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1、NSTE-ACS诊治进展诊治进展河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 李拥军李拥军2014 NSTE ACS2014 NSTE ACS最新指南最新指南进展进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease进展进展 Non-ST-Elevation Acute
2、 Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease使用新术语的原因使用新术语的原因强调强调UA和和NSTEMI病理及病理生理学机制的连病理及病理生理学机制的连续性续性UA和和NSTEMI在临床表现上难以区分在临床表现上难以区分取消不稳定心绞痛的概念？取消不稳定心绞痛的概念？使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙
3、蛋白（使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn），），逐步减少了无逐步减少了无MI的的NSTE-ACS的患者，即不稳定心绞痛的患者，即不稳定心绞痛（UA）患者的诊断。）患者的诊断。在在2008-2009年年WHO有关有关MI定义的报告中曾声称定义的报告中曾声称“过去许过去许多被诊断为不稳定心绞痛（多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（为心肌梗死（MI）”BraunwaldE&MorrowDA.Circulation.2013;127:2452-2457ACSACS具有共同的病理机制：具有共同的病理机制：AmsterdamEA,etal.2
4、014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000000.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Sep18.pii:S0735-1097(14)06279-2.doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.UAUA与与NSTEMINSTEMI具有共同的发病机制具有共同的发病机制AmsterdamEA,etal.2014AHA/ACCNSTE-ACSGuideline.Circulation.2014;000:000000.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.201
5、4Sep18.pii:S0735-1097(14)06279-2.doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.UA / NSTEMI区别区别 UA和和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。物。 随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的阴性的ACS（如，（如，UA）越来越罕见。）越来越罕见。进展进
6、展 Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney DiseaseNSTE-ACS 治疗策略治疗策略 对于所有对于所有NSTE-ACS 患者的初始治疗，都面临患者的初始治疗，都面临着选择早期侵入性策略（着选择早期侵入性策略（early invasive strategy）还是缺血
7、指导策略（还是缺血指导策略（ischemia guided strategy）的）的问题。问题。 其中缺血指导策略取代了既往指南中其中缺血指导策略取代了既往指南中“初始保守初始保守治疗治疗”（initial conservative anagement）的提法，）的提法，这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理这一变化更加清晰地描述了应用缺血指导策略的病理生理学基础及其合理性。生理学基础及其合理性。应早期行侵入性诊断评估应早期行侵入性诊断评估药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心药物治疗失败的患者（难治性心绞痛、静息心绞痛或积极药物治疗时疗效有限）绞痛或积极药物治疗时疗效有限）非侵入性
8、的运动试验提示有缺血的客观证据非侵入性的运动试验提示有缺血的客观证据（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者（心电图动态变化、心肌灌注缺损）的患者有提示极高危预后风险临床指标（例如高有提示极高危预后风险临床指标（例如高TIMI 或或GRACE 评分）的患者。评分）的患者。细化了早期侵入性策略细化了早期侵入性策略在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图在有顽固性心绞痛或血流动力学或心电图不稳定的不稳定的NSTE-ACS 患者（无严重并存疾患者（无严重并存疾病或禁忌证时），应行紧急病或禁忌证时），应行紧急/立即侵入性策立即侵入性策略略初始病情稳定的初始病情稳定的NSTE-ACS 患者（无严重患者（无严重
9、并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较并存疾病或禁忌证时）如临床事件风险较高，也推荐采用早期侵入性策略高，也推荐采用早期侵入性策略对于初始状况稳定的高风险对于初始状况稳定的高风险NSTE-ACS患患者，选择早期侵入策略（入院者，选择早期侵入策略（入院24h内）而非内）而非延迟侵入策略（延迟侵入策略（25-72h内）是合理的。对内）是合理的。对于非高于非高/中危风险者，延迟侵入治疗策略是中危风险者，延迟侵入治疗策略是合理的合理的I IIa IIb IIII IIa IIb IIIABB选择早期侵入性策略的影响因素选择早期侵入性策略的影响因素紧急侵入治疗紧急侵入治疗（2h内）内）难治性心绞痛难治性心
10、绞痛有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状有心衰或新发或加重的二尖瓣返流信号或症状血流动力学不稳定血流动力学不稳定尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血尽管使用了强化药物治疗，在静息或低水平活动时再发心绞痛或缺血持续的室性心动过速持续的室性心动过速(VT)或室颤（或室颤（VF）早期侵入治疗早期侵入治疗（24h内）内）无上述表现，但无上述表现，但GRACE评分评分140肌钙蛋白（肌钙蛋白（Tn）随时间改变）随时间改变新发或推测可能新发新发或推测可能新发ST段压低段压低延迟侵入治疗延迟侵入治疗（25-72h内）内）无上述表现的糖尿病患者无上述表现的糖尿病患者肾功能不全（肾功
11、能不全（GFR60ml/min/1.73m2）左室收缩功能减退（左室收缩功能减退（EF0.40）早期梗塞后心绞痛早期梗塞后心绞痛6个月内曾个月内曾PCI之前之前CABG史史GRACE风险评分风险评分 109-140；TIMI评分评分2 2不推荐早期侵入性策略的情况不推荐早期侵入性策略的情况在有严重并存疾病的患者（例如肝在有严重并存疾病的患者（例如肝脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推脏、肾脏、肺功能衰竭、癌症）不推荐早期侵入治疗策略，因为此时血运荐早期侵入治疗策略，因为此时血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建和并存疾病的风险可能超过血运重建的获益重建的获益ACS 可能性较低的急性胸痛患者可能性
12、较低的急性胸痛患者（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）（肌钙蛋白阴性，尤其是女性）I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB进展进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney Disease GRACE Risk Score根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预
13、测因子确定危险因素，涉及9个变量BM J. 2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风个月死亡风险险 (%)低危低危88 1188GRACE risk modelTIMI Risk Score病史病史分值分值年龄年龄75岁岁13个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟）糖尿病，吸烟）1已知冠心病（狭窄已知冠心病（狭窄50%）11周内使用阿司匹林周内使用阿司匹林1表现表现近期
14、（近期（20h）严重心绞痛）严重心绞痛1心肌损伤指标升高心肌损伤指标升高1ST段偏移段偏移0.5mm1危险评分总分值危险评分总分值（07分）分）注：注：0-2低危，低危， 3-4中危，中危，5-7高危高危 TIMI Risk Score进展进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic
15、Kidney Disease早期院内管理早期院内管理治疗的目的是尽快缓解心肌缺血、预防治疗的目的是尽快缓解心肌缺血、预防MI和和死亡死亡NSTE-ACS患者应接收标准药物治疗（吸氧、患者应接收标准药物治疗（吸氧、抗心绞痛药物、抗心绞痛药物、-B、CCB、他汀）、他汀）、ACEI、抗血小板药物和抗凝等药物治疗。、抗血小板药物和抗凝等药物治疗。抗凝药物抗凝药物接受接受PCI治疗的治疗的NSTE-ACS患者患者应使用抗凝药物以降低冠脉内和应使用抗凝药物以降低冠脉内和导管内血栓形成风险导管内血栓形成风险NSTE-ACS患者患者PCI术后应停止术后应停止抗凝治疗，除非存在不得已的原抗凝治疗，除非存在不得
16、已的原因因I IIa IIb IIII IIa IIb IIICC抗血小板药物抗血小板药物无论采用早期侵入性策略还是缺血指导策略的患无论采用早期侵入性策略还是缺血指导策略的患者者，均需要接受最佳的抗栓治疗，均需要接受最佳的抗栓治疗美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分了区分抗血小板药物抗血小板药物NSTE-ACS患者无论是接受早期介入治疗还是缺血患者无论是接受早期介入治疗还是缺血指导的治疗策略，均应给予指导的治疗策略，均应给予P2Y12受体受体抑制剂（替抑制剂（替格瑞洛格瑞洛或或氯吡格雷）联合阿司匹林治疗氯吡格雷）联合阿司匹林治疗12个月个月
17、使用冠脉支架治疗的使用冠脉支架治疗的PCI术后患者，术后患者，P2Y12受体抑制受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持续治疗剂（替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷）需持续治疗至少至少12个月个月无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗的患者，无论早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗的患者，均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷均优选替格瑞洛，次选氯吡格雷I IIa IIb IIII IIa IIb IIIBBB替格瑞洛更优？替格瑞洛更优？替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于替格瑞洛相比氯吡格雷起效更快、更一致；此外，由于其作用是可逆性的，因此血小板功能恢复更快其作用是可逆性的，因此血小板功能恢复更
18、快替格瑞洛与氯吡格雷相比能够使复合终点事件减少替格瑞洛与氯吡格雷相比能够使复合终点事件减少16%危险比（危险比（HR）=0.84；9.8%对对11.7%；P0.001，替格瑞洛治疗组患者的死亡率更低，同时替格瑞洛相比替格瑞洛治疗组患者的死亡率更低，同时替格瑞洛相比氯吡格雷不增加总体严重出血的发生率。氯吡格雷不增加总体严重出血的发生率。PLATO：与氯吡格雷相比，：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低主要终点事件达替格瑞洛显著降低主要终点事件达16%1.9%ARRP30%的的NSTE-ACS患者患者存在糖尿病，合并糖尿病的存在糖尿病，合并糖尿病的NSTE-ACS患者随访期间不良预患者随访期间不良预后
19、事件更多（如死亡、后事件更多（如死亡、MI、ACS再住院或心衰）。再住院或心衰）。合并糖尿病的合并糖尿病的NSTE-ACS患者不良预后更差可能与增加的斑患者不良预后更差可能与增加的斑块不稳定性和并发症有关，包括高血压、左室肥大、心肌病、块不稳定性和并发症有关，包括高血压、左室肥大、心肌病、心衰和植物神经功能紊乱。心衰和植物神经功能紊乱。可能是由于其症状不典型，合并糖尿病的可能是由于其症状不典型，合并糖尿病的ACS 患者从起病到患者从起病到就诊的时间延迟更长。就诊的时间延迟更长。糖尿病患者抗血小板治疗糖尿病患者抗血小板治疗当前的临床实践中，并没有对糖尿病患者进行更积极的抗血当前的临床实践中，并没
20、有对糖尿病患者进行更积极的抗血小板药物治疗。小板药物治疗。在在PLATO研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，研究中，无论患者的糖尿病状态和血糖控制情况，替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。替格瑞洛较氯吡格雷均降低了缺血事件，且不增加出血风险。TRITON-TIMI38 研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能够降研究中，普拉格雷相比氯吡格雷能够降低缺血事件风险，同时不增加低缺血事件风险，同时不增加TIMI 严重出血的发生率。严重出血的发生率。PLATO 糖尿病亚组主要复合终点糖尿病亚组主要复合终点James S, et al. Eur Heart J 2010;31:30063
21、016C CV V 死死亡亡、 MMI I或或卒卒中中 K K- -MM( (%) )随机化后的天数随机化后的天数随机化后的天数随机化后的天数HR=0.93(0.791.09)HR=0.93(0.791.09)HR=0.80(0.700.91)HR=0.80(0.700.91)151510105500006060120120180180240240300300360360HbA1c 6+HbA1c 6+HbA1c HbA1c 6 6交互交互P=0.24P=0.24氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛糖尿病亚组糖尿病亚组 024681012141618030 60 9
22、0180270360450HR 0.70P0.001 DaysEndpoint (%)CV Death / MI / StrokeTIMI Major NonCABG Bleeds NNT = 46N=314617.012.2 Prasugrel ClopidogrelPrasugrel Clopidogrel2.62.5TRITON-TIMI38更少接受血运重建治疗更少接受血运重建治疗在一项纳入在一项纳入6385 例例ACS 患者的研究中，患者的研究中，25%的患者合并糖的患者合并糖尿病，这些患者的心血管风险更高、临床表现更加不典型、尿病，这些患者的心血管风险更高、临床表现更加不典型、治疗延
23、迟更为明显、更多合并心衰和肾功能不全，但是却更治疗延迟更为明显、更多合并心衰和肾功能不全，但是却更少接受冠脉造影和血运重建。少接受冠脉造影和血运重建。在在GRACE 注册研究等研究中，合并糖尿病的注册研究等研究中，合并糖尿病的NSTEACS英英国患者和芬兰患者虽然基线的心血管风险更高，但是却更少国患者和芬兰患者虽然基线的心血管风险更高，但是却更少接受有效的心脏药物治疗和血运重建。接受有效的心脏药物治疗和血运重建。合并糖尿病患者遵循相同的临床推荐合并糖尿病患者遵循相同的临床推荐 无论患者是否合并糖尿病，无论患者是否合并糖尿病，NSTE-ACS 急性急性期的药物治疗和进行运动试验、冠脉造影和血运期
24、的药物治疗和进行运动试验、冠脉造影和血运重建的决策都应当是相同的重建的决策都应当是相同的（/A 级推荐）级推荐）进展进展 Non-ST-Elevation Acute Coronary SyndromesIschemia-Guided StrategyEarly Estimation of RiskEarly Hospital CareCardiac Rehabilitation and Physical ActivityDiabetes MellitusChronic Kidney DiseaseCKD患者缺血风险更高患者缺血风险更高慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）患者发生缺血并发症的风险增
25、加，包括）患者发生缺血并发症的风险增加，包括支架内血栓形成和经皮冠脉介入治疗（支架内血栓形成和经皮冠脉介入治疗（PCI）后发生缺血事）后发生缺血事件件CKD 患者容易发生出血并发症，加之缺乏患者容易发生出血并发症，加之缺乏CKD 患者抗血小患者抗血小板治疗的数据，因此导致板治疗的数据，因此导致CKD 患者的抗血小板治疗不足患者的抗血小板治疗不足研究显示，无论是否合并糖尿病，晚期研究显示，无论是否合并糖尿病，晚期CKD 患者应用氯吡格患者应用氯吡格雷治疗时仍然残留较高的血小板反应性。而氯吡格雷即使双雷治疗时仍然残留较高的血小板反应性。而氯吡格雷即使双倍剂量，仍无法进一步抑制倍剂量，仍无法进一步抑
26、制ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。新型抗血小板药物的疗效和安全性新型抗血小板药物的疗效和安全性普拉格雷比氯吡格雷剂量加倍能够实现充分的血小板抑制，普拉格雷比氯吡格雷剂量加倍能够实现充分的血小板抑制，但是目前还没有研究显示普拉格雷用于合并但是目前还没有研究显示普拉格雷用于合并CKD 的的ACS 患患者的疗效者的疗效eGFR60ml/min的患者，替格瑞洛相比氯吡格雷显著减少主的患者，替格瑞洛相比氯吡格雷显著减少主要终点发生。替格瑞洛相比氯吡格雷可以使全因死亡风险绝要终点发生。替格瑞洛相比氯吡格雷可以使全因死亡风险绝对降低对降低4%，同时两种治疗之下的严重出血、致死性出血和，同时两种治疗
27、之下的严重出血、致死性出血和非冠状动脉旁路移植术（非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关严重出血事件发生率）相关严重出血事件发生率无显著差异无显著差异小小 结结再次凸显了抗血小板治疗的重要性再次凸显了抗血小板治疗的重要性首次在美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了首次在美国指南中对三个抗血小板药物的推荐力度进行了区分区分新型抗血小板药物地位提升，推荐在新型抗血小板药物地位提升，推荐在NSTE-ACS 患者优先患者优先选择替格瑞洛而非氯吡格雷，对出血风险不高的接受选择替格瑞洛而非氯吡格雷，对出血风险不高的接受PCI 的患者，优先选择普拉格雷而非氯吡格雷也是合理的的患者，优先选择普拉格雷而非氯吡格雷也是合理的
