口腔溃疡的诊断及鉴别诊断南京医科大学附属口腔医院黏膜科 许隽永 溃疡•溃疡(ulcer)是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏，因其表层坏死脱落而形成凹陷 浅层溃疡：只破坏上皮层，愈合不留瘢痕，如轻型复发性阿弗他溃疡 深层溃疡：波及黏膜下层甚至肌层，愈合留有瘢痕，如腺周口疮 溃疡和糜烂• 糜烂(erosion)是粘膜的一种表浅缺损，为上皮的部分损伤，不损及基底细胞层 许多疾病可以引起口腔黏膜溃疡，口腔黏膜溃疡往往是局部疾病和全身疾病在口腔的表征尽管病因不同，但溃疡的表现基本一致，有其共同的特征，因此造成临床上诊断上的困难 •口腔黏膜溃疡类疾病•口腔黏膜感染性疾病•口腔黏膜超敏反应性疾病•口腔黏膜大疱类疾病•口腔斑纹类疾病•系统性疾病的口腔表征 口腔黏膜溃疡类疾病•复发性阿弗他溃疡•创伤性溃疡•白塞病•赖特尔综合征 复发性阿弗他溃疡病史规律：（1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发病史；（2）自限性；（3）周期性临床表现： “红、黄、凹、痛” 临床分型•轻型（MiRAU)•重型(MjRAU)•疱疹型(HU) 各型RAU的临床特征 大小 个数 持续时间 形成瘢痕 构成比轻型 5-10 <10 10-14 否 75-80%重型 >10 1-数个 >14 可1-2月 是 10-15%疱疹型 <5 >10 10-14 否 5-10% 轻型 重型 疱疹型 •重型应与创伤性溃疡、癌性溃疡、结核性溃疡、坏死性唾液腺化生鉴别•疱疹型应与急性疱疹性龈口炎鉴别 癌性溃疡常见的有鳞癌溃疡•1、多见40岁以上。
•2、溃疡深浅不一，边缘不齐底部菜花状周围隆起及基底硬•3、好发于舌腹舌 缘、口角、软腭复 合体呈恶病质 白塞病•“口－眼－生殖器三联征”•非特异性血管周围炎 累及全身各大、中、小血管 以静脉受累最多•口腔溃疡占BD首发症状 70-99%，最终 100%患者必发 临床表现•口腔：MiAU HU•生殖器：溃疡，反复发作•皮肤：反复发作的结节性红斑，针刺反应阳性•眼：眼前段病变与眼后段病变•其他：大关节肿痛，神经系统、心血管系统和消化系统疾病等 诊断•（（1 1））RAURAU•（（2 2）复发性生殖器溃疡）复发性生殖器溃疡•（（3 3）眼疾）眼疾•（（4 4）皮肤病）皮肤病 （结节性红斑）（结节性红斑）•（（5 5）皮肤针刺反应阳性）皮肤针刺反应阳性•（（1 1））+ +（（2 2））~ ~（（5 5）中的两项）中的两项 鉴别诊断 本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他疾病 多系统损害应与克罗恩病、斯-约综合征、赖特尔综合征等相鉴别 白塞病 赖特尔综合征 克罗恩病发热 偶有 常以高热发病 午后低热乏力口腔 反复发作单 偶发溃疡 颊：深溃疡；唇：小 个或多个溃疡 结节；龈：肉芽肿生殖器 阴茎、阴囊、 明显尿道炎 无 阴唇溃疡眼 虹膜睫状体炎、虹 结膜炎多见 无 膜炎、视网膜脉络膜炎 皮肤 结节状红斑及针刺反应 无 无关节 轻度红肿痛 显著多发性关节炎 无其他 偶见消化、心血管、 少见 腹痛、腹泻、便血 泌尿、神经系统症状预后 眼部病变可致失明 良好 严重者伴发肠梗阻、肠 穿孔，引起休克 创伤性血疱部位：咀嚼侧粘膜、腭垂、舌腭弓、软硬腭 交界血疱→鲜红色疱底创面→糜烂需排除血液病 创伤性溃疡创伤性溃疡病因：机械性刺激（非自伤性、自伤性）化学性灼伤热冷刺激伤 创伤性溃疡创伤性溃疡•褥疮性溃疡•Bednar溃疡•Rida-Fede溃疡•自伤性溃疡•化学灼伤性溃疡•热损伤性溃疡 诊断•具有明确的理化刺激因素或自伤、灼伤等病史•溃疡的部位与形态与机械性刺激因子相符合•无复发史•去除刺激因素，溃疡很快明显好转或愈合 鉴别诊断 去除刺激后仍长期不愈合的深溃疡需与一些特异性深溃疡鉴别：（1）腺周口疮（2）结核性溃疡（3）癌性溃疡 赖特尔综合征•关节炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎和结膜炎•口腔溃疡、皮疹、龟头炎和宫颈炎等也较为常见•多数发病前有性病型尿道炎或细菌性肠炎史 口腔黏膜感染性疾病•单纯疱疹•带状疱疹•手足口病•口腔结核•球菌性口炎•口腔梅毒•淋病 单纯疱疹•单纯疱疹（herpes simplex）是由单纯疱疹病毒（ herpes simplex virus，HSV）所致的皮肤黏膜病。
临床上以出现簇集性小水疱为特征，有自限性，易复发 原发性疱疹性口炎•前驱期•水疱期•糜烂期•愈合期 诊断•临床表现临床表现•接触史•实验室检查 鉴别诊断•疱疹样口疮•疱疹性咽峡炎•手足口病•三叉神经带状疱疹•多形性红斑 疱疹性咽峡炎•前驱期症状和全身反应轻•病损分布于口腔后部•牙龈不受损害•病程约7天 带状疱疹•带状疱疹（herpes zoster）：是由水痘—带状疱疹病毒（ herpes varicella-zoster virus, VZV）引起的皮肤粘膜病，特点为沿单侧周围神经分布的簇集性水疱，常伴有明显神经痛 临床表现 损害沿三叉神经任何一支或几支分布的区域•第一支：额部，眼角黏膜，甚至失明•第二支：唇、腭及颞下部、颧部、眶下皮肤•第三支：舌、下唇、颊及颏部皮肤 手足口病•手足口病（Hand-foot-mouth disease, HFMD）是一种儿童传染病，也称为发疹性水疱性口腔炎该病以手、足和口腔黏膜疱疹或破溃后形成溃疡为主要临床特征 临床表现•前驱症状•手、足出现红色丘疹，水疱，离心性分布•口腔黏膜出现红斑，水疱，糜烂•少数可并发脑膜炎、心肌炎，甚至死亡•病程为5-7天，个别达10天 结核性溃疡特征：1、有结核病史或结核病人接触史。
2、口腔粘膜出现长期不愈的溃疡，基底呈粟粒状小结节，溃疡边缘不整齐，微隆起成倒凹状，表面有伪膜基底不硬3、涂片抗酸染色可见结核杆菌4、组织病理可见结核肉芽肿表现 诊断•临床表现•结核史或结核接触史•PPD试验、胸片、细菌学检查•主要取决于组织病理学检查（结核结节） 鉴别诊断1.创伤性溃疡2.口腔鳞癌3.口腔梅毒4.深部真菌感染 球菌性口炎•粘膜充血、水肿明显，有成片的灰黄色膜，表面光滑、致密，拭去假膜，可见溢血的糜烂面，病损周围炎症反应明显，局部淋巴结肿大， 可伴有全身反应 口腔梅毒•是由苍白螺旋体引起的一种慢性、系统性传染性疾病• 根据传播途径的不同分为获得性梅毒和胎传梅毒，根据病程的长短，分为早期梅毒和晚期梅毒 •一期梅毒：（下疳）•是感染后3-4周在侵入部位发生的病变，损害为黄红或暗红色圆或椭圆形单个溃疡 •二期梅毒（粘膜斑）：• 感染7—10周后由于螺旋体的感染和毒素作用，出现粘膜斑损害，好发于颊、龈、舌腭、悬雍垂，呈灰白色亮面微隆的斑块， 0.5—1.0cm常为圆形、椭圆形或环形，易发生溃烂 无痛性结节，暗红色中心液化破溃后， 穿孔组织坏死，形成大溃疡 树胶肿 淋病•临床表现临床表现 尿道炎尿道炎 淋菌性口炎：急性粘膜炎表现－充血、溃：急性粘膜炎表现－充血、溃疡、假膜，唾液增加疡、假膜，唾液增加 诊断 病史（接触史）病史（接触史） 临床表现临床表现 实验室检查（分泌物涂片，淋球菌培养）实验室检查（分泌物涂片，淋球菌培养） 口腔粘膜超敏反应性疾病•药物过敏性口炎•多形性红斑 药物过敏性口炎•药物通过口服、注射、局部涂搽、含漱等不同途径进入机体内，使过敏体质者发生变态反应，引起粘膜皮肤的炎症反应性疾病。
I型变态反应 •初次用药一般4～20日(均7～8日)的潜伏期发生过敏反应如过去用药已产生过敏，再次用该药时在数分钟至24小时(10小时左右)发生药物过敏反应 临床表现•口腔：充血、水肿、红斑、水疱→糜烂、溃疡、出血→ 唾液增加，血痂形成，张口受限、疼痛剧烈，淋巴结肿大、压痛•皮肤：圆形红斑、疱性红斑、丘疹、大疱，瘙痒不适，疼痛不明显 诊断1．用药史，且与发病时间的潜伏期吻合2. 临床表现3. 停用可疑致敏药物后，病损很快愈合 多形性红斑•急性渗出性炎症性疾病•发病急、有自限性、复发性•临床上常无明确的发病诱因或过敏原•发病与季节有关 临床分型轻型前驱症状较轻皮肤：四肢，手，足对称分布红斑或虹膜状红斑黏膜：红斑，糜烂，渗出唇红明显 重型：斯-约综合征有严重的全身症状皮肤出现大疱、丘疹、结节等 全身症状明显，伴有鼻腔，生殖器， 肛门病损，特别是眼部病损、 诊断•1．突然发生的急性炎症，春、秋季常见，复发史部分患者有用药史或进可疑食物、接触某些刺激的诱因•2．口腔粘膜广泛充血发红、水肿，大面积糜烂，渗出多，形成厚假膜，易出血，剧痛皮肤见多种病损（红斑、丘疹、疱疹、斑疱疹），虹虹膜膜状状红红斑斑有有诊诊断断意意义义。
重者有全身症状，伴多窍粘膜损害 鉴别诊断•寻常性天疱疮：慢性病程，粘膜、皮肤渐发生水疱，一疱刚愈，另一疱又起，此起彼伏，无急性炎症反应病理变化为上皮内疱，棘层松解 口腔黏膜大疱类疾病•天疱疮•瘢痕性类天疱疮•大疱性类天疱疮•副肿瘤性天疱疮•类天疱疮样扁平苔藓 天疱疮分型•寻常型，口腔最多见，且出现最早，早期诊断具有重要意义•增殖型•落叶型•红斑型 天疱疮•特征：•糜烂性损害或疱性损害（粘膜、皮肤）•尼氏征阳性•揭皮试验阳性 细胞学检查•局部消毒后将早期新鲜的大疱，剪去疱顶，用钝刀片轻刮疱底组织，涂于玻片上，干燥后用吉姆萨或赤苏木精-伊红染色，可见典型的棘层松解的解体细胞，该细胞核大而圆，染色深，胞浆较少，又名天疱疮细胞或棘层松解细胞，这类细胞量的多少与病情轻重相关 活体组织检查 最好是新鲜水疱 组织病理学改变：上皮内棘细胞层松解和上皮内疱 免疫学检查•经典的方法是免疫荧光直接法直接法的目标：显示棘细胞层间的抗细胞粘接物质的抗体 血清抗体物质的检测•目的：检测患者血清中的抗上皮细胞及细胞间质的抗体•经典的方法是间接免疫荧光法•抗体效价与病情的严重性相平行，与复发相关•当临床和(或)病理学检查均不典型时，抗体效价在1∶40以上时，则有确诊意义；若低于1∶40，则意义不大。
诊断•根据临床表现、组织病理和免疫病理确诊 瘢痕性类天疱疮•又称良性粘膜类天疱疮•是类天疱疮中较常见的一型以水疱为主要表现，好发于口腔、结合膜等体窍粘膜，又称粘膜类天疱疮病程缓慢，平均3 ～5年，有的可迁延一生；严重的眼部损害可影响视力，甚至造成失明 临床表现1．口腔 90％出现于牙龈，最早和最常出现，剥脱性龈炎样损害弥散性红斑，疱，红色溃疡面瘢痕形成尼氏征阴性2．眼 50％-85％，眼天疱疮睑-球粘连，致睑内翻、倒睫及角膜受损，视力丧失3．皮肤 红斑，张力性水疱，结痂4.其它粘膜 如咽、气管、尿道、阴部和肛门等处偶受累 诊断•多窍性粘膜损害，口腔多见，牙龈出现剥脱或红斑，尼氏征阴性，瘢痕粘连，尤其是睑-球粘连•病理学检查显示上皮下疱，无棘层松解•免疫荧光直接法，基底膜区显示有免疫球蛋白的结合，呈均匀的连续细带 副肿瘤性天疱疮易发生于以下疾病：•具有淋巴组织增生的肿瘤：非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、 Castleman病、胸腺瘤•其他肿瘤：胰腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等口腔表现：和天疱疮类似需全面体检病理：棘层松解区出现角质细胞坏死是重要提示直接免疫荧光：IgG、补体在棘细胞区和基底膜区域 沉积间接免疫荧光：血清中存在抗针对皮肤黏膜复层鳞状上皮和移行上皮的循环抗体 类天疱疮样扁平苔藓•在临床表现、组织病理和免疫荧光方面既有典型的扁平苔藓又有大疱性类天疱疮的特征。
•口腔：紧张性小疱围绕于扁平苔藓样白色条纹和斑片附件•皮肤：水疱多在急性发作泛发性扁平苔藓之后突然出现，全身均可发生，四肢显著 口腔斑纹类疾病•在口腔粘膜上以斑片、斑块、白色斑纹和条纹等损害为主的一类疾病，如白色角化病、白斑、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、红斑和口腔粘膜纤维变性等 •口腔斑纹类疾病都可在原有病损区发生溃疡，溃疡浅表、慢性、位置固定、边缘较整齐，但形状不规则，局部无浸润•口腔癌前病变出现溃疡是其癌变的高危因素，应提高警惕，积极治疗•2周治疗无效应考虑活检 口腔扁平苔藓 口腔扁平苔藓的诊断(1)中年女性多见，损害常对称2)以白色条纹组成的各种形状损害为主，也可呈斑片状、糜烂或萎缩等3)慢性病程，静止与发作交替进行，有减轻和加重的表现4)特征的病理表现活检可助诊断 继发系统性疾病的口腔溃疡•黏膜营养性溃疡•急性白血病•中性粒细胞缺乏症•再生障碍性贫血•艾滋病 黏膜营养性溃疡•血供不足，三叉神经营养障碍等 艾滋病•人类免疫缺陷病毒 （human immunodeficiency virus, HIV)•RNA逆转录病毒逆转录病毒• 生活力：对外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐生活力：对外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐 高温高温• 杀灭方法：杀灭方法：2%戊二醛、戊二醛、75%酒精、煮沸酒精、煮沸 临床常用的临床常用的HIV感染分期感染分期分期分期临床表现临床表现抗抗HIV抗体抗体CD4细胞数细胞数mm3急性期急性期传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症样表现样表现±正常正常早期早期无症状或持续性淋巴结无症状或持续性淋巴结肿大，无菌性脑膜炎肿大，无菌性脑膜炎＋＞＞400中期中期全身淋巴结肿大，鹅口全身淋巴结肿大，鹅口疮，毛状白斑疮，毛状白斑＋200～～400晚期晚期条件性感染，恶性肿瘤条件性感染，恶性肿瘤＋＜＜ 200 AIDS口腔表现口腔表现•第一类：与HIV感染密切相关的口腔病变 白色念珠菌 毛状白斑 牙周病：牙龈线形红斑--坏死性（溃疡性）牙龈炎--坏死性（溃疡性）牙周炎-坏死性口腔炎 卡波济肉瘤 非霍奇金淋巴瘤 •第二类：与HIV感染有关的口腔病变 非特异性溃疡 涎腺病：分泌减少引起口干症；单侧或双侧涎腺肿大。
血小板减少性紫癜 病毒感染（EB除外）：单纯疱疹、人类乳头状瘤病毒、带状疱疹病毒 •第三类：可见于HIV感染的口腔病变 细菌感染 上皮样血管瘤病 药物反应 其他真菌感染 神经病变 其他病毒感染 口腔疱疹口腔疱疹 诊断诊断 1.实验室检查实验室检查 (1) HIV抗体检测：抗体检测：判定判定HIV感染的证据感染的证据 初筛试验：酶联免疫吸附试验等初筛试验：酶联免疫吸附试验等 确诊试验：蛋白印迹法确诊试验：蛋白印迹法 (2) CD4细胞记数：细胞记数：衡量机体免疫功能的指标衡量机体免疫功能的指标 ﹤200/mm3－－诊断－－诊断AIDS的指标的指标 (3) CD4/CD8比值：比值：﹤1－－诊断－－诊断AIDS的指标的指标 2.诊断依据诊断依据 (1)接触史及临床表现接触史及临床表现 (2)实验室检查实验室检查 (3)我国艾滋病病例诊断标准我国艾滋病病例诊断标准 1) HIV感染者感染者 HIV抗体抗体(+)――初筛试验、验证试验初筛试验、验证试验 2)确诊病例确诊病例 HIV抗体抗体(+)，又具有下述任何一项者，又具有下述任何一项者①①近近期期内内（（3~6个个月月））体体重重减减轻轻10%以以上上，，且且持持续续发发热热达达38℃1个月以上。
个月以上②②近近期期内内（（3~6个个月月））体体重重减减轻轻10%以以上上，，且且持持续续腹腹泻泻（（每每日达日达3~5次）次）1个月以上个月以上③③卡氏肺囊虫性肺炎卡氏肺囊虫性肺炎④④卡波西肉瘤卡波西肉瘤⑤⑤明显的霉菌或其他条件致病菌感染明显的霉菌或其他条件致病菌感染 中线致死性肉芽肿综合征•韦格纳肉芽肿病•恶性淋巴瘤•恶性肉芽肿•中线恶性组织细胞增生症 9、静夜四无邻，荒居旧业贫2024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 202410、雨中黄叶树，灯下白头人2024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024 10:45:22 PM11、以我独沈久，愧君相见频2024/9/42024/9/42024/9/4Sep-2404-Sep-2412、故人江海别，几度隔山川2024/9/42024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 202413、乍见翻疑梦，相悲各问年2024/9/42024/9/42024/9/42024/9/49/4/202414、他乡生白发，旧国见青山04 九月 20242024/9/42024/9/42024/9/415、比不了得就不比，得不到的就不要。
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