常见心律失常诊疗课件

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1、房颤的抗心律失常药物2. 减慢心室率阻滞剂非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米, 地尔硫卓)洋地黄类药物 作用于房室结, 延长房室结不应期,增加隐匿传导房颤治疗对策1.阵发性房颤发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物间歇期 预防复发药物 房颤治疗对策1.阵发性房颤孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮慢性心衰合并房颤: 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物房颤治疗对策2. 持续性房颤转复心律和预防复发减慢心室率抗凝 选药原则同阵发房颤 房颤治疗对策持续性房颤血流动力

2、学不稳定时：需电复律，复律前可静脉用肝素，后用华法令4周，选用下列药物维持窦律：无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮房颤治疗对策3.永久性房颤减慢心室率洋地黄类药物洋地黄类药物 阻滞剂阻滞剂钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂抗凝房颤治疗对策3.永久性房颤洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意控制睡眠和静息时房颤心室率房颤治疗对策3.永久性房颤阻滞剂 拮抗交感神经活性钙拮抗剂 阻断钙离子通道 减慢房室传导, 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘,

3、 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓. 房颤的治疗方案总之：久性房颤，已无复律指证者控制心室率有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；无心衰者选用无心衰者选用 - -阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克）异搏定、倍他洛克）抗凝治疗：华法令，维持INR 2.03.0抗凝治疗：房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5% 50-69

4、50-69岁为岁为1.5%, 80-891.5%, 80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315.P非房颤者Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764.

5、卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）无症状脑栓塞(潜在危害?)无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶年龄65岁且左房直径5cm者 50%年龄65岁或左房直径5cm者 24年龄65岁且左房直径6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例n华法林华法林（INR2.0INR2.02.62.6）安慰剂安慰剂 VS.VS. 华法华法林阿司匹林林阿司匹林100mg/d100mg/dn严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：华法林组：1.2%n研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55:

6、681-9房颤合并冠心病房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症抗凝治疗溶解血栓31例合并左心房血栓患者小剂量华发林（2mg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访体积最大者3cm4cm6cm，最小者1cm1cm0.5cm3例失访，28例随访到血栓消失血栓消失的时间在212个月，85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4周(49周)后9例血栓消失（81.8）CHEST 1999;115:140143卒中危险分层 CHADS 2 -VASc计分(NVAF)充血性心力衰竭/左室功能障

7、碍 CHF高血压病 HP年龄 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke血管疾病（V）年龄65-74岁（A）性别（女性）（Sc）Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 1 1 1 11 1 1 12 2 2 21 1 1 12 2 2 21 1 1 11 1 1 11 1 1 1危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+房颤血栓栓塞的危险因素主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作年龄 75岁非主要危险因素：心力衰竭高血压病

8、糖尿病女性 年龄65-74岁血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病）2010欧洲心脏病学会房颤抗凝指南存在一个主要危险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHADS2-VASc积分2分者需服用口服抗凝药物；存在一个临床相关的非主要危险因素即CHADS2-VASc积分为1分，服用口服抗凝药物或阿司匹林均可，但优先推荐口服抗凝药物；无危险因素，即CHADS2-VASc积分为0分，可服用阿司匹林或不用抗凝治疗，不抗栓治疗优先。抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件华法林的起始剂量美国指南推荐以美国指南推荐以5mg/5mg/日开始华法林治疗日开始华法林治疗我国患者

9、？我国患者？ 5353例例NVAFNVAF患者，随机分为以患者，随机分为以5mg 5mg 和和3mg 3mg 起始起始治疗治疗 连续服用连续服用1 1周后，周后， 5mg5mg组组71.4%71.4%的患者的患者INRINR达目达目标范围标范围, , 3mg 3mg组仅有组仅有44.0%44.0%的患者的患者INRINR达标达标华法林过量时的处理INR 9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 华法林应用注意事项可空腹也可和食物混食尽可能晚上用剂量差异大INR3天

10、,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测忌易伤运动食物相对固定,忌中草药及茶大手术5-7天前停,拔牙提前3天停房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代厂家区别预激合并房颤预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等） 室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血

11、液动力学障碍或致死，需处理室速病因室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据） 室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为

12、心室夺获 室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心律失常的治疗室性心律失常的危险分层:根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍良性室性心律失常有预后意义的室性心律失常恶性或致命性室性心律失常室性心律失常的治疗对策(一)良性室性心律失常: 无器质性心脏病的室早和非持续性室速无心律失常直接相关症状, 不用药确有与心律失常相关症状首选首选 阻滞剂阻滞剂可用普罗帕酮可用普罗帕酮, , 美西律美西律, , 莫雷西嗪莫雷西嗪不宜使用奎尼丁不宜使用奎尼丁, 索他洛尔索他洛尔, , 胺碘酮胺碘酮

13、评价治疗效果: 症状减轻室性心律失常的治疗对策(二)有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速对基础心脏病进行治疗(心肌病, 心衰)对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁, 洋地黄中毒)不用Ic类抗心律失常药物室性心律失常的治疗对策(三)有预后意义的室性心律失常慢性心衰: 先用ACEI, 利尿剂, 洋地黄类, 阻滞剂急性心肌梗死: 尽快实施再灌注治疗, 溶栓, PTCAPTCA再灌注心律失常再灌注心律失常: : 一过性不必用抗心律失常药一过性不必用抗心律失常药早期预防使用利多卡因可增加死亡率早期预防使用利多卡因可增加死亡率血液动力学不稳定室早血液动力学不稳定室早, , 非持续性室

14、速非持续性室速: : 临时用利多卡因临时用利多卡因陈旧性心梗陈旧性心梗: : 阿司匹林阿司匹林, , 阻滞剂阻滞剂, , 他汀类降脂药他汀类降脂药, ACEI, ACEI类类对LVEF明显降低, 严重心衰伴频发非持续性室速: 可选胺碘酮 室性心律失常的治疗对策(四)恶性室性心律失常 有血液动力学后果的持续性室速和室颤, 明确器质性心脏病1.一级预防: 评价危险度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 应用阻滞剂2.二级预防: 发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮 室性心律失常的治疗对策(五)恶性室性心律失常 首选ICDI类药物: 不改

15、善病人预后, 显著增加器质性心脏病死亡风险II类药物: 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率, 为一级预防预药物III类药物: 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险, 但对总死亡率降低不显著IV类药物: 可终止QT间期正常, 短配对间期室早诱发的多形性室速, 以及左室特发性室速或右室流出道室速 室性心律失常的治疗对策(六)恶性室性心律失常先天性长QT综合征: 尖端扭转性室速, 室颤 足够剂量的阻滞剂 或起搏器与阻滞剂联合应用 交感神经节切/阻断Brugada综合征: 多形性室速, 室颤 无可靠药物, ICD治疗 多形性室速QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp)后天性：消除病因，补K+, 补Mg+,

16、起搏或异丙肾上 腺素提升心率先天性：(特发性LQTs) -阻滞剂(B), 以心得安和Nadolol最有效 B不能控制 左心脏交感神经切除(LCSD) B+LCSD无效 伴心动过缓伴心动过缓起搏治疗起搏治疗(BB+LCSD+PM)心率正常者心率正常者植入植入ICD(BB+LCSD+ICD)QT正常诱发多形性室速利多卡因 异搏定(限于心功能正常 或无器质性心脏病) 电复律 胺碘酮 电复律 无无效效警告：所有血流动力学不稳定的室上性心动过速（阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤等）、室性心动过速，均需要紧急直流电复律！ 室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventri

17、cular fibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入 总总 结结1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药物，I类药物已不宜选为长期防治用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常： I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物减少复极离散 促心律失常作用小谢谢 谢谢！