心力衰竭的药物治疗

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1、心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭药物治疗原则心力衰竭药物治疗原则治疗病因，祛除诱因治疗病因，祛除诱因对症治疗：强心，利尿，扩血管对症治疗：强心，利尿，扩血管抑制神经内分泌激活：交感系统，抑制神经内分泌激活：交感系统，RAASRAAS阶段阶段A A：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变：有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变 阶段阶段B B：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状：有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状 阶段阶段C C：有心力衰竭症状并有心脏结构病变：有心力衰竭症状并有心脏结构病变 阶段阶段D D：终末期病人需要特殊治疗：终末期病人需要特殊治疗。慢性心力衰竭最新分级方法慢性

2、心力衰竭最新分级方法 （美国（美国 ACC/AHA ACC/AHA 指南指南 2001.12 2001.12） 改变病情的治疗改变病情的治疗 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾素 AT I AT II血管收缩 醛固酮ACEATII 一类受体保钠 排钾 纤维化 交感神经系统交感神经系统 去甲肾上腺素 肾上腺素-1-肾上腺素能受体 HR; -受体下调 ;心脏毒性 慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心力衰竭治疗策略的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变从从短短期期血血液液动动力力学学/ /药药理理学学措措施施转转为

3、为长长期期的的、修修复复性性的的策策略略，目目的的是是改改变衰竭心脏的生物学性质。变衰竭心脏的生物学性质。心心衰衰的的治治疗疗目目标标不不仅仅仅仅是是改改善善症症状状、提提高高生生活活质质量量，更更重重要要的的是是针针对对心心肌肌重重塑塑的的机机制制，防防止止和和延延缓缓心心肌肌重重塑塑的的发发展展，从从而而降降低低心心衰衰的的死死亡亡率和住院率。率和住院率。 摘摘自自：中中华华医医学学会会心心血血管管病病学学分分会会/ /中中华华心心血血管管病病杂杂志志编编辑辑委委员员会会慢慢性性收收缩缩性性心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗建建议议（20022002年年1 1月月“中华心血管病杂志中华心血管病杂

4、志”）利尿剂利尿剂 心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂在心衰治疗中的地位无降低死亡率的临床证据，无降低死亡率的临床证据，但是利尿剂可以但是利尿剂可以迅速缓解心衰症状（数小时或数天）迅速缓解心衰症状（数小时或数天）充分控制心衰液体潴留充分控制心衰液体潴留其它药物治疗心力衰竭的基础其它药物治疗心力衰竭的基础利尿剂抵抗利尿剂抵抗机制：机制：肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟；肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂克服方法

5、：克服方法：静脉应用利尿剂静脉应用利尿剂利尿剂联合使用利尿剂联合使用应应用用增增加加肾肾血血流流的的药药物物：多多巴巴胺胺或或多多巴巴酚酚丁丁胺胺（2-5g/kg.min2-5g/kg.min）ACEI( (血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂) )慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭治疗的基石ACEI心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1（纤溶酶原激活物抑制物1）EDHF（血

6、管内皮超极化因子 ）内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,2001 ACEI ACEI与与ARBARB的作用环节的作用环节ARBARB 多项大规模临床研究证实多项大规模临床研究证实ACEIACEIACEIACEI改善改善改善改善CHFCHFCHFCHF症状症状症状症状/ / / /体征体征体征体征 卡托普利多中心研究卡托普利多中心研究 福辛普利疗效福辛普利疗效/ /安全性研究（安全性研究（FEST FEST ）ACEIACEIACEIACEI提高提高提高提高CHFCHFCHFCHF生存率生存率生存率生存率CONSENSUS,V-HEFT

7、,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASCONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLAS ACEIACEIACEIACEI治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰治疗心梗后心衰 SAVE,AIRE,AIREX,TRACESAVE,AIRE,AIREX,TRACE ACEIACEIACEIACEI预防心梗后心衰预防心梗后心衰预防心梗后心衰预防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILECCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEIACEIACEIACEI预防高危心血管病心衰预防高危心血

8、管病心衰预防高危心血管病心衰预防高危心血管病心衰 卡托普利预防卡托普利预防(CAPPP)(CAPPP)、心脏预后预防评估研究、心脏预后预防评估研究(HOPE)(HOPE)、福辛普利氨氯地平、福辛普利氨氯地平 (FACET)(FACET)ACEIACEI荟萃分析荟萃分析3939个临床试验，个临床试验，83088308例心衰，例心衰，13611361例死亡例死亡慢性心衰，慢性心衰，EFEF35-45%35-45%在利尿剂基础上加用在利尿剂基础上加用ACEACE抑制剂，并用或不用地高辛抑制剂，并用或不用地高辛结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有效，结果都能改善临床情况，对轻、中、重度心衰均有

9、效， 死亡危险下降死亡危险下降24%24%ACEACE抑抑制制剂剂能能延延缓缓心心室室重重塑塑，防防止止心心室室扩扩大大的的发发展展，包包括括无无症症状状心心衰患者。衰患者。奠定了奠定了ACEACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。 ACEACE抑制剂应用的基本原则抑制剂应用的基本原则剂量：剂量：很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量很小量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量加量间期：加量间期：一般每隔一般每隔3 37 7天，剂量倍增一次。天，剂量倍增一次。加加量量速速度度调调整整：有有低低血血压压史史、低低钠钠血血症症、糖糖尿尿病病、氮氮

10、质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。质血症以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢一些。ACEACE抑制剂的禁忌证抑制剂的禁忌证绝对禁用：绝对禁用： 血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用慎用ACE ACE 抑制剂的情况：抑制剂的情况：双侧肾动脉狭窄；双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（血肌酐水平显著升高（3mg/dl3mg/dl）；）；高血钾症（高血钾症（5.5mmol/dl5.5mmol/dl）；）；血压较低，收缩压血压较低，收缩压90mmHg90mmHg心心源源性性休休克克边边缘缘的的低低血血压压病病人人需需经经其其它它处处理理，待待血液动力

11、学稳定后再决定是否应用血液动力学稳定后再决定是否应用ACEACE抑制剂。抑制剂。ARB（血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂）在心力衰竭治疗中的应用在心力衰竭治疗中的应用ARBS - 给谁用和何时用给谁用和何时用?适应症适应症: :所有有潜在慢性心衰问题的患者：所有有潜在慢性心衰问题的患者：NYHA I-IVNYHA I-IV且不能耐受且不能耐受ACEIACEI：一线用药（联合：一线用药（联合 - -受体阻受体阻滞剂）滞剂）NYHAII-IVNYHAII-IV：二线用药（联合：二线用药（联合ACEACE抑制剂和抑制剂和 - -受体阻滞受体阻滞剂）剂）注意事项专家建议注意事项专家建议: :严

12、重的肾功能障碍严重的肾功能障碍 ( (肌酐肌酐 221 221 mol/L or mol/L or 2.5mg/dL) 2.5mg/dL) 严重的严重的高钾血症高钾血症 ( (K K+ + 5.0 5.0 mmolmmol/L)/L)无症状无症状或严重的或严重的无症状低血压无症状低血压( (收缩压收缩压 90mmHg) 900 pg/mlPNE 900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600900 pg/mlPNE 600 pg/mlPNE 600 pg/mlTwo yearTwo yearp p0.00010.0001OverallOverallp p0.00010.000

13、1Vasodilator-Heart Failure Trial II. Vasodilator-Heart Failure Trial II. （V-HeFT II） Francis (1993) Francis (1993)SNASNA增强是增强是CHFCHF的主要原因的主要原因正常心肌 1 、 2受体数量比约为:1CHF心肌 1 受体数量明显下降0 0101020203030404050506060707080809090100100 1 1 2 2Receptor density,fmol/mgReceptor density,fmol/mg*NonfailingNonfailingF

14、ailingFailingRef:J Am Coll Cardiol 1993,22:61A-71A.* p7070岁、肾功能受损者、瘦小：岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd0.125mg Qd或或QodQod控制房颤心室率控制房颤心室率:0.375:0.375 0.50mg/d0.50mg/d 螺内酯螺内酯在在重度重度心力衰竭治疗中的作用心力衰竭治疗中的作用EPHESUS N Engl J Med 2003;348:1309-1321美国心脏病学会公布美国心脏病学会公布2003年十大最佳研究年十大最佳研究随机双盲对照：随机双盲对照：Eplerenone依普利酮依普利酮 （3313例

15、）例） 安慰剂（安慰剂（3319例）例）随访随访16月月AMI, LVEF40%+罗音，罗音，总死亡率下降总死亡率下降15%心血管病死亡下降心血管病死亡下降17%心血管病死亡或住院下降心血管病死亡或住院下降13%亚组分析：亚组分析：LVEF30%死亡下降死亡下降33%在在1年中每治疗年中每治疗50例患者能挽救一个生命，每治疗例患者能挽救一个生命，每治疗33例患者能预例患者能预防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。防一例心血管疾病性死亡并降低一例因心血管事件住院。 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 （2005年）年）醛固酮拮抗剂是否证明对II 级心衰或尚未出现症状的左心室收缩功能障碍患者具有

16、益处，还有待进一步证实当症状加重时,是否需要加大醛固酮拮抗剂的剂量还难以确定 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂对有关醛固酮拮抗剂的推荐对有关醛固酮拮抗剂的推荐: 对于具有中度或严重的心衰症状和最近心功能失代偿，或在发生心梗后早期左心室功能不全的患者，应该考虑使用小剂量的醛固酮拮抗剂。经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂经常被用来治疗心衰的醛固酮拮抗剂安体舒通 12.5 to 25 mg once 25 mg once or twice依普利酮 25 mg once 50 mg once药物剂量药物剂量 起始剂量起始剂量 最大使用剂量最大使用剂量ACC/AHA 2005 Guideline Update f

17、or the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failurein the Adult环腺苷酸依赖性正性肌力药环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用的静脉应用包括：包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。制剂：如米力农。由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急对心脏

18、移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-53-5天。天。推荐剂量：多巴酚丁胺推荐剂量：多巴酚丁胺2 25ugkg5ugkg-1-1minmin-1-1；米力农：；米力农：50ug/kg50ug/kg负负荷量，继以荷量，继以0.3750.3750.75ugkg0.75ugkg-1-1minmin-1-1。急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管坐位、吸氧、镇静剂坐位、吸氧、镇静剂茶碱、激素、呼吸机茶碱、激素、呼吸机硝普钠硝普钠乌拉地尔乌拉地尔米力农米力农多巴酚

19、丁胺多巴酚丁胺配比浓度配比浓度50 mg/50 mL100 mg/50 mL25 mg/50 Ml200 mg/50 Ml静注静注10-50 mg2.5 mg起始用量起始用量1.8mg/h1.8mg/h100 mg/h1.8 mg/h7.2 7.2 m mg/h维持剂量维持剂量10 mg/h10 mg/h1.8 mg/h18mg/h最大用量最大用量18mg/h18mg/h2.7 mg/h36 mg/h禁忌禁忌子痫子痫哺乳期妇女哺乳期妇女使用时间使用时间 3天天 7 7天天 3 5 天天3 5 天天舒张功能不全的诊断舒张功能不全的诊断目前仍可使用欧洲心脏病学会于目前仍可使用欧洲心脏病学会于199

20、8年提出的标准：年提出的标准：有心力衰竭症状或体征，有心力衰竭症状或体征，LVEF45%超声心动图：左室充盈异常等超声心动图：左室充盈异常等 高血压伴舒张功能不全的治疗高血压伴舒张功能不全的治疗控制收缩期高血压和舒张期高血压控制收缩期高血压和舒张期高血压控制房颤病人的心室率控制房颤病人的心室率使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿使用利尿剂控制肺水肿和周围水肿冠冠状状动动脉脉疾疾病病的的病病人人有有症症状状，或或心心肌肌缺缺血血对对于于舒舒张张功功能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建能有不良作用者，可以进行冠状动脉血管重建舒张功能不全的治疗舒张功能不全的治疗可以使用但证据不充分的治疗方法：可以使用但证据不充分的治疗方法：房颤病人转复为窦性心律房颤病人转复为窦性心律在在已已经经控控制制高高血血压压的的病病人人使使用用受受体体阻阻滞滞剂剂、ACEACE抑抑制制剂、剂、ARBARB或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状或钙拮抗剂以尽量减小心力衰竭症状使用洋地黄减小心力衰竭症状使用洋地黄减小心力衰竭症状