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1、股静脉穿刺置股静脉穿刺置管术管术中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压中心静脉置管术是监测中心静脉压CVP)及建立有效输液给药途径的方法，已广泛及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在应用在ICU监测中监测中一适应症一适应症给药和输液给药和输液给药和输液给药和输液严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重病人，需要快速补充液体快速补充液体快速补充液体快速补充液体需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱需长期静脉营养
2、或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱需长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者类药物者类药物者类药物者无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道无法建立外周静脉通道血流动力学监测中心静脉压血流动力学监测中心静脉压血流动力学监测中心静脉压血流动力学监测中心静脉压血液净化血液净化血液净化血液净化( (二二) )相对禁忌相对禁忌n n有出血倾向者n n局部皮肤有感染者n n有躁动不能配合者n n重症肺气肿及呼吸急促者三置管物品准备n n穿刺包n n穿剌针、扩张器、金属导丝、 CVP导管单腔、双腔、多腔n n其他:局部麻醉药、消毒用品、稀释甘素盐水穿刺的器材穿刺的器材穿刺针和导丝
3、穿刺针和导丝单腔中心静脉导管单腔中心静脉导管血液透析管道血液透析管道其他多腔中心静脉管道其他多腔中心静脉管道四置管方法n nSeldinger技术经导丝导管的插入,临床上最常用的穿刺方法Seldinger技术技术n n置管一般原那么置管一般原那么置管一般原那么置管一般原那么: :n n体位体位体位体位n n接接接接510510毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组毫升空针，针体入皮下组织后，推注针内组织栓子织栓子织栓子织栓子n n负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸回血顺利且血色暗红；负压进针，吸回血顺利且血色
4、暗红；负压进针，吸回血顺利且血色暗红；n n置入导丝置入导丝置入导丝置入导丝n n退出穿刺针退出穿刺针退出穿刺针退出穿刺针n n导丝留置血管内导丝留置血管内导丝留置血管内导丝留置血管内n n沿导丝置入导管沿导丝置入导管沿导丝置入导管沿导丝置入导管n n退出导丝退出导丝退出导丝退出导丝n n注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管注入稀释肝素盐水并固定导管五股静脉穿刺置管的优点：五股静脉穿刺置管的优点：n n11局部解剖简单，对于初学者或护士容易掌握。股静脉管腔粗大，局部解剖简单，对于初学者或护士容易掌握。股静脉管腔粗大，血流量大，位置表浅且固定，易于定位，
5、穿刺成功率高。血流量大，位置表浅且固定，易于定位，穿刺成功率高。22周围无重要的组织，且远离心脏，与颈内静脉、锁骨下静脉相周围无重要的组织，且远离心脏，与颈内静脉、锁骨下静脉相比，股静脉穿刺置管的平安系数高；并发症发生率较低；置管后比，股静脉穿刺置管的平安系数高；并发症发生率较低；置管后不影响病人的肢体活动和翻身，护理方便。不影响病人的肢体活动和翻身，护理方便。33股静脉为正压，输液时一旦液体走空，一般不会发生空气栓塞，股静脉为正压，输液时一旦液体走空，一般不会发生空气栓塞，大大提高了静脉输液的平安性。大大提高了静脉输液的平安性。5股静脉穿刺置管的缺点：股静脉穿刺置管的缺点：由于距下腔静脉较远
6、，故置管的位置不易到由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易到达中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的达中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；易发生局部水肿；股静脉六股静脉的解剖六股静脉的解剖n n股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧n n髂前上棘和耻骨联合连的中内1/3处n n股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在其内侧左右 穿刺点穿刺点n n体位：取平卧位，
7、大腿外展体位：取平卧位，大腿外展n n穿刺点与进针穿刺点与进针: :以左手示指和中指摸准股以左手示指和中指摸准股动脉确实切位置，在股动脉内侧约处进动脉确实切位置，在股动脉内侧约处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈3030角。角。 找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指股动脉内侧指尖穿中间，然后沿中指股动脉
8、内侧指尖穿刺，。刺，。可以概括为一句话：可以概括为一句话：“两指卡动脉，内侧两指卡动脉，内侧穿指尖下穿指尖下 此方法穿刺成功率此方法穿刺成功率95%七置管本卷须知n n严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。严格无菌操作，严防感染。n n应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复屡应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复屡应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复屡应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复屡次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。次穿刺，以免造成局部组织的严
9、重创伤和血肿。n n对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。中抽得回血。中抽得回血。中抽得回血。n n穿刺过程中，假设需改变穿刺方向，必须将针尖退穿刺过程中，假设需改变穿刺方向，必须将针尖退穿刺过程中，假设需改变穿刺方向，必须将针尖退穿刺过程中，假设需改变穿刺方向，必
10、须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。至皮下，以免增加血管的损伤。至皮下，以免增加血管的损伤。至皮下，以免增加血管的损伤。 七置管本卷须知n n假设注射器塞子快速回动色鲜，可能为动假设注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉，立即退针，压迫脉，立即退针，压迫5 105 10分钟分钟n n导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防锐性切断，并重复前面步骤锐性切断，并重复前面步骤n n导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保存导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保存于患者体外于患者体外八并发症的预防及护理八并发症的预防及护理n n1感染2下肢静脉血栓形成和肺栓塞3动静脉瘘4假性静脉瘤
11、5出血和血肿6穿透大隐静脉根部穿刺点过低7心律失常8气体栓塞9血管和心脏穿孔、心包填塞1感染感染n n置管前：认真清洁局部皮肤，会阴部备皮；术者操作前认真洗手；严格消毒局部皮肤，消毒范围大于12cm16cm。置管中：严格执行无菌技术操作；操作者技术要熟练，防止反复穿插，减少感染几率。置管后：置管后：保持穿刺处皮肤干洁，穿刺处每日用碘伏消毒并更换贴膜，如穿刺保持穿刺处皮肤干洁，穿刺处每日用碘伏消毒并更换贴膜，如穿刺点有渗出，应及时更换无菌贴膜，确保穿刺点干洁，用无菌贴膜点有渗出，应及时更换无菌贴膜，确保穿刺点干洁，用无菌贴膜应与皮肤紧贴不留空隙；更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操应与皮肤紧贴不留
12、空隙；更换贴膜时应按常规消毒穿刺点，在操作后第一个作后第一个2424小时后更换贴膜，以后每小时后更换贴膜，以后每3 3天或每周更换一次与天或每周更换一次与使用贴膜特性有关，出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时使用贴膜特性有关，出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时随时更换，随时更换，连续输液者，每天更换输液装置；连续输液者，每天更换输液装置；如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止如有少量导管脱出，回抽导管有回血，严格消毒，重新固定，禁止将脱出导管再次送入血管，防止导管周围的细菌带入血管内，引将脱出导管再次送入血管，防止导管周围的细菌带入血管内，引起感染；如导管脱出较长，应拔除
13、导管，必要时重新穿刺置管；起感染；如导管脱出较长，应拔除导管，必要时重新穿刺置管； 股静脉置管后应加强会阴部护理，股静脉置管后应加强会阴部护理， 注意观察穿刺处有无红肿；注意观察穿刺处有无红肿； 输液完毕，用无菌敷料包裹可来福接头，预防感染；输液完毕，用无菌敷料包裹可来福接头，预防感染； 严密观察生命体征的变化，病人无感染源的情况下，出现高热应考严密观察生命体征的变化，病人无感染源的情况下，出现高热应考虑与留置导管有关，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据虑与留置导管有关，及时拔除导管并做导管尖端细菌培养，根据病情尽早拔除导管，减少感染几率。病情尽早拔除导管，减少感染几率。2防止导管堵塞：防
14、止导管堵塞：l l加强护理巡视：输液时，应观察输液的速度，导管和输液装置是加强护理巡视：输液时，应观察输液的速度，导管和输液装置是否打折，如有输液滴速减慢，应及时处理，防止导管堵塞。否打折，如有输液滴速减慢，应及时处理，防止导管堵塞。l l屡次采集血样后，应充分冲管，防止血液附着在导管内壁而造成屡次采集血样后，应充分冲管，防止血液附着在导管内壁而造成导管堵塞。导管堵塞。l l 封管：因为中心静脉导管较长，小剂量封管液不能充满导管内腔，封管：因为中心静脉导管较长，小剂量封管液不能充满导管内腔，致使导管内有剩余的液体，如是高渗性或粘滞度高的液体时，容致使导管内有剩余的液体，如是高渗性或粘滞度高的液
15、体时，容易造成导管堵塞，可用肝素盐水易造成导管堵塞，可用肝素盐水10U/ml10U/ml20ml20ml封管。每封管。每mlml盐水盐水含肝素含肝素50U50U100U100U。2424小时不输液，早晚各封一次。小时不输液，早晚各封一次。n n确保导管通畅：输液前要先抽回血，确定导管确保导管通畅：输液前要先抽回血，确定导管在股静脉，再用肝素盐水冲管；输液完毕，及在股静脉，再用肝素盐水冲管；输液完毕，及时封管，如发现导管内有回血，应及时封管。时封管，如发现导管内有回血，应及时封管。n n 预防栓塞：预防栓塞：假设发现输液不畅或输液速度假设发现输液不畅或输液速度减慢，应及时查找原因，或用肝素盐水先
16、回抽减慢，应及时查找原因，或用肝素盐水先回抽有无回血，如无回血，证明导管前端可能有血有无回血，如无回血，证明导管前端可能有血栓形成，禁止用力冲管，以免栓子脱落形成栓栓形成，禁止用力冲管，以免栓子脱落形成栓塞；塞；拔管时，先推注肝素盐水，再拔管，防拔管时，先推注肝素盐水，再拔管，防止附着在导管壁上的栓子脱落，形成栓塞，拔止附着在导管壁上的栓子脱落，形成栓塞，拔管后应测量导管的长度，检查是否与置管前一管后应测量导管的长度，检查是否与置管前一致。致。3 预防空气栓塞：预防空气栓塞：在中心静脉置管中，空气栓塞是最严重的并发症，多因输液装置密闭不严、导管脱落等导致的，应加强巡视，及时更换液体，防止液体输
17、空，造成空气栓塞；对于中心静脉置管的病人，应向病人或家属交代置管的本卷须知。4 局部血肿：局部血肿：由于误穿股动脉，而未及时有效压迫引起血肿；操作者技术不熟练、反复穿刺引起血肿。一旦形成血肿，要确认有效压迫1530min，血肿一般可自行吸收；血肿较大时，局部可热敷或理疗，促进血肿吸收。拔除导管拔除导管n n1如遇穿刺部位有炎症反响、疼痛和原因不明发热，应拔除导管。2不需要中心静脉测压或输液时，应拔除导管。3一般导管留管时间不宜超过57天，硅橡胶导管可置较长时间。拔管后注意局部消毒处理，并用压迫敷料稍加压迫。中心静脉压测量中心静脉压测量n n中心静脉压CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力
18、。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况n nCVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。CVP正常值为5-12cmH2O测量方法测量方法n n零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的零点调节：将测压管刻度上的“0“0“0“0调到与右心房相平行相当于平调到与右心房相平行相当于平调到与右心房相平行相当于平调到与右心房相平行相当于平卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测
19、压卧时腋中线第四肋间水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可直接按调零钮，管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可直接按调零钮，管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可直接按调零钮，管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，那么可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。仪器会自动调定零点。仪器会自动调定零点。仪器会自动调定零点。n n确定管道通畅：确定管道通畅：确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。回血好。回血好。回血好。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。液面随呼吸上、下波动。n n测压：测压：测压：测压：
20、转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的液面要高于病人实际的液面要高于病人实际的液面要高于病人实际的CVPCVPCVPCVP值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。值，同时不能从上端管口流出。调节三调节三调节三调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，通，关闭输液通路，使测压管与静脉
21、导管相通，测压管内液面下降，通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。当液面不再降时读数。当液面不再降时读数。当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察果用仪器测压，可随时观察果用仪器测压，可随时观察果用仪器测压，可随时观察CVPCVPCVPCVP曲线变化和曲线变化和曲线变化和曲线变化和CVPCVPCVPCVP的值。的值。的值。的值。适应症适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了危重病人手术，既
22、可快速输液、输血，又能协助了危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。解是低血容量休克，还是心功能不全。解是低血容量休克，还是心功能不全。解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。环超负荷的危险。环超负荷的危险。环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补血容量缺乏，还是肾功能衰竭，以防止输血、补液的盲目性。液的盲目性。液的盲目性。液的盲目性。CVP与补液的关系与补液的关系
