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1、四抗心律失常药四抗心律失常药概概 述述v心心律律失失常常（arrhythmia):心心脏脏冲冲动动形形成成和和传传导导异异常常所所致致心心动动节节律律和和频频率率的的异异常常，此此时时心心房房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。心室正常激活和运动顺序发生障碍。v心律心律(heart rhythm)：即节律，即节律，v心率心率(heart rate)：即频率即频率。心心肌肌及及心心脏脏传传导导系系统统细细胞胞的的膜膜电电位位较较大大（负负值值较较大大-90mV-90mV），除除极极速速率率快快，传传导导速速度度也也快快，呈呈快快反反应应电电活活动动，其其除除极极由由NaNa+ +内内流所促成；流所
2、促成；窦窦房房结结和和房房室室结结细细胞胞膜膜电电位位小小（负负值值较较小小-60mV-60mV），除除极极慢慢，传传导导也也慢慢，呈呈慢慢反反应应电电活活动动，除除极极由由CaCa2+2+内流促成。内流促成。 正常心肌的电生理正常心肌的电生理快快反反应应和和慢慢反反应应电电活活动动 心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心心房房肌肌、心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的去去极极化化，由由Na+Na+内内流流所所致致，去去极极迅迅速速，传传导导速速度度快快，静静息息电电位位高高（-80-80-95mV-95mV），属属快快反反应应细细胞，其动作电位称为胞，其动
3、作电位称为快反应电位快反应电位。窦窦房房结结、房房室室结结和和有有病病变变的的快快反反应应细细胞胞的的去去极极，由由CaCa2+2+内内流流所所致致，去去极极速速度度慢慢，传传导导速速度度也也慢慢，静静息息电电位位低低（-40-40-70mV-70mV），属属慢慢反反应应细细胞胞，其其动动作作电电位位称称为为慢慢反反应应电电位位。一一心律失常的形成心律失常的形成 心律失常发生的原因可归纳为：心律失常发生的原因可归纳为：v 1 1、冲动形成的异常、冲动形成的异常v 2 2、冲动传导的异常、冲动传导的异常v 3 3、二者兼有、二者兼有1 1、冲动形成异常、冲动形成异常（ 1 1） 异异 位位 节节
4、 律律 点点 自自 律律 性性 增增 高高 （ enhanced automaticity）正正常常情情况况下下，窦窦房房结结自自律律性性最最高高，控控制制全全心心的的活活动动。而而心心房房传传导导系系统统、房房室室结结、浦浦肯肯野野纤纤维维虽为自律细胞，但自律性较低，它们为潜在起搏点。虽为自律细胞，但自律性较低，它们为潜在起搏点。v如如果果窦窦房房结结功功能能降降低低，或或潜潜在在起起搏搏点点的的自自律律性性增增高高，均可导致冲动形成异常，出现心律失常。均可导致冲动形成异常，出现心律失常。v心心房房肌肌、心心室室肌肌这这些些非非自自律律细细胞胞，当当其其静静息息电电位位水水平平负负值值减减小
5、小到到-60mV-60mV以以下下时时，也也可可出出现现自自律律性性，引引起起心律失常。心律失常。 （1 1）自律性增高：）自律性增高：v自律细胞自律细胞4 4相自发除极加快相自发除极加快v最大舒张电位减小最大舒张电位减小v自自律律和和非非自自律律细细胞胞膜膜电电位位减减小小到到-60mV-60mV或或更小更小心肌自律细胞活动的三个主要决定因素心肌自律细胞活动的三个主要决定因素A,4相最大舒张电位相最大舒张电位B,4相除极速率相除极速率C,0相阈电位相阈电位1. 1. 冲动形成异常冲动形成异常（2 2）后除极与触发活动）后除极与触发活动v 后后除除极极(after depolarization
6、)：在在一一个个动动作作电电位位中中继继0 0相相除除极极后后所所发发生生的的除除极极，其其频频率率较较快快，振振幅幅较较小小，呈呈振振荡荡性性波波动动，膜膜电电位位不不稳稳定定，容容易易引引起起异常冲动发放，这称为异常冲动发放，这称为触发活动触发活动。v根根据据后后除除极极发发生生的的时时间间不不同同，可可将将其其分分为为早早后后除除极极（early afterdepolarization,EAD)和和迟迟后后除除极极(delayed afterdepolarization,DAD). 后除极后除极早早后后除除极极(EAD,early.)：发发生生在在完完全全复复极极之之前前的的2 2或或3
7、 3相中，主要是由于相中，主要是由于CaCa2+2+内流增多所引起的内流增多所引起的。迟迟后后除除极极(DAD,delayed.)：发发生生在在完完全全复复极极之之后后的的4 4相中，是细胞内相中，是细胞内CaCa2+2+过多，诱发短暂过多，诱发短暂NaNa+ +内流所致。内流所致。2. 2. 冲动传导异常冲动传导异常 （1 1）单单向向性性传传导导障障碍碍：包包括括传传导导减减慢慢、传传导导阻阻滞滞，如如房房室室结结传传导导或或房房室室束束支支传传导导阻阻滞滞。由由于于房房室室传传导导主主要要由由副副交交感感神神经经控控制制，因因此，一些房室传导阻滞可采用此，一些房室传导阻滞可采用阿托品阿托
8、品纠正。纠正。（2 2）折返激动折返激动( (reentry) )折返激动折返激动一一次次冲冲动动经经环环形形通通路路返返回回原原处处而而再再次次激激动动并并继继续续向前传导的现象称为折返。向前传导的现象称为折返。 v单单个个折折返返早早搏搏；连连续续折折返返心心动动过过速速、扑扑动；多个微型折返动；多个微型折返颤动。颤动。v凡凡能能消消除除单单向向传传导导阻阻滞滞（改改善善传传导导）或或使使其其变变为为双双向向传传导导阻阻滞滞（加加强强传传导导抑抑制制）以以及及延延长长ERPERP的的药药物物均均可可消消除除折折返返，具具有有抗抗心心律律失失常作用常作用 二二、心律失常分类、心律失常分类缓慢
9、型心律失常缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)v窦性心动过缓窦性心动过缓 （病窦综合征）（病窦综合征）v传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常房性期前收缩房性期前收缩心房纤颤心房纤颤心房扑动心房扑动v室性期前收缩室性期前收缩心室颤动、心室扑动心室颤动、心室扑动 室性心动过速室性心动过速v阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速20三三、抗心律失常药的基本电生理作用、抗心律失常药的基本电生理作用(降低自律性降低自律性(减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动( 改变传导性，改变传导性，终止或取消折返激动终止或取消折返激动加快传导加快传导取消单向传导阻滞取消单向传导阻滞减慢传导
10、减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞21( 改变不应期，改变不应期，终止或防止折返的发生终止或防止折返的发生绝对延长绝对延长ERP：延长：延长 APD、 ERP，以延长，以延长ERP更更显著显著相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，以缩短，以缩短APD更更显著显著使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化趋向均一化22四四、抗心律失常药分类、抗心律失常药分类ClassDrug exampleActions I类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药IaIbIc奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因利多卡因美西律美西律氟卡尼氟卡尼恩卡尼恩卡尼阻断阻断
11、INa, IK, and ICa, APD, ERP, Velocity, Contractility阻断阻断 INa (fast dissociation), APD, ERP阻断阻断 INa (slow dissociation), Velocity, ContractilityII类：类：受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔阻断阻断 -adrenoceptor ContractilityIII类：类：延长延长APD药药胺碘酮胺碘酮阻断阻断 IKr, APD阻断阻断 INa (Inac), IKr, APDIV类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米阻断阻断 Ca
12、2+ channels APD, A-V velocity23I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药IA类：类：适度阻滞钠通道，对适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，中等抑制， 减慢传导，延长复极减慢传导，延长复极 IB类类：轻度阻滞钠通道，对：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，轻度抑制， 略减慢传导或不变，加速复极略减慢传导或不变，加速复极 IC类类：重度阻滞钠通道，对：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，重度抑制， 明显减慢传导，对复极影响小明显减慢传导，对复极影响小 24奎尼丁奎尼丁(quinidine)金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体直接作用直接
13、作用间接作用间接作用1 降低自律性降低自律性 1 抗抗M-胆碱作用胆碱作用2 减慢传导减慢传导 2 抗抗-受体的作用受体的作用3 延长延长ERP4 防止后除极和触发活动防止后除极和触发活动药理作用药理作用五五、代表药物、代表药物I IA A类类25奎尼丁奎尼丁( (quinidine) )临床应用临床应用广谱广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速转复和预防室上性和室性心动过速重要的重要的转复心律的药物之一转复心律的药物之一I IA A类类26奎尼丁奎尼丁(quinidine)不良反应不良反应F 胃肠道反应胃肠道反应：
14、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振食欲不振F 金鸡纳反应金鸡纳反应（chichonic reaction)：耳鸣、听耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等F 心脏毒性反应心脏毒性反应：传导阻滞、心室复极明显传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速）F 血栓栓塞血栓栓塞 I IA A类类 27利多卡因利多卡因（lidocaine）1.降低自律性降低自律性,提高心室致颤阈。提高心室致颤阈。2.改变病区传导。改变病区传导。3.相对延长有效不应期，消除折返激动。相对延长有效不应期，消除折返
15、激动。4.防止后除极和触发活动。防止后除极和触发活动。药理作用药理作用I IB B类类 28临床应用临床应用 各种各种室性室性心律失常心律失常#急性心肌梗死合并室性心律失常为急性心肌梗死合并室性心律失常为首选药首选药改善心肌缺血改善心肌缺血#洋洋地地黄黄中中毒毒引引起起的的心心律律失失常常、外外科科手手术术、麻麻醉醉等引起的室性早搏、等引起的室性早搏、室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤利多卡因（利多卡因（lidocaine）I IB B类类 29苯妥英钠苯妥英钠（Phenytoin Sodium）1 1、降低浦肯野纤维自律性；、降低浦肯野纤维自律性；2 2、相对延长、相对延长ERP ERP
16、3 3、与与洋洋地地黄黄竞竞争争NaNa+ +，K K+ +-ATP-ATP酶酶，抑抑制制洋洋地地黄黄中中毒所致的晚后除极及触发活动毒所致的晚后除极及触发活动临床用途：临床用途：室性心律失常室性心律失常，尤强心苷中毒所致者。，尤强心苷中毒所致者。 心心肌肌梗梗死死、心心脏脏手手术术、麻麻醉醉、电电复复律律等等引引起的室性心律失常。起的室性心律失常。I IB B类类 30IC 类药（重度阻滞钠通道类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼共同的药理作用共同的药理作用：1.明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道2.对传导的抑制作用强对传导的抑制作用强3.抑制抑制4相钠内流相钠内流-降低自律性降低
17、自律性4.对复极过程影响小对复极过程影响小 I IC C类类31 用途用途：室上性及室性早搏、心动过速及房颤室上性及室性早搏、心动过速及房颤不不良良反反应应：致致心心律律失失常常，如如传传导导阻阻滞滞，窦窦房房结结功能障碍，加重心衰等功能障碍，加重心衰等。 I IC C类类32阻断阻断受体对心脏的作用。受体对心脏的作用。阻断儿茶酚胺对阻断儿茶酚胺对If、IKS、INa、ICa的激活作用的激活作用高浓度时的膜稳定作用。高浓度时的膜稳定作用。 类药：类药： - -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 33普萘洛尔普萘洛尔（Propranolol）药理作用药理作用1 1 抑制窦房结自律性，抑制窦房结
18、自律性，运动及情绪激动时尤为明显运动及情绪激动时尤为明显2 2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动3 3 高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导4 4 延长延长 ERP ERP类类34临床用途临床用途室室上上性性心心律律失失常常: : 窦窦性性心心动动过过速速、房房颤颤、房房扑扑、阵阵发发性性室上性心动过速。室上性心动过速。 对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。对房颤、房扑者仅减慢其心室率而不能转复。 尤合并高血压、心绞痛者。尤合并高血压、心绞痛者。室室性性心心律律失失常常: : 由由运运动动和和情情绪绪激激动
19、动所所诱诱发发的的室室性性心心律律失失常。常。普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）类类35类药：选择性延长复极的药物类药：选择性延长复极的药物胺碘酮胺碘酮 （Amiodarone） 药理作用药理作用广谱广谱 1. 阻滞钾通道，延长阻滞钾通道，延长APD及及ERP。 2. 阻滞钠通道、钙通道。阻滞钠通道、钙通道。 3. 非竞争性地阻断非竞争性地阻断、-受体。受体。 4. 阻滞阻滞T3、T4与其受体结合。与其受体结合。364 降低自律性。降低自律性。4 显著延长显著延长APDAPD及及ERPERP。4 减慢传导速度。减慢传导速度。 4 阻滞阻滞T3、T4与其受体结合。与其受体结合。4 非非
20、竞竞争争性性地地阻阻断断、-受受体体。扩扩张张冠冠脉脉、降降低低外外周周血血管管阻阻力力，降降低低耗耗氧氧量量、保保护护缺缺血血心心肌肌。（起起初初是是用用于于抗抗心肌缺血）心肌缺血）胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone） 药理作用药理作用类类37 广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常将将房房扑扑、房房颤颤及及阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速转转复为窦性心律复为窦性心律胺碘酮胺碘酮 （Amiodarone） 类类38不良反应不良反应与剂量大小及用药时间长短有关与剂量大小及用药时间长短有关 心心脏脏方方面面：窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室
21、室阻阻滞滞、Q-TQ-T间间期期延延长；低血压、心功能不全。长；低血压、心功能不全。 消化道反应；过敏反应消化道反应；过敏反应 眼角膜微粒沉淀眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着，震颤、面部色素沉着 肺间质纤维化肺间质纤维化定期检查胸部定期检查胸部X X片。片。 甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退胺碘酮胺碘酮 （Amiodarone） 类类39IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）40药理作用主要抑制钙内流降低自律性降低自律性 阻滞慢反应细胞阻滞慢反应细胞Ca2+内流，减低内流，减低窦房结和房室结自律性。窦房结和房室结自律性。但可被反射性交感神经但可被
22、反射性交感神经兴奋部分低消；兴奋部分低消； 能减少后除极触发活动而降低异位自律性。能减少后除极触发活动而降低异位自律性。减慢传导速度减慢传导速度 阻滞房室结阻滞房室结CaCa2+2+内流，膜反应减内流，膜反应减弱而减慢传导。弱而减慢传导。延长不应期延长不应期 阻滞阻滞CaCa2+2+内流内流 ，延长不应期而消，延长不应期而消除折返。除折返。维拉帕米维拉帕米(Verapamil)IVIV类类41用途室上性心动过速室上性心动过速 对房室结折返所致的阵发性室上性心动过速疗效佳，为首选药。口服可预防发作。房性心律失常房性心律失常 对房性心动过速、心房颤动或心房扑动，可减慢房室传导而控制室率。 IVIV
23、类类42不良反应静脉注射可出现短暂而轻度的降压作用；如注射速度过快可引起心动过缓、房室传导阻滞、低血压及诱发心力衰竭，多见于与受体阻断剂合用或近期内用过此药的患者。防治防治 1 1、立即停药；、立即停药； 2 2、可根据病情静脉注射阿托品、钙剂和异丙肾上腺素。、可根据病情静脉注射阿托品、钙剂和异丙肾上腺素。 3 3、对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。、对低血压及心力衰竭者可用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。禁用：病态窦房结综合征及、度房室传导阻滞、心力衰竭及心源性休克。 对老人，尤其心、肾功能不良者应慎用。IVIV类类43小小结结广谱（房性，室性心律失常）广谱（房性，室性心律失常） IA 类：类： 奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性） IC类：其他药无效的危重病例类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常类：房性，室性心律失常窄谱窄谱 （室性心律失常）（室性心律失常） IB类类 室上性心律失常室上性心律失常(房颤，房扑房颤，房扑, 室上性心动过速室上性心动过速) II 类及类及IV类类结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！45
