的新生儿畸形有接
10、触史，孕期有接触猫、未熟肉、蛋和不干净蔬菜、水果史孕期有淋巴结肿大（弓形虫）；出现耳后或枕部淋巴结肿大（风疹病毒）孕妇曾患单核细胞增多症，曾行器官移植或多次输血史（巨细胞病毒）孕期出现生殖器、肛门及腰部以下皮肤疱疹（单纯疱疹）新生儿出生后3周出现皮疹、鼻炎、肝脾肿大等（梅毒）诊断实验室检查T病原学检查：直接镜检、动物接种及组织培养等找到弓形虫血清学检查：染色实验、间接血凝实验、间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验检测特异IgMO检测梅毒螺旋体：暗视野下镜检螺旋体血清学检查：非特异的抗心脂质抗体和抗梅毒螺旋体特异抗体诊断R分离风疹病毒血清特异性抗体检查风疹血凝抑制试验、酶联免疫试验、放射免疫法及检
11、测血清风疹特异IgG、IgM抗体快速检测风疹病毒抗原：检测孕妇咽拭子涂片中脱落细胞内的风疹病毒抗原确定胎儿风疹感染，可通过绒毛活检、抽取羊水、脐带血、胎儿血，通过病毒分离或检测血清风疹特异IgG、IgM抗体诊断C分离巨细胞病毒细胞学检查：查出巨细胞病毒包涵体是最常用的方法之一。血清学检查：酶联免疫吸附试验检测特异IgG、IgM抗体或间接免疫荧光法检测采用PCR和核酸杂交技术检测病毒H病毒培养：从破损皮肤处取标本，进行培养、分离、鉴定及分型是诊断单纯疱疹病毒的金标准病毒抗原检测：从破损皮肤处取标本，用单克隆抗体直接免疫荧光法或酶联免疫吸附试验检测特异单纯疱疹病毒抗原是临床常用的快速诊断方法核酸杂
12、交技术及PCR弓形虫胎儿弓形虫病的严重程度可通过孕期对母亲的抗弓形虫治疗得到改善。一旦孕妇弓形体病被确诊, 应及时治疗,目前首选药物是乙酰螺旋霉素,我们的用法是每日4次,每次1g,连服2 周,间隔2 周后可重复使用。该药在早孕期使用认为对胎儿是安全的,胎儿对这项治疗有很好的耐受性。乙胺嘧啶为二氢叶酸还原酶抑制剂,由于认为该药可能有潜在的致畸性,并对骨髓有抑制作用,在孕早期不宜服用。被诊断为先天性弓形体感染的新生儿可应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶(和亚叶酸)治疗,两者合用是目前常用的治疗方法,而在乙胺嘧啶用药期间应定期观察血象,补充叶酸5mg,每日3次。 治疗风疹病毒对于风疹病毒感染的治疗,目前无特效治
13、疗,在妊娠早期,孕妇首次感染病毒者,应告知孕妇有畸胎风险,使其在知情基础上决定继续妊娠观察或终止妊娠。患者在感染急性期需卧床休息，多饮水、出现发热、咳嗽、头痛等症状对症给予解热阵痛、镇咳祛痰等治疗治疗巨细胞病毒CMV的治疗:目前临床使用广泛的抗病毒药物更昔洛韦,因为有毒副反应,不适合孕妇使用。常用药物为丙氧鸟苷，用法：515mg/kgd，分23天静脉滴注，1014天为一疗程。阿糖腺苷810mg/kgd静脉滴注治疗生殖器疱疹局部治疗可用5%阿昔洛韦软膏涂于患处。全身常用阿昔洛韦每次200mg，每日5次口服，710日为一疗程复发性疱疹可200mg，每日3次口服，57日为一疗程严重感染可用阿昔洛韦5
14、10mg/kg，静脉滴注，Q8h,57天为一疗程孕妇疱疹病毒感染时,应给予阿昔洛韦或其同类药物抗病毒外用。在孕中、晚期应用这类药物是安全的, 所以不必因为胎儿因素延迟或不敢用药, 但在孕早期使用的安全性还有待研究治疗梅毒早期梅毒：首选青霉素，普鲁卡因青霉素G，80万U/d,Qd,肌内注射，10天一疗程苄星青霉素240万U/d,Qw,肌内注射，连用3次妊娠初三个月及妊娠末三个月各用1疗程青霉素过敏者，可用红霉素 治疗梅毒晚期梅毒首选青霉素，普鲁卡因青霉素G，80万U/d,Qd,肌内注射，连用20日，2周后重复一疗程苄星青霉素240万U/d,Qw,肌内注射，连用3次妊娠初三个月及妊娠末三个月各用1
15、疗程青霉素过敏者，可用红霉素治疗预防对于TORCH感染重点在于预防孕前TORCH 筛查：可了解待孕妇女免疫情况,以及时发现急性感染者。对于具有高危因素的妇女,如有宠物接触史、TORCH 感染史、不良生育史(畸形胎儿,流产,新生儿窒息,死产,早产等) 、不孕症的妇女,应在孕前做IgM、IgG检查,发现IgM 阳性,孕前先进行抗感染治疗。孕期筛查：孕妇主诉有“感冒”,如低热,乏力、头痛、咽痛、肌肉关节酸痛症状,有皮疹、水庖、皮肤溃疡,有宠物接触史等,需进行TORCH - IgM、IgG 检查及病原体DNA/ RNA 检查。 预防孕前应避免接触猫、狗和食用未熟食品,注意个人卫生,避免和减少与易感因素的接触对新近感染TORCH病原体的早孕期及中孕早期孕妇,因胎儿感染几率大,最好劝其终止妊娠。对部分中、晚期孕妇或不愿终止妊娠者应予以积极治疗,并行超声、羊膜腔穿刺或脐带穿刺等产前诊断措施来诊断胎儿有无TORCH感染,并根据孕妇具体情况提出治疗建议,阳性者应该终止妊娠。预防积极进行卫生宣教对育龄妇女进行预防接种早期确诊，降低TORCH感染畸形儿出生率
