硝酸酯类药物专家共识

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1、硝酸酯类药物专家共识 2024/9/4成都市第五人民医院内三科 1879年：伦敦的William Murrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛2024/9/4成都市第五人民医院内三科 至今， 硝酸酯应用于临床 已有2024/9/4成都市第五人民医院内三科在临床上我们是否能正确使用硝酸酯类药物？真正达到得心应手呢？2024/9/4成都市第五人民医院内三科 在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了硝酸酯在心血管疾病规范化应用专家共识2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血

2、管疾病中规范化应用专家共识 一、一、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的药理酯的药理酯的药理酯的药理学特性学特性学特性学特性二、二、硝酸硝酸硝酸硝酸酯在心血酯在心血酯在心血酯在心血管疾病中管疾病中管疾病中管疾病中的应用建的应用建的应用建的应用建议议议议三、三、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的耐药酯的耐药酯的耐药酯的耐药性、发生性、发生性、发生性、发生机制和预机制和预机制和预机制和预防方法防方法防方法防方法安全培训知识安全培训知识四、四、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的不良酯的不良酯的不良酯的不良反应反应反应反应五、硝五、硝酸酯的酸酯的禁忌证禁忌证2024/9/4成都市第五人民医院内三科一、硝酸酯的药理学特性硝酸酯的药理学特性 Nit

3、rates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂硝酸酯的作用机制: 外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞 谷胱甘肽转移酶的催化谷胱甘肽转移酶的催化 抑制抑制 Ca2+ 内流减少细胞内 Ca2+释放增加细胞内 Ca2+排出2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯的临床作用舒张冠脉血管,降低心脏

4、的前、后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供改善中心动脉的顺应性改善LV 重塑 抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用2024/9/4成都市第五人民医院内三科点击添加标题硝酸酯类药物的分类硝酸酯类药物的分类硝酸甘油NTG消心痛异舒吉硝酸异山梨酯ISDN依 姆 多鲁南欣康5-单硝酸异山梨酯ISMN德 脉 宁异 乐 定硝酸甘油2024/9/4成都市第五人民医院内三科常见硝酸酯的常见硝酸

5、酯的药代动力学特点药代动力学特点 药物名称药物名称 常用剂量常用剂量 起效时间起效时间 药效维持时间药效维持时间 生物利用度生物利用度 (mg) (min) (mg) (min)舌下含服舌下含服NTG 0.3-0.6 2-3 20-30 min 80%NTG 0.3-0.6 2-3 20-30 min 80%舌下含服舌下含服ISDN 2.5-10.0 3-5 1-2h 60%ISDN 2.5-10.0 3-5 1-2h 60%口服口服ISDN 10 - 60 bid, tid 15-40 2-6 h 20-25%ISDN 10 - 60 bid, tid 15-40 2-6 h 20-25%口

6、服口服ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 12 h 20-25%ISDN-SR 80 -120 qd 60-90 12 h 20-25%口服口服ISMN 20 bid 30-60 3-6 h ISMN 20 bid 30-60 3-6 h 接近接近100%100%口服口服ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 12 h ISMN-SR 60 -120 qd 60-90 12 h 接近接近100%100%2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾

7、病中规范化应用专家共识 一、一、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的药理酯的药理酯的药理酯的药理学特性学特性学特性学特性二、二、硝酸硝酸硝酸硝酸酯在心血酯在心血酯在心血酯在心血管疾病中管疾病中管疾病中管疾病中的应用建的应用建的应用建的应用建议议议议三、三、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的耐药酯的耐药酯的耐药酯的耐药性、发生性、发生性、发生性、发生机制和预机制和预机制和预机制和预防方法防方法防方法防方法安全培训知识安全培训知识四、四、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的不良酯的不良酯的不良酯的不良反应反应反应反应五、硝五、硝酸酯的酸酯的禁忌证禁忌证2024/9/4成都市第五人民医院内三科1、急性冠脉综合症、急性冠脉综合症 急性缺血：舌下含

8、服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后评估静脉用药的必要性 对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗 起始剂量：5-10g/min (非吸附性输液器)； 25g/min (聚乙烯输液器) 递增剂量：5-10g /min（每3-5min递增一次） 5min5min5min5min剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应2024/9/4成都市第五人民医院内三科1、急性冠脉综合症、急性冠脉综合症最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物均需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血

9、压2024/9/4成都市第五人民医院内三科2、慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛2024/9/4成都市第五人民医院内三科 在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用受体阻滞剂、硝酸酯钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。 3、无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血2024/9/4成都市第五人民医院内三科4在PCI手术中的应用在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此

10、导致的心肌缺血。2024/9/4成都市第五人民医院内三科静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。5急性心力衰竭2024/9/4成都市第五人民医院内三科 在受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6慢性心力衰竭2024/9/4成都市第五人民医院内三科静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。7、高血压

11、危象和围手术期高血压2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 一、一、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的药理酯的药理酯的药理酯的药理学特性学特性学特性学特性二、二、硝酸硝酸硝酸硝酸酯在心血酯在心血酯在心血酯在心血管疾病中管疾病中管疾病中管疾病中的应用建的应用建的应用建的应用建议议议议三、三、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的耐药酯的耐药酯的耐药酯的耐药性、发生性、发生性、发生性、发生机制和预机制和预机制和预机制和预防方法防方法防方法防方法安全培训知识安全培训知识四、四、硝

12、酸硝酸硝酸硝酸酯的不良酯的不良酯的不良酯的不良反应反应反应反应五、硝五、硝酸酯的酸酯的禁忌证禁忌证2024/9/4成都市第五人民医院内三科 硝酸酯的耐药性是指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因 巯基耗竭 鸟苷酸环化酶敏感性下降 神经内分泌异常激活 氧自由基的增加破坏NO的生成2024/9/4成都市第五人民医院内三科 每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” 消心痛 第一天 间隔 10-12 h 第二天

13、 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通剂型（欣康 20mg bid）：两次给药间隔7 h 第一天 第二天 8:00 - -15:00 - - 8:00 如何克服硝酸酯类药物的耐药性如何克服硝酸酯类药物的耐药性偏偏 心心 给给 药药2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 一、一、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的药理酯的药理酯的药理酯的药理学特性学特性学特性学特性二、二、硝酸硝酸硝酸硝酸酯在心血酯在心血酯在

14、心血酯在心血管疾病中管疾病中管疾病中管疾病中的应用建的应用建的应用建的应用建议议议议三、三、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的耐药酯的耐药酯的耐药酯的耐药性、发生性、发生性、发生性、发生机制和预机制和预机制和预机制和预防方法防方法防方法防方法安全培训知识安全培训知识四、四、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的不良酯的不良酯的不良酯的不良反应反应反应反应五、硝五、硝酸酯的酸酯的禁忌证禁忌证2024/9/4成都市第五人民医院内三科 头痛 面部潮红心率加快 低血压 舌下含服硝酸甘油可引起口臭四、硝酸酯的不良反应四、硝酸酯的不良反应少见皮疹 长期大剂量使用可罕见高铁血红蛋白血症2024/9/4成都市第五人民医院内三科硝酸酯在心血管

15、疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识 一、一、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的药理酯的药理酯的药理酯的药理学特性学特性学特性学特性二、二、硝酸硝酸硝酸硝酸酯在心血酯在心血酯在心血酯在心血管疾病中管疾病中管疾病中管疾病中的应用建的应用建的应用建的应用建议议议议三、三、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的耐药酯的耐药酯的耐药酯的耐药性、发生性、发生性、发生性、发生机制和预机制和预机制和预机制和预防方法防方法防方法防方法安全培训知识安全培训知识四、四、硝酸硝酸硝酸硝酸酯的不良酯的不良酯的不良酯的不良反应反应反应反应五、硝五、硝

16、酸酯的酸酯的禁忌证禁忌证2024/9/4成都市第五人民医院内三科五、硝酸酯的禁忌证肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄 已使用磷酸二酯酶抑制剂已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等如西地那非等)心脏压塞或缩窄性心包心脏压塞或缩窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 对硝酸酯过敏对硝酸酯过敏 收缩压收缩压90 mm Hg的严重低血的严重低血 压压 颅内压增高颅内压增高 2024/9/4成都市第五人民医院内三科循环低灌注状态心室率1 10次/min青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血 慎 用2024/9/4成都市第五人民医院内三科 尽管临床使用广泛，但仍需要规范尽管临床使用广泛，但仍需要规范 重视耐药情况重视耐药情况 只要存在明确的缺血客观依据，只要存在明确的缺血客观依据， 都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗总总 结结5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。