《医学专题—病史采集56》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—病史采集56（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病史采集病史采集(cij)(cij)与体格检查与体格检查 库车县人民医院ICU 周蕾周蕾 第一页，共三十一页。问诊的概念问诊的概念(ginin)问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员的系统的询问疾病的发生、发展过程而获取的病史资料，经过综合分析而作出的临床判断的一种诊断方法。问诊是病史采集的主要手段，狭义的病史采集就是问诊。 病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊断或印象。 依据问诊临床情景和目的不同依据问诊临床情景和目的不同(b tn)(b tn)，问诊可分为全面系统的，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。问诊和重点问诊，前者为后者的基础。第二页，共三十一页
2、。问诊的重要性问诊的重要性 问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是每一个临床医生必须掌握的基本功，临床疾病的诊断问题的大多数线索和依据来源于病史的采集所获得的资料。问诊是体检和各种先进检查无法替代的,临床不少疾病常常可通过问诊而获得初步诊断。部分及并仅通过问诊就可诊断。忽视问诊，容易(rngy)漏诊、误诊。第三页，共三十一页。问诊的重要性问诊的重要性问诊是一门艺术问诊是一门艺术，其重要性超出其重要性超出(choch)了问诊本身。了问诊本身。1、耐心、关心、细致、体贴(tti)、有利建立良好的医患关系。 （避免医疗纠纷） 2、正确的方法(fngf)和良好的问诊技巧，让病人建立
3、信任感4、问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊治和护理，还是一种法律文书依据，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。3、为进一步的治疗打下基础。问诊还可教育患者，提高治疗效果，提高治疗依从性。第四页，共三十一页。问问 什什 么？么？第五页，共三十一页。1、一般信息；（姓名、性别、年龄）2、疾病信息；（包括主诉、现病史、既 往史、系统回顾(hug)）3、个人信息；（个人史、婚姻生育史、 月经史、家族史）牢记牢记(loj)问诊的内容问诊的内容第六页，共三十一页。问诊的内容问诊的内容(nirng)（一）一般项目(general data): 姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、籍贯、工作单位、职业、入院
4、日期、记录(jl)日期、病史陈述者和病情可靠程度等。（二）主诉(chief complaint):患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是此次就诊的主要原因，及其持续的时间。（三）现病史（history of present illness）：是病史中的主体部分，患病的全过程即发生、发展、演变和诊治的全过程。 （四）既往史（past history）：包括患者的既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等，尤其是与现病史有密切关系的疾病。第七页，共三十一页。问诊的内容问诊的内容(nirng)（五）系统回顾（review of systems）：起到“查遗补缺”的作用。八大系统（六）个人史（pe
5、rsonal history）：包括出生地、居住地（尤其是疫源地居住史）文化程度、经济生活与业余爱好；职业(zhy)和暴露史；习惯与嗜好；冶游史（七）婚姻史（marital history）：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。 第八页，共三十一页。（八）月经史（menstrual history）和生育史 （childbaring history） ：月经、妊振、生育及计划生育状况等。对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。（九）家族史（family history）：包括(boku)直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的病是。问诊的内容问诊的内
6、容(nirng)第九页，共三十一页。怎怎 么么 问？问？ 第十页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的方问诊的方法法首先按照首先按照一定的顺序一定的顺序。其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整其次根据病史的内容设计问诊的框架，对完整(wnzhng)收集病史很有帮助。收集病史很有帮助。再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和再就是掌握全面系统的问诊内容、步骤，并且不断实践和强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。强化，方能为将来的临床工作打下坚实的基础。第十一页，共三十一页。遵循遵循(zn xn)问诊一般顺序问诊一般顺序问诊问诊-总体上分为两个阶段总体上分为两个阶段(jidun
7、)： 倾听阶段倾听阶段病人为中心病人为中心 询问阶段询问阶段医师为中心医师为中心问诊开始先了解患者的一般情况问诊开始先了解患者的一般情况随即询问患者就诊的主要病痛和时间；随即询问患者就诊的主要病痛和时间；然后询问现病的详细经过；然后询问现病的详细经过；再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关再就是按次序了解过去史、个人生活史及有关(yugun)的家族史等的家族史等对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史对生育期的妇女尚应了解月经史，对已婚妇女还应询问结婚和生育史可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更可依据实际情况、当时的环境等采取灵活机动变更第十二页，共三十一页。掌握
8、掌握(zhngw)问诊的问诊的提纲提纲1 1 引言引言( (包括一般项目的内容包括一般项目的内容) ) (1) (1) 询问者作自我介绍询问者作自我介绍( (姓名姓名) )。 (2) (2) 询问者说明自己的身份和任务。询问者说明自己的身份和任务。 (3) (3) 询问者应正确称呼询问者应正确称呼(chng hu)(chng hu)患者。患者。 (4) (4) 询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址询问病人的全名、年龄、民族、籍贯、住址( (或或工作单位工作单位) )、出生地、婚姻、职业等。、出生地、婚姻、职业等。 (5)(5)先和病人简单交谈，再开始问诊。目的是使病人轻松先和病人简单交谈，再
9、开始问诊。目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。例如：自在，以取得病人的信任。例如： “ “今天我询问你的病史，也许会今天我询问你的病史，也许会涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只涉及一些你私人的问题，但全面的资料对于诊断非常重要，并且只限于你我知道，希望你理解配合限于你我知道，希望你理解配合”第十三页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲2 2 主诉主诉 询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如询问者用通俗易懂的一般性问题提问，如“你今天来，有你今天来，有哪里不舒服哪里不舒服?” ?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）用病人自己的语言概括其就
10、诊的主要症状（体征）及其时间。及其时间。 用用1-21-2句话，一般在句话，一般在2020字以内，包含疾病发生字以内，包含疾病发生(fshng)(fshng)到就诊到就诊的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性（系统或部位）。统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。断用语。 第十四页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲3 3 现病史现病史 是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问是病人目前的主要问题，为病史的主体，应详细询问并记录并
11、记录(1) (1) 询问询问起病情况起病情况( (缓急缓急) )和患病的时间和患病的时间 例：例：“请谈谈你起请谈谈你起病的情况病的情况” 、“你生病多久了你生病多久了? ?”、“如何发病？如何发病？” 例如例如: :脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病脑栓塞起病急骤、肿瘤疾病(jbng)(jbng)缓慢；脑血栓形成缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力下发生。先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如四肢无力2020日，吞咽困难日，吞咽困难1010日，气促日，气
12、促1 1日。日。第十五页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(2) (2) 询问主要症状的特点询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性质、发作频包括所在部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密切相关。这与询问者的医学知识和经验密切相关。 例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏例如：典型偏头痛多位于单侧颞部，疼痛呈阵发性搏动样（性质），每次持续半小时至三天动样（性质），每次持续半小时至三天(sn tin)(sn tin)（持续时间）
13、（持续时间），日常活动受影响，严重时伴呕吐，日常活动受影响，严重时伴呕吐，第十六页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(3) (3) 询问发作原因和诱因询问发作原因和诱因(yuyn)(yuyn) 病因一般指外伤、中病因一般指外伤、中毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你在患病你在患病前吃了不卫生的东西吗前吃了不卫生的东西吗?”?”；诱因一般指气候变化、；诱因一般指气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血环境改变、情绪、起居饮食失调等，例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛
14、、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。第十七页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(4) (4) 询问病情的发展和演变询问病情的发展和演变 包括包括主要症状主要症状的发展和的发展和新新症状症状的出现。详细主要症状询问其变化，注意的出现。详细主要症状询问其变化，注意(zh y)(zh y)新新症状的出现，按时间顺序记录。症状的出现，按时间顺序记录。 例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，例如：肢体无力就诊：除询问肢体无力的特点，还应询问发展、演变。如还应询问发展、演变。如“后来怎样后来怎样?”?”、“有什么有什么变化
15、变化?”?”、“又出现其他哪儿不舒服了？又出现其他哪儿不舒服了？” ” ；第十八页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(5) (5) 询问伴随症状询问伴随症状 在主要症状的基础上又同时在主要症状的基础上又同时(tngsh)(tngsh)出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊出现一系列的其他症状。问清伴随症状对诊断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。断和鉴别诊断提供依据，或提示出现了并发症。 例如，询问例如，询问“你除了疼痛外，同时还伴有什么地你除了疼痛外，同时还伴有什么地方不舒服方不舒服?”?”；如急性头痛可有多种原因，若患者同；如急性头痛可有多种原因，若患者同时伴有恶
16、心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发时伴有恶心、呕吐，特别是又出现畏冷、寒战、发热时，就应该考虑颅内感染的可能。热时，就应该考虑颅内感染的可能。第十九页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(6) (6) 询问有临床意义的阴性症状询问有临床意义的阴性症状 按一般规律某一按一般规律某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊这种阴性表现称为阴性症状，也为诊断和鉴别诊断重要参考资料。断重要参考资料。 例如：如脑梗死通常会出现瘫痪例如：如脑梗死通常会出现瘫痪(tnhun)(tnhun)、失语、失语
17、、肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪肢体麻木、吞咽困难等，患者仅诉瘫痪(tnhun)(tnhun)，应对，应对其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。其它的症状进行询问，以帮助定位及定性诊断。第二十页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲(7) (7) 询问诊治经过询问诊治经过 之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接之前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物受过什么诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。名称、剂量、时间和疗效。 例如：询问例如：询问 你到过哪些医院看病你到过哪些医院
18、看病?、 医生医生(yshng)(yshng)诊断是诊断是什么什么?、 治疗过吗治疗过吗?、 用了哪些药，你知道剂量吗用了哪些药，你知道剂量吗?、 治疗治疗了多久了多久?、 有效果吗有效果吗?等等。等等。(8) (8) 询问患者患病以来的一般情况询问患者患病以来的一般情况 注意询问患病以来的精神状注意询问患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。第二十一页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲4 4
19、既往史既往史(1) (1) 询问患者既往的健康状况。询问患者既往的健康状况。(2) (2) 询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，询问患者过去曾患过的疾病。主要指感染性疾病和传染性疾病，以及与现病有关的疾病。以及与现病有关的疾病。(3) (3) 询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。询问手术、外伤、意外事故和预防接种史。(4) (4) 询问过敏询问过敏(gumn)(gumn)史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏史。包括药物、食物及环境因素引起的过敏(gumn)(gumn)情况。情况。 既往史询问完毕也应该进行归纳、小结和核实。此处只需要小结既往史询问完毕也应该进行归纳、小结
20、和核实。此处只需要小结阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例：阳性病史即可。同样用过渡语言转入系统回顾。例： 对于我的询问对于我的询问你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回你非常合作，为了更全面了解你的健康状况，避免遗漏，我们再回顾一下你全身的情况吧。顾一下你全身的情况吧。(转人系统回顾转人系统回顾) )第二十二页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲5 5 系统回顾系统回顾(hug)(hug)起到起到“查遗补缺查遗补缺”的作用。按如下方法问诊：的作用。按如下方法问诊： 初学者照着系统问诊大纲内容询问。初学者照着系统问诊大纲内容询问。 掌握每个器官系
21、统常见症状，按顺序询问。掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。 如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。 现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。 记录阳性和有临床意义的阴性项目记录阳性和有临床意义的阴性项目第二十三页，共三十一页。系统系统(xtng)回顾回顾呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng) 泌尿系统泌尿系统 系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性系统回顾询问完毕也应该归纳、小结，再度核实阳性(yngxng)(yngxng)者。小结
22、阳性者。小结阳性(yngxng)(yngxng)病史。病史。同样用过渡语言转人个人史的问诊。例：同样用过渡语言转人个人史的问诊。例： 你也知道有些疾你也知道有些疾病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情病与个人生活环境、习惯有关，我想了解一些你个人的情况。况。(转人个人史转人个人史) )。造血系统造血系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 神经精神系统神经精神系统 肌肉骨髓系统肌肉骨髓系统 内容内容; ;第二十四页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲6 6 个人史个人史(1) (1) 询问患者的社会经历。包括出生地、曾到过地区及居留询问患者的社会经历。包括出生地、
23、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。时间、受教育情况、经济状况、居住条件等内容。(2) (2) 询问患者的职业和工作条件。包括工种询问患者的职业和工作条件。包括工种(gngzhng)(gngzhng)、劳动、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间( (如疑为病因因素如疑为病因因素) )。(3) (3) 询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好询问患者的习惯和嗜好。如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好( (量和量和时间时间) )、娱乐、其他药物、娱乐、其他药物( (镇静剂或麻醉毒品镇静剂或麻醉毒品)
24、)、异嗜物、异嗜物( (泥土、头泥土、头发等发等) )。(4) (4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。第二十五页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲7. 7. 婚姻史婚姻史 询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系询问患者婚否、结婚年龄、配偶的健康状况、夫妻关系等。等。8 8 月经史和生育史月经史和生育史 若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记若患者为女性病人，应当询问月经史和生育史。月经史记录格式如下：录格式如下： 妊振与生育次数妊振与生育次数(csh)(csh)和年龄：人工
25、和自然流产次数和年龄：人工和自然流产次数(csh)(csh)，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况：避孕措施( (安安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套等) )第二十六页，共三十一页。掌握掌握(zhngw)问诊的提纲问诊的提纲9 9 家族史家族史(1) (1) 询问患者双亲的年龄和健康状况询问患者双亲的年龄和健康状况(2) (2) 询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况(3) (3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况询问患者子女的年龄及健康其健康情况(4) (4) 询问患者家
26、族中有否与病人同样的疾病询问患者家族中有否与病人同样的疾病 家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方性疾病还涉及到父母双方(shungfng)(shungfng)亲属，也应了解。问完后简单亲属，也应了解。问完后简单概括阳性家族史即可。概括阳性家族史即可。第二十七页，共三十一页。问诊中常见问诊中常见(chn jin)的错误的错误第二十八页，共三十一页。病史采集时倾听不够，病史采集时倾听不够，(急于发问
27、急于发问）问诊语言不恰当（问诊语言不恰当（医学术语医学术语）暗示性问诊情况较普遍暗示性问诊情况较普遍(先入为主先入为主）大多不能把主要症状的特点大多不能把主要症状的特点(tdin)问够；对慢性病问够；对慢性病情的发展与演变问不清（情的发展与演变问不清（症状理解不够症状理解不够）问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完问诊时观察病人、思考问题不够全面；问诊结果完全与疾病的诊断不符（全与疾病的诊断不符（经验不足经验不足）第二十九页，共三十一页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家大家第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结病史采集与体格检查。病史的采集配合系统的体格检查，即可提出初步(chb)诊断或印象。2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感。” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症状（体征）及其时间。尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。(4) 询问患者有无冶游史：有无婚外性行为，性传播疾病病史等。(3) 询问患者子女的年龄及健康其健康情况。谢谢大家第三十一页，共三十一页。
