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1、前列腺癌的磁共振成像诊断前列腺癌的磁共振成像诊断闫晨宇闫晨宇 程敬亮程敬亮郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院磁共振室磁共振室概述概述n n前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺前列腺是男性生殖系统中最大的附属性腺n n由纤维、肌肉和腺体组织构成由纤维、肌肉和腺体组织构成前列腺组织结构前列腺组织结构纤维肌肉基质区纤维肌肉基质区1/3腺体部分腺体部分2/3外周带外周带 70%中央带中央带 25%移行带移行带 5%-10%尿道周围区尿道周围区1%前列腺的分带解剖前列腺的分带解剖前列腺前列腺MRI 扫描技术扫描技术n n平扫：常规T1WI T2WI STIRn n磁共振波谱成像（MRS）n n动态
2、增强扫描n n弥散加权成像（DWI）n n扫描前准备n n保证检查时直肠内清洁保证检查时直肠内清洁n n扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈扫描前适度饮水，保持膀胱中度充盈MRI检查禁忌证检查禁忌证n n体内有心脏起搏器者n n体内金属异物，弹片，金属假体，动脉瘤银夹结扎术n n危重病人n n幽闭恐惧症患者正常前列腺的正常前列腺的MRI平扫表现平扫表现n nT1WI：均匀中等信号结构n nT2WI：各区带显示对比清晰n n横轴位是观察前列腺最佳的位置n n冠状位和矢状位T2WI： 显示前列腺尖部及膀胱与前列腺的关系前列腺癌前列腺癌n n70%起自前列腺的外周带发病率：n n美国最常见的男性恶性肿瘤
3、最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位老年男性发病率第一位n n中国近年来发病率明显增高中国人平均寿命明显提高中国人平均寿命明显提高医疗水平的提高，发现率增高医疗水平的提高，发现率增高前列腺癌的临床表现前列腺癌的临床表现n n早期病变局限多无症状早期病变局限多无症状n体检时发现血清PSA值升高n良性前列腺增生手术标本中发现n n晚期可出现一些特异性症状晚期可出现一些特异性症状n血尿n排尿困难、尿潴留n病理骨折、骨痛前列腺癌的常用检查手段前列腺癌的常用检查手段n n直肠指诊n n实验室检查n n经直肠超声 TRUSn nCTn n同位素骨扫描n nMRI平扫n nMR新技术前列腺癌的诊断流程顺
4、序前列腺癌的诊断流程顺序 n nPSAPSA筛查筛查 n n肛诊肛诊 n n经直肠超声经直肠超声 如怀疑前列腺癌，可进一步行n n经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检经直肠超声引导下前列腺系统穿刺活检n n盆腔盆腔MRIMRI（穿刺后短期内不适宜（穿刺后短期内不适宜MRIMRI检查）检查）n n全身骨扫描全身骨扫描 前列腺癌病理分型前列腺癌病理分型n n90%以上前列腺癌为腺癌n n其它还包括移行细胞癌、鳞癌和肉瘤前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score (Gleason 评分)系统n n前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构n n级 级分化良好，级分化差n nGleas
5、on评分的计算： 主要分级区+次要分级区 评分越高，恶性度越高，预后越差前列腺癌的分期前列腺癌的分期前列腺癌的分期分级前列腺癌的分期分级n nA期期n nB期期n nC期期n nD期期分期和分级决定治疗方案和病人的预后分期和分级决定治疗方案和病人的预后前列腺癌的治疗方法前列腺癌的治疗方法n n观察观察n n根治性切除：根治性切除：B B期以下期以下n n非手术治疗：非手术治疗：C C期以上期以上n n内分泌治疗内分泌治疗n n放疗：体外及近距离放疗：体外及近距离n n冷冻冷冻n n激光激光n n其它其它n n前列腺癌的生物学特性决定前列腺癌的生物学特性决定了治疗的了治疗的多样性多样性前列腺癌诊
6、断的核心问题前列腺癌诊断的核心问题n n早期发现n n分期n n确定侵袭性前列腺癌的前列腺癌的MRI诊断诊断分期分期平扫平扫MR最重要的临床应用最重要的临床应用前列腺癌病灶的前列腺癌病灶的MRI表现表现n n信号改变信号改变n n肿瘤大小和位置肿瘤大小和位置n n分期n n指导定位活检和治疗A A期期 MRMR平扫没有发现具体病灶平扫没有发现具体病灶电切前列腺右份时病理示电切前列腺右份时病理示PcaPcaGleason评分评分 2+32+3B B期期 前列腺可见不规则低信号影前列腺可见不规则低信号影前列腺包膜完整前列腺包膜完整 Gleason评分评分3+33+3 C C期期 前列腺包膜不完整前
7、列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯可见周围组织侵犯Gleason评分评分3+43+4D D期期 前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移前列腺原发肿瘤伴有淋巴结转移和和/ /或骨转移或骨转移中央腺体中央腺体PcaPca的的MRIMRI平扫表现平扫表现Gleason评分评分5+45+4与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现突破包膜突破包膜神经血管束侵犯神经血管束侵犯精囊侵犯精囊侵犯膀胱侵犯膀胱侵犯直肠侵犯直肠侵犯淋巴结转移淋巴结转移骨转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 突破包膜肿瘤与包膜关系密切肿瘤与包膜关系密切包膜增厚、不规则、局限性突出包膜增厚、不规则、局限性
8、突出前列腺癌灶生长进入周围脂肪前列腺癌灶生长进入周围脂肪与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 神经血管束侵犯 病灶突破包膜后发生病灶突破包膜后发生 神经血管束的局限性不对称增粗神经血管束的局限性不对称增粗外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生外周带后外侧的肿瘤生长更容易发生T1WI显示较好显示较好右侧右侧NVB受侵受侵正常正常NVB与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 精囊侵犯前列腺精囊角的消失前列腺精囊角的消失精囊腺局限性低信号、壁增厚精囊腺局限性低信号、壁增厚冠状和矢状位图像对显示精囊冠状和矢状位图像对显示精囊 基底部的侵犯效果好基底部的侵犯效果好正常精囊腺正常精囊腺T2
9、WI M/26Y精囊腺受侵处精囊腺受侵处T2WI高信号消失高信号消失与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 膀胱侵犯 前列腺与膀胱壁连接紧密前列腺与膀胱壁连接紧密 局部膀胱壁破坏，肿块形成局部膀胱壁破坏，肿块形成正常前列腺正常前列腺前列腺癌侵犯膀胱前列腺癌侵犯膀胱与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 直肠侵犯 直肠前与前列腺之间有软组织肿块影直肠前与前列腺之间有软组织肿块影 发生机率较低发生机率较低 直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯直肠前脂肪间隙消失并不意味着一定有侵犯与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 淋巴结转移 多数发生在盆腔，沿髂血管旁分布多数发
10、生在盆腔，沿髂血管旁分布 一般最小径大于一般最小径大于1到到1.5cm的淋巴结可的淋巴结可 诊断淋巴结转移诊断淋巴结转移 轴位压脂轴位压脂T2WI显示转移淋巴结效果较好显示转移淋巴结效果较好 DWI的应用的应用 与前列腺癌分期有关的表现与前列腺癌分期有关的表现 骨转移 特异性高特异性高 T1WI 上在正常高信号的骨髓内出现上在正常高信号的骨髓内出现 不规则边缘清晰的低信号不规则边缘清晰的低信号 对应压脂对应压脂T2WI上病变呈异常高信号上病变呈异常高信号T1WIT2WIB期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术可首选根治性前列腺切除术C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗只适合非手术治疗前列腺癌鉴
11、别诊断前列腺癌鉴别诊断n n前列腺炎前列腺炎 ( (ProstatitisProstatitis ) )n n良性前列腺增生良性前列腺增生 ( (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH Benign Prostatic Hyperplasia; BPH ) )n n发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤发生在前列腺的少见病：肉瘤、转移瘤前列腺炎前列腺炎n n50岁以下男性最常见n n慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病n n磁共振表现 急性期 前列腺弥漫性增大，磁共振表现 无特征性 慢性期 造成T2WI前列腺外周带信号减低 与前列腺癌鉴别困难T T2 2WIWI穿刺
12、活检病理结果为穿刺活检病理结果为BPHBPH半年后复查血清半年后复查血清PSAPSA正常正常M/64Y M/64Y 体检发现血清体检发现血清PSAPSA值略增高值略增高良性前列腺增生良性前列腺增生 前列腺体积在40岁以后开始加速增长 50岁以上男性约有50%患BPHn nT1WI 前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称前列腺体积增大，信号均匀，轮廓光整，两侧对称n nT2WI 前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变前列腺各经线增大，周围带变、前纤维肌肉基质变薄甚至消失薄甚至消失T2WIT1WIT2WIT2WI前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节
13、样增生易误诊为前列腺癌前列腺结节样增生易误诊为前列腺癌前列腺肉瘤前列腺肉瘤临床上特点明显临床上特点明显发病率低，多发生在中青年或儿童发病率低，多发生在中青年或儿童PSA水平一般不高水平一般不高瘤体增大明显瘤体增大明显早期转移早期转移M/44Y 排尿困难伴尿痛排尿困难伴尿痛20余天余天梭形细胞肉瘤前列腺转移瘤前列腺转移瘤M/20Y，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年，右侧睾丸精原细胞瘤术后半年MRI平扫检查的局限性平扫检查的局限性n n分期的准确性与诊断者的经验有关分期的准确性与诊断者的经验有关n n56%-93%56%-93%n n判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确n n
14、对外周带的肿瘤敏感性高（对外周带的肿瘤敏感性高（78%78%），特异性），特异性差（差（55%55%）n n对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断对局限于中央腺体内的肿瘤不易诊断n n诊断的假阳性率高诊断的假阳性率高n n活检后出血活检后出血n n治疗后反应治疗后反应n前列腺炎前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS诊断诊断无创地提供代谢信息无创地提供代谢信息1H-MRS用于前列腺检查的优势用于前列腺检查的优势n n代谢改变的机制代谢改变的机制n nCitrateCitrate（枸橼酸）（枸橼酸）n n正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量正常前列腺上皮细胞具有合成与分泌大量citratecitrate的能力
15、的能力n n前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citratecitrate浓度降低浓度降低n nCholineCholine（胆碱）（胆碱）n n与细胞膜的合成与降解有关与细胞膜的合成与降解有关n n其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关n n代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性恶性病变：恶性病变：恶性病变：恶性病变：( (胆碱胆碱胆碱胆碱+ +肌酐肌酐肌酐肌酐) ) 高高高高 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 低低低低良性病变：良性病变：良性病变：良性病变：( (胆碱胆碱胆碱胆
16、碱+ +肌酐肌酐肌酐肌酐) ) 低低低低 枸椽酸枸椽酸枸椽酸枸椽酸 高高高高 1H-MRS在前列腺癌在前列腺癌诊断中的应用诊断中的应用n n判断肿瘤的特性判断肿瘤的特性n n肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围肿瘤定位及范围n n肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度肿瘤的恶性程度n n观察治疗后反应观察治疗后反应n n治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线治疗反应的时间曲线n n治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制治疗反应的机制n n提高诊断的特异性提高诊断的特异性1H-MRS检查技术检查技术n n多体素1H质子3D全覆盖波谱成像（3D1H-MRSI）n n精
17、确的体积选择n n有效的脂肪抑制3D1H-MRS可得到代谢图可得到代谢图将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果正常前列腺的正常前列腺的1H-MRS表现表现前列腺癌的前列腺癌的1H-MRS表现表现中央腺体中央腺体Pca的的1H-MRS表现表现良性前列腺增生的良性前列腺增生的1H-MRS表现表现 外周带外周带中央腺体中央腺体MRSMRS可见正常可见正常CitCit峰，峰，ChoCho峰不高或轻度升高峰不高或轻度升高 放化疗后疗效监测放化疗后疗效监测前列腺癌内分泌治疗前列腺癌内分泌治疗4年，近期年，近期PSA值升高值升高MRI动态增强对前列腺癌动态增强对前列腺癌
18、的诊断价值的诊断价值n n揭示活体前列腺的血流动力学n n动态强化方式反映了前列腺各部分的血流变化n n正常外周带的微血管密度值明显低于前列腺癌与前列腺增生n n高压注射器经肘静脉注射钆喷酸葡胺n n注射剂量 0.2 mmol / kg体重n n注射速度 2.5 ml /s n n注药前扫描一次n n注药完毕后立刻开始无间隔扫描，持续约5min前列腺癌强化特点前列腺癌强化特点时间时间-信号强度曲线信号强度曲线前列腺增生前列腺增生时间时间-信号强度曲线信号强度曲线时间时间-信号强度曲线类型信号强度曲线类型I.信号强度增高后持续增高信号强度增高后持续增高II.信号强度增高后出现平台期信号强度增高后
19、出现平台期III.信号强度早期增高后出现下降期信号强度早期增高后出现下降期弥散加权成像对前列腺癌弥散加权成像对前列腺癌的诊断价值的诊断价值n nDWI能检测活体组织水分子的扩散运动n n活体组织中水分子的扩散受多种因素的影响n n细胞密度细胞密度n n细胞外间隙大小细胞外间隙大小n n大分子蛋白含量大分子蛋白含量n n病变组织细胞外间隙、细胞密度等的变化将导致组织的扩散系数发生变化，因此可以通过测定组织的扩散系数来推测病变的性质n n恶性病变细胞密度增加，且癌细胞的细胞外间隙小、含水量少，恶性病变的ADC值低于良性病变DWIT2WIADC中央腺体前列腺癌与BPH鉴别T2WIDWIADC治疗后的病灶监测治疗后的病灶监测有利于转移灶的检出有利于转移灶的检出全身全身DWI “类类PET”技术技术多段扫描多段扫描 三维重建三维重建 图像翻转图像翻转有助于晚期恶性肿瘤有助于晚期恶性肿瘤全身转移灶的发现全身转移灶的发现结语结语MRI平扫平扫 前列腺癌分期前列腺癌分期 MRI高级功能高级功能早期前列腺癌的诊早期前列腺癌的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断治疗后的动态监测治疗后的动态监测Thank you for your attention !Catherine Yan2009.08
