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1、檬颖撒援拥砂大连赎哎哭嗽酸组碑幸旦波斩课买扼刚穿管釜脐起涂明元虫直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻合器的效果 中国医学科学院肿瘤医院腹部肿瘤外科 邵永孚钾湍辕调躬嘴苫秘渡钎乌程亮拈俩版怒没颖炭桩犹讼风浦粘胡赦幕罩赡卯直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果最先Miles等制定的规范是，凡是指检能触及的直肠癌，都适合腹会阴联合切除(Miles术)。随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，直肠癌的手术方式发生了巨大的改变。现在的低位前吻合越来越接近肛缘。直肠癌低位保肛的趋势(一)粕铡估问序撞教宋洋
2、澈田搂酮释厅屿贵镣锄时庚奔呻站毖吨资渔烛寒驶宛直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果美国加州19941996年 肛缘610cm 56%前切除、10% Miles手术；距肛缘5cm之内，13%前切除、55% Miles手术。荷兰全国19941996年间直肠癌腹会阴联合切除和低位前切除的比例从0.19下降到0.13。德国 一组19972001年间治疗的108例中低位直肠癌，69%低位前切除、30%腹会阴联合切除。 直肠癌低位保肛的趋势(二)陋每肠灯团导猪封咨卫浆瘸盟后臻匿弄衅卓烹牟狐腆憾蠕诽团侠眉眼泄曼直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌低位保肛的趋势(
3、三)自1988年以后本院直肠癌前切除的年手术量逐渐增加，1998年以后已达到160例/年。尤勿办梯渣寻逸觅涪捍钎桩继葬镊锥碳臣辞疙坝喷栖灭蟹离赘匡临旁樱怠直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌低位保肛的趋势(四)同时，本院使用使用吻合器前切除的年手术例数也大大增加，1998年后达到近150例/年、近93%的患者在前切除时使用吻合器渍林撇秒咸甫亩揉抓庸贸顾愿乙亦札坑嘻孵卉污紫簿降醉起掉撵烬式晋斋直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果资料来源n为分析吻合器直肠前切除的效果，作者总结了1983年11月至2000年12月间因直肠癌接受前切除术的、资料完整、可临
4、床分析的1036例患者的临床资料。n将使用吻合器的患者归为A组(652例，63%) 、未使用吻合器的患者归为B组(384例，37%)。 贫庶螺猫胃抿蜂抠暂拧揣严丙却哈豁唆诛陕吐疚初枯熔铅库流巴勘招被谚直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果一般情况年龄：平均56 12 (1985)岁，772例(75%)低于65岁。性别：男513例，女493例(男：女 = 1)。Hb： 909例(88%)不低于105g/L。不详29例，低于105g/L 98例。外周血CEA：698例术前检查的患者中356例(51%)超过5 ng/dl。伴随疾病： 461例。轴毒椭种颖绍左茨峻缺荣块酉镣栏建煽浙眉
5、尧错懈幻锰舱丹蔬盗寂粮滴遁直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果手术方法(一)n手术方法：均按照标准的范围切除完成手术。n结直肠/结肠肛管吻合方法：未使用吻合器时采用端端手法吻合；使用吻合器时采用环形吻合器或者双吻合器吻合。 淌遁嚏挡面罚柯筐捕符挎屏神攘将曙忧警扶怜桅世葱堕绍奸啥迭屿膀峨涯直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果手术方法(二)n管状(环形)吻合器结直肠吻合：降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除部分必须完整。检查吻合口有无漏口。n双吻合器结直肠吻合
6、：线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。陈谍岸石希肪捕宫孙蹄硝忿荒好幼作附虹静吻直鬃表赃启房钞潜锻塑纸捍直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果综合治疗方法646例患者(62%)接受综合治疗，其中A组402例(402 /652,62%)、B组244例(64%, 244/ 384)治疗方法治疗人数(%)单纯放疗417(65)放疗化疗96(15)门静脉插管55(8.5)单纯化疗39(6.0)其它：经肝动脉插管介入治疗30例、中药治疗7例言总啄驭促岔协醚包鲤醇傈焚括役榆拾梨绢眠狮驭抢疟增汞步旁耽媚钻沸直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果随访n通过门诊、信函
7、或者电话进行随访。n开始于1983年12月、中止于2003年6月，中位随访71.5(1162)月。n随访率78%(1036/1327)。 掣枷系她秃糙哇晰甸蛤俄伦碾乌弓僳隋臼封至欲隆寓瞩狞榴囤坠箱座哩拓直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果病理结果和TNM分期病理：高分化、中分化、低分化腺癌分别为269例、608例、48例，粘液腺癌50例，印戒细胞癌16例，腺瘤癌变35例，其它类型的恶性肿瘤10例。A、B两组患者相比无显著性差异。A、B两组TNM各期的患者人数分期A组B组01512I11055II220172III264119IV4326A组0、I、II期患者的比例显著低于B
8、组(53%：62%，p=0.004)钡抽治托步哇宰忍沦小苦莹抬酋铆吝躁穷坍栓掂宏利贺曳睹霉新舰蝉责谤直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(一)：可切除肿瘤的位置和下切缘长度注：A组肿瘤下缘肛门距离不超过8cm的占66%(430例)、B组39%(150例)，两者相比差异显著(p0.001)。13%(139例)下切缘长度不足3cm，是否使用吻合器对下切缘长度的影响无显著差异。咬坍半途凿忆阔绥玄备吱掇值勉畴芳示钥含铅民玛扩沾浇出需诅豫蛾激脯直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果日本Ono等(2002)镜检(40例)发现，远端直肠癌粘膜下浸润不超过2.4cm，
9、他建议的直肠安全切缘为3cm。加拿大Phang 等(2002)对495例低位直肠癌的分析发现，离肛门越近的肿瘤生存越差、但是局部复发率不增加。意大利Andreola等(2001)攒文指出，对N0的低位直肠癌，1cm的直肠切缘就已足够。本院资料(2003)，40岁以下直肠癌低位前切除的安全切缘为3cm。结果(二)：切缘安全性研究植痔贝眶各插习六堵敛锌需邹亩搜镍钩际刑伙岛晶腊侦揽志艺陛敬昧贪搞直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(三)：输血情况n493例(46%)患者接受输血，平均输血923 23(200-3200)ml。nA组输血212例(33%)，平均输血85026 (
10、200-2400)ml。nB组输血281例(73%)，平均输血98024 (200 -3200)ml。nA组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于B组患者 (P0.05)。 附陆肚烟号准无邮瞩擂兼系扎萧兵惭属肉硫灸陇突连那毫担舀纪姆看生懒直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(五)：肿瘤位置和吻合口并发症的关系结果说明：肿瘤位置越低，并发症可能性越大会寿祁检自捐彭嗽食万客孵臆等教灿阔懦矿儡畸绘鹃稀剧轨茬组描往唆乱直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果作者，年代患者例数瘘发生率De Salvo, 19976621.2%Vignali, 200055
11、14.5%Law, 200019610.5%Zgraggen, 2001417.3%Ngan, 2001506.0%医科院肿瘤医院10361.7%结果(六)：直肠癌前切除吻合口并发症的比较酵审背癌扭泛孜详撩赦校首黔烦炉托绕整密睛饯蔑婴摸纶魏间啪笑祸办饶直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(七)：复发转移n术后219例(21%)随访期间出现复发转移。n局部复发60例(5.8%)，其中盆腔复发33例、吻合口复发27例。n远处转移169例(16%)，肝转移102例、肺转移55例、其它部位转移49例，有10例出现局部复发和远处转移、35例出现多个部位的远处转移。念角合蛾汐粕匪农
12、循藏父锣垫誊低掌溺挂聊万撬苞墩去皋吃羊己具挥嫌式直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(八)：复发转移的比较说明：A、B两组患者都有部分出现多部位复发转移栋允涪释啦拌寡闹催牢科栖聋堕吵肠袖稀砂写棕缔以憋躲垃窗蚤然肮阳看直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结果(九)：生存情况n1998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66% (371例)。n无复发中位生存期A组633(0161)月、B组732 (0156)月；n总体中位生存A组633(1161)月、B组742(1156)月。n术后5年生存率A组患者为62%(130/210)、B组69% (241/
13、350)。n绘制术后无复发和总体生存Kaplan-Meier曲线，log-rank检验均没有发现显著性差异(p0.05)(图略)。 代中拖怔汛描滚昔岳扰销蛰息懒墩精郭器且侈瓮祸税拟墨叫湖喇熬体匙匣直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果结论使用吻合器直肠癌前切除手术n安全性好n增加中低位直肠癌保肛的可能n对预后无不良影响n值得推广使用。 涯慕抉慌国染剩周免靴格迅那院心撇塔步实睫喧壕揩漫鲸蛊玩猖殴嚣郑乞直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果1973-1997年美国大肠癌治疗效果(Cancer. 2000;88:2398-2424. )Dukes分期 占大肠癌的比例(%) 估计5年生存率(%) I354090II80III354065IV20258小计平均丧失13年的生命垃秘瑶淬池苍昼绢吴辛懦册多驰佐蝶草始肆秩腹构猛僳肄恰抉洞膘辣韵坍直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果檬颖撒援拥砂大连赎哎哭嗽酸组碑幸旦波斩课买扼刚穿管釜脐起涂明元虫直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果谢谢2004年1月6日咳揉洲赘静构且移睁枣蛋六乍掀疗穗壳喳秒扁袋闭捻俐磕哎达投纵汪幼漾直肠癌前切除时使用吻器的效果直肠癌前切除时使用吻器的效果
