医学专题—无创呼吸机的使用2016.

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1、无创呼吸机的使用无创呼吸机的使用(shyng)第一页，共四十二页。机械机械(jxi)通气通气基本原理基本原理1.正压通气正压通气 临床最常用临床最常用2.负压通气负压通气 近于淘汰近于淘汰(toti)3.膈神经或膈肌刺激器膈神经或膈肌刺激器 尚在实验中尚在实验中4.高频振荡通气高频振荡通气 弥散障碍为主的疾病如弥散障碍为主的疾病如ARDS第二页，共四十二页。机械机械(jxi)通气通气有创有创凡需要建立气管插管、气管切开等有创人工气道凡需要建立气管插管、气管切开等有创人工气道进行机械进行机械(jxi)通气的方式叫做有创机械通气的方式叫做有创机械(jxi)通气通气（Invasive Mechani

2、cal Ventilation，IMV）无创无创通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械通气（通气（Non-invasive Mechanical Ventilation，NIMV）有创无创有创共存(gngcn)第三页，共四十二页。有创原理图有创原理图第四页，共四十二页。无创原理图无创原理图面罩面罩第五页，共四十二页。模式：定容、定压、混合模式：定容、定压、混合(hnh) 如：如：SIMV、PCV、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont参数：参数：VT、

3、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP第六页，共四十二页。历史历史(lsh)1952年美国哥本哈根年美国哥本哈根脊髓灰质炎流行脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡名相继死亡麻醉医生麻醉医生Bjan Ibsen：气管气管(qgun)插管插管+气囊通气气囊通气24小时内小时内动员动员250名医学生用手捏名医学生用手捏气囊气囊(qnng)260名护士参加床边护理名护士参加床边护理消耗消耗250筒氧气筒氧气27名工人更换氧气筒名工人更换氧气筒死亡率从死亡率从87%降低到降低到40%以下以下第七页，共四十二页。无创

4、通气无创通气(tng q)的鼻祖的鼻祖铁肺铁肺第八页，共四十二页。第九页，共四十二页。NPPV 急诊科急诊科 ICU普通病房普通病房(bngfng)（呼吸、心内、神（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）内、妇产、儿科） 围手术期围手术期（外科（外科(wik)、麻、麻醉）醉）家庭家庭(jitng)、社区、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创通气的适用范围第十页，共四十二页。适应适应(shyng)证证1.急、慢性急、慢性(mn xng)呼吸衰竭，呼吸衰竭，2.COPD急性加重早期，急性加重早期，3.COPD的有创的有创-无创序贯通气，无创序贯通气，4.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂

5、停低通气综合征OSAHS，5.急性心源性肺水肿，急性心源性肺水肿，6.免疫力低下患者免疫力低下患者7.术后预防呼吸衰竭，术后预防呼吸衰竭，8.家庭呼吸康复等。家庭呼吸康复等。 第十一页，共四十二页。禁忌证禁忌证无绝对禁忌证，无绝对禁忌证，相对禁忌证为相对禁忌证为 气胸气胸(q xin)及纵隔气肿未行引流者。及纵隔气肿未行引流者。 第十二页，共四十二页。绝对禁忌症心跳呼吸停止自主(zzh)呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重(ynzhng)感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH25 cmH2O时，易发生胃

6、肠胀气第十九页，共四十二页。调节调节(tioji)呼吸机呼吸机面板面板呼吸机的工作面板均包括呼吸机的工作面板均包括3部分：部分：监测面板：显示患者监测面板：显示患者(hunzh)的实际通气情况的实际通气情况 报警面板：设置各种参数的理想范围报警面板：设置各种参数的理想范围 控制面板：为患者人为设置的通气参数控制面板：为患者人为设置的通气参数第二十页，共四十二页。操作步骤操作步骤 （1）根据患者）根据患者(hunzh)病情选择合适的呼吸机模病情选择合适的呼吸机模式及起始参数式及起始参数 模式：模式：S/T（自主模式（自主模式/时间控制模式）；时间控制模式）；吸气压力（吸气压力（IPAP）：）：6

7、cmH2O；呼气压力（呼气压力（EPAP）：）：4cmH2O；呼吸次数（呼吸次数（BPM）：）：8次次/min；吸气时间（吸气时间（Ti）：）：1.5s。 第二十一页，共四十二页。通气通气(tng q)模式模式单纯低氧单纯低氧睡眠呼吸(hx)暂停/低通气综合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并低氧合并CO2潴留潴留COPD神经肌肉(jru)疾病持续气道正压持续气道正压CPAP双水平气道正压双水平气道正压BiPAP S/T模式模式第二十二页，共四十二页。（2）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适(hsh)的给氧浓度的给氧浓度 低流量氧低流量氧3L/min起，起，

8、高浓度氧高浓度氧25%-30%起，起，不能超过不能超过60%，以防氧中毒，以防氧中毒 第二十三页，共四十二页。（3）将可正常运行的呼吸机通过面罩）将可正常运行的呼吸机通过面罩/鼻罩鼻罩与患者相连与患者相连 鼻罩用于神志清楚鼻罩用于神志清楚(qng chu)、配合好的患者；、配合好的患者；面罩用于神志模糊、不配合、易张口呼吸患面罩用于神志模糊、不配合、易张口呼吸患者。者。 第二十四页，共四十二页。（4）开始运行呼吸机，监测患者各项呼吸指）开始运行呼吸机，监测患者各项呼吸指标，并逐渐标，并逐渐(zhjin)调整参数。调整参数。 监测患者呼吸指标：监测患者呼吸指标：呼吸频率，呼吸频率，血氧饱和度，血

9、氧饱和度，呼吸及监测：呼吸及监测：IPAP、EPAP、BPM、潮气量、潮气量（Vt）、分钟通气量（）、分钟通气量（MV）、漏气量）、漏气量（Leak）；）； 第二十五页，共四十二页。监护监护(jinh)鼻鼻/面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗面罩与患者面部接触舒适？漏气量？防人机对抗(dukng)呼出气潮气量呼出气潮气量气道分泌物气道分泌物神志，呼吸频率，血压，心率神志，呼吸频率，血压，心率血气，氧饱和度血气，氧饱和度胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致吸气相漏气声音

10、在时间上一致腹部膨胀，面部皮肤腹部膨胀，面部皮肤鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼鼻梁或其他压力点放置如纱布来避免压疼60分钟后配合良好可不需始终床旁监护分钟后配合良好可不需始终床旁监护第二十六页，共四十二页。IPAP设置设置(shzh)：每隔每隔5-10min上调上调1-2 cmH2O，以潮气量足，以潮气量足够，患者舒适为准；够，患者舒适为准；EPAP上调时，上调时，IPAP随即上调；随即上调；IPAP一般在一般在12-20 cmH2O； 第二十七页，共四十二页。EPAP设置设置(shzh)：每隔每隔5-10min上调上调1-2 cmH2O，以氧饱和度，以氧饱和度90%以上，患者不觉呼气困

11、难为准；以上，患者不觉呼气困难为准；EPAP一般在一般在4-8 cmH2O；成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）可达）可达15 cmH2O； 第二十八页，共四十二页。BPM设置：设置：一般一般8-12次次/min，低于患者呼吸频率，低于患者呼吸频率4-6次次/min。S/T模式的自动切换点就根据模式的自动切换点就根据BPM后备通气频后备通气频率对应的周期，如：率对应的周期，如：BPM=10次次/min，呼，呼吸周期吸周期=60s/10=6s，则呼吸机等待，则呼吸机等待6s，如，如患者在患者在6s内能内能(ni nn)触发呼吸机，呼吸机则触发呼吸机，呼吸机则为为S工作模式，相反为工

12、作模式，相反为T模式。模式。 第二十九页，共四十二页。吸气时间设置吸气时间设置(shzh)：设置设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比。吸呼比。计算后备呼吸周期，按计算后备呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比调节。的吸呼比调节。 第三十页，共四十二页。压力上升时间（压力上升时间（rise time）、压力上升）、压力上升(shngshng)斜率（斜率（BAMP）设置：以患者舒适为）设置：以患者舒适为准。准。 第三十一页，共四十二页。（5）及时处理呼吸机报警；）及时处理呼吸机报警； （6）复查患者动脉血气，并根据）复查患者动脉血气，并根据(gnj)结果调结

13、果调整呼吸机参数。整呼吸机参数。 第三十二页，共四十二页。应用应用(yngyng)呼吸机的成功指征呼吸机的成功指征病人感觉病人感觉(gnju)舒适，同步满意舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降PaO2升高升高上机上机1-2小时后，小时后，PaCO2改善改善 第三十三页，共四十二页。呼吸机失败呼吸机失败(shbi)指征指征肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定血液动力学不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化( hu)进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症Respiratory

14、 Care 1997; 42: 364-367第三十四页，共四十二页。中断中断(zhngdun)1、不能耐受面罩、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常性心律失常6、因、因CO2潴留而神志不清病人，治疗潴留而神志不清病人，治疗(zhlio)30分钟后分钟后 神志无改善神志无改善第三十五页，共四十二页。撤机撤机患者舒适，临床稳定患者舒适，临床稳定 6小时小时(xiosh)

15、逐步减低压力到逐步减低压力到58cmH2O，降低氧浓度，降低氧浓度延长间隔时间延长间隔时间改鼻导管、面罩吸氧改鼻导管、面罩吸氧部分病人不需持续治疗部分病人不需持续治疗第三十六页，共四十二页。常见问题及注意事项常见问题及注意事项 1.同步不良同步不良（1）原因：患者精神紧张、漏气过大、管道）原因：患者精神紧张、漏气过大、管道积水过多、机器故障。积水过多、机器故障。（2）解决方法）解决方法(fngf)：加强患者的辅导和训练；：加强患者的辅导和训练；调整鼻面罩的佩戴，加用下颌带，减少漏调整鼻面罩的佩戴，加用下颌带，减少漏气口的开放，检查管道是否漏气；及时清气口的开放，检查管道是否漏气；及时清除管道积

16、水，调整合适的湿化温度；维修。除管道积水，调整合适的湿化温度；维修。 第三十七页，共四十二页。2.低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显 （1）原因）原因(yunyn)：EPAP太高或太低，氧源有太高或太低，氧源有问题，吸入氧浓度太低，分泌物过多，排问题，吸入氧浓度太低，分泌物过多，排出不畅，漏气量过大，治疗时间不足等。出不畅，漏气量过大，治疗时间不足等。（2）解决方法：适当调整）解决方法：适当调整EPAP水平，增大水平，增大功能残气量（功能残气量（FRC）。注意同时提高）。注意同时提高IPAP，检查氧源，提高吸入氧流量，及时吸痰，检查氧源，提高吸入氧流量，及时吸痰，调整合适的漏气量，延长治疗时

17、间；调整调整合适的漏气量，延长治疗时间；调整其他治疗措施。其他治疗措施。 第三十八页，共四十二页。3.CO2潴留改善潴留改善(gishn)不明显不明显（1）原因：）原因：PS不够，漏气量不够，不够，漏气量不够，EPAP不够，分泌物不够，分泌物过多，排出不畅，治疗时间不够，合并过多，排出不畅，治疗时间不够，合并OSA，夜间，夜间EPAP水平未调整等。水平未调整等。（2）解决方法：增大）解决方法：增大PS，适当增大漏气量；打开，适当增大漏气量；打开EPAP鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩，IPAP低于低于15cmH2O时采用时采用PEV阀；适当调节阀；适当调节EPAP，抵

18、消内源性，抵消内源性呼气末正压（呼气末正压（PEEPi），减少重复呼吸；及时吸痰；），减少重复呼吸；及时吸痰；EPAP延长治疗时间；调整夜间延长治疗时间；调整夜间EPAP水平；调整其他水平；调整其他治疗。治疗。 第三十九页，共四十二页。总结总结(zngji)1.选择合适的病人选择合适的病人2.选择事宜的连接方式选择事宜的连接方式3.设定设定(sh dn)符合病情的模式参数符合病情的模式参数4.良好的沟通良好的沟通5.密切的床旁观察密切的床旁观察6.必要时立即改为有创必要时立即改为有创第四十页，共四十二页。来试试吧！来试试吧！第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结无创呼吸机的使用。无创通气的鼻祖铁肺。面部创伤/术后/畸形。3、吸入氧浓度调节 监测 不精确。佩戴面罩：先适应面罩。调节呼吸机面板。（2）将供氧设备与呼吸机相连，并选择合适的给氧浓度。胸廓运动是否(sh fu)与呼吸机送气相协调，患者呼吸动作是否(sh fu)与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音在时间上一致。EPAP上调时，IPAP随即上调。患者舒适，临床稳定 6小时。（2）解决方法：增大PS，适当增大漏气量。来试试吧第四十二页，共四十二页。