第十三章步行功能训练

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1、王王 翔翔第十三章第十三章 步行功能训练步行功能训练 人民卫生出版社人民卫生出版社内容：第一节 概述第二节 步行训练前准备第三节 步行训练第四节 常见异常步态的矫治训练 人民卫生出版社人民卫生出版社基本概念基本概念1.1.自然步态自然步态 指人在正常自然的条件下移动指人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。步态。2.2.基本要素基本要素 合理的步行周期、步长、步宽、合理的步行周期、步长、步宽、步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗步频、足角；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等。及省力等。第一节第一节 概述概述 人民卫生出版社人民

2、卫生出版社步行周期步行周期定义：步行周期定义：步行周期(gait cycle)(gait cycle)是指完成一个是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起腿向前迈步该足跟着地时起, ,至该足跟再次至该足跟再次着地时止所用的时间着地时止所用的时间, ,称为一个步行周期。称为一个步行周期。在每个步行周期中在每个步行周期中, , 又可分为支撑相和摆动又可分为支撑相和摆动相。相。 人民卫生出版社人民卫生出版社肌肉活动肌肉活动 肌肉收缩是人体活动的动力的基础因素。骨骼肌的运动特点是受人的意志支配，所以运动时的主要核心就是肌肉收缩，其它器

3、官、系统的活动都是围绕并保证这一核心的活动而发生的。 步行控制与肌肉收缩和关节运动具有复杂的关联。肌肉活动具有步行速度及环境依赖性。 步态异常与肌肉活动的异常通常有密切关联。 人民卫生出版社人民卫生出版社正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化步行周期步行周期 关节运动角度关节运动角度 骨盆骨盆 髋关节髋关节 膝关节膝关节 踝关节踝关节首次着地首次着地 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 0 承重反应承重反应 5旋前旋前 30 屈曲屈曲 0 15 屈曲屈曲 0 15 站立中期站立中期 中立位中立位 30 屈曲屈曲 0 15 5 屈曲屈曲 15 跖屈跖屈10

4、背屈背屈足跟离地足跟离地 5 旋后旋后 0 10 过度伸展过度伸展 5 屈曲屈曲 10 背屈背屈0 足趾离地足趾离地 5 旋后旋后 10 过度伸展过度伸展0 5 35 屈曲屈曲 0 20 跖屈跖屈摆动初期摆动初期 5 旋后旋后 0 20 屈曲屈曲 35 60 屈曲屈曲 20 10 跖屈跖屈摆动中期摆动中期 中立位中立位 20 30 屈曲屈曲 60 30 屈曲屈曲 10 跖屈跖屈0 摆动末期摆动末期 5 旋前旋前 30 屈曲屈曲 30 屈曲屈曲0 0 人民卫生出版社人民卫生出版社步行能耗步行能耗正常步行能耗正常步行能耗 正常人以舒适的速度，即约正常人以舒适的速度，即约4.55km/h的速度步行时

5、耗能不大，有实验表明，平的速度步行时耗能不大，有实验表明，平地常速步行时的能耗为地常速步行时的能耗为0.33kJ/minkg（0.8cal/minkg），步速增加或），步速增加或步态改变时能耗增加。步态改变时能耗增加。异常步行能耗异常步行能耗 偏瘫时步行的能耗增加偏瘫时步行的能耗增加65%；截瘫后增加截瘫后增加24倍；倍；单侧膝上截肢步行时能耗增加单侧膝上截肢步行时能耗增加60%70%，双侧膝上，双侧膝上截肢能耗增加则为截肢能耗增加则为100%；单侧膝下截肢，能耗增加单侧膝下截肢，能耗增加10%、双侧膝下截肢能、双侧膝下截肢能 耗增加则为耗增加则为40%50%。 人民卫生出版社人民卫生出版社第

6、二节第二节 步行训练前准备步行训练前准备一、步行的条件1.肌力2.平衡能力3.协调能力及肌张力均衡4.感觉功能及空间认知功能5.中枢控制 人民卫生出版社人民卫生出版社二、步行功能评定二、步行功能评定包括步态分析和步行能力的评定。包括步态分析和步行能力的评定。1.1.步态分析主要是描述步态模式和步态参数，分析各种步态步态分析主要是描述步态模式和步态参数，分析各种步态的产生原因和机制，为临床治疗提供依据。详细内容参阅的产生原因和机制，为临床治疗提供依据。详细内容参阅第一节。第一节。2.2.步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步行能力进行

7、宏观分级大致了解患者的步行水平。常用行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用HofferHoffer步行能力分级和步行能力分级和HolddenHoldden步行功能分类。步行功能分类。 人民卫生出版社人民卫生出版社步态分析步态分析步态分析步态分析(gait analysis GA) (gait analysis GA) 是利用力学概是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性分析和体行走功能的状态进行客观的定性分析和（或）定量分析，并为临床及康复治疗进（或）定量分析，并为临床及康复治疗进行有益的指导和疗效评价。行有益的

8、指导和疗效评价。分析方法分为临床分析和实验室分析。分析方法分为临床分析和实验室分析。 人民卫生出版社人民卫生出版社临床分析临床分析包括观察法和测量法。包括观察法和测量法。观察法为定性分析，一般采用目测的方法获观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析。得第一手资料，然后根据经验进行分析。测量法是一种简单定量分析方法，常用足印测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数法测定时间参数、距离参数。 人民卫生出版社人民卫生出版社实验室分析实验室分析定义定义: :三维步态分析是现代实验室所采用的数字三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分

9、析系统，集运动学分析化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。手段。组成：组成： 摄象机摄象机 反光标记点反光标记点 测力台测力台 表面肌电图表面肌电图 计算机分析系统计算机分析系统 人民卫生出版社人民卫生出版社第三节第三节 步行训练步行训练 步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。 人民卫生出版社人民卫生出版社一、常用措施一、常用措施1.1.基础训练基础训练2.2.辅助具使用辅助具使用 3.3.手术矫治手术矫治4.4.药物药物5.5.理疗理疗 人民卫生出版社人

10、民卫生出版社二、步行训练方法二、步行训练方法基础训练基础训练1.1.体位适应性训练体位适应性训练2.2.肌力训练肌力训练3.3.关节活动度训练关节活动度训练4.4.平衡训练平衡训练5.5.协调训练协调训练6.6.感觉训练感觉训练7.7.疼痛的处理疼痛的处理 人民卫生出版社人民卫生出版社步行分解训练步行分解训练1单腿负重2靠墙伸髋离墙站立3患腿上下台阶4患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍5靠墙伸髋踏步6. 侧方迈步、原地迈步 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-机制机制在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中心型发生器（central patterngenerator CPG），能控制感

11、觉相关的运动环路。 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-治疗作用治疗作用使患者身体重心的分布趋于对称，减少步使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷；行中下肢相关肌群的收缩负荷；改善和加大下肢关节的活动范围；改善和加大下肢关节的活动范围；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式；入正常的步行模式；提高步行安全性，消除患者步行中的紧张提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。和恐惧心理。 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-适用范围适用范围神经系统疾病。神经系统疾病。骨关节疾病和运动创

12、伤恢复期。骨关节疾病和运动创伤恢复期。假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。从功能训练的角度可以用于控制和协调姿从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。练、平衡训练、转移训练等。 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-禁忌证禁忌证 脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不

13、稳定阶段；患者不能或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌力小于于下肢主动收缩肌力小于2 2级，没有配级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。置矫形器者，以免发生关节损伤。 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-组成组成减重步行训练系统：减重步行训练系统： 减重悬吊系统减重悬吊系统 步行系统步行系统 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-操作程序操作程序常规操作和常用治疗参数常规操作和常用治疗参数减重程度：一般减重不超

14、过体重的减重程度：一般减重不超过体重的303040%40%。减重步行速度：因平板的起始速度不同，减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者。训练中枢性损伤患者。训练时间：训练时间：303060 min/60 min/次，或根据患者情次，或根据患者情况分节进行。况分节进行。训练频率：不低于训练频率：不低于3 3 5 5次次/ /周。周。疗程：疗程：8 8 1212周。周。 人民卫生出版社人民卫生出版社减重步行训练减重步行训练-注意事项注意事项悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛；

15、减重程度要适当；减重程度要适当；悬吊装置必须可靠；悬吊装置必须可靠；训练过程中必须有医务人员在场进行指导和训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护；保护；避免活动平板起始速度过快或加速过快，造避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险；成危险；步行时患者可以佩带矫形器。步行时患者可以佩带矫形器。 人民卫生出版社人民卫生出版社机器人步行机器人步行 康复机器人旨在利用机器人的原理。康复机器人旨在利用机器人的原理。辅助或者替代患者的功能运动，或者进辅助或者替代患者的功能运动，或者进行远程康复训练。这是康复工程与康复行远程康复训练。这是康复工程与康复医疗结合最紧密的部分之一。医疗结合最紧密的部分之

16、一。 可穿戴式机器人：可穿戴式机器人： 上肢外置装置上肢外置装置 下肢外置装置下肢外置装置 人民卫生出版社人民卫生出版社 室内步行训练室内步行训练平行杠内训练平行杠内训练助行器步行训练助行器步行训练腋拐步行训练腋拐步行训练使用手杖的步行训练使用手杖的步行训练驱动轮椅训练驱动轮椅训练 人民卫生出版社人民卫生出版社室内步行训练室内步行训练注意事项注意事项行走训练时，注意安全。行走训练时，注意安全。正确选择适当的行走辅助具和行走步态。正确选择适当的行走辅助具和行走步态。要根据患者的身高和手臂长度，正确选要根据患者的身高和手臂长度，正确选择和使用适合的助行架、腋拐或手杖。择和使用适合的助行架、腋拐或手

17、杖。当患侧下肢支撑力体重的当患侧下肢支撑力体重的50%50%时，不宜时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的90%90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑力时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和体重的总和体重的100%100%时，不宜使用助行架。时，不宜使用助行架。 人民卫生出版社人民卫生出版社社区性步行训练社区性步行训练环境适应性训练环境适应性训练过马路过马路超市购物超市购物乘坐交通工具乘坐交通工具 人民卫生出版社人民卫生出版社社区性步行训练社区性步行训练-注意事项注意事项注意安全，严格遵守交通规则。注意安全，严格遵守交通规则。专人保护，治疗师应站在患者的患侧。专人保护

18、，治疗师应站在患者的患侧。患者必须具有他动态平衡能力。患者必须具有他动态平衡能力。遵循循序渐进的原则，逐步延长步行的距离遵循循序渐进的原则，逐步延长步行的距离和速度。和速度。先选择较平整的路面，逐渐到较复杂的路面先选择较平整的路面，逐渐到较复杂的路面行走。行走。所有实用技术应先在治疗室内进行模拟训练，所有实用技术应先在治疗室内进行模拟训练，待熟练后再到实际环境中训练。待熟练后再到实际环境中训练。 人民卫生出版社人民卫生出版社第四节第四节 常见异常步态的矫治训练常见异常步态的矫治训练 人民卫生出版社人民卫生出版社剪刀步态矫治方法剪刀步态矫治方法采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑采用神经生理学治

19、疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛；制内收肌痉挛；对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞对顽固性痉挛，局部可考虑神经肌肉阻滞治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；治疗；全身性可给以口服中枢性解痉药；强化拮抗肌；强化拮抗肌；温热敷或冷敷；温热敷或冷敷；足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同足够的步宽，易化臀中肌，促进两者协同运动；运动；严重者可行选择性脊神经跟切断术。严重者可行选择性脊神经跟切断术。 人民卫生出版社人民卫生出版社偏瘫步态矫治方法偏瘫步态矫治方法手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等肌等躯干肌肌力训练如半桥运动等躯干肌肌力训练如半桥运动等强化步

20、行分解训练强化步行分解训练靠墙蹲马步训练靠墙蹲马步训练退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练退上退下台阶训练及侧方上下台阶训练膝关节屈伸控制性训练等膝关节屈伸控制性训练等 人民卫生出版社人民卫生出版社足下垂步态矫治方法足下垂步态矫治方法胫前肌肌力训练胫前肌肌力训练踝足矫形器（踝足矫形器（AFOAFO）使用）使用小腿三头肌及胫后肌牵伸小腿三头肌及胫后肌牵伸功能性电刺激（功能性电刺激（FESFES）或肌电触发功能性电）或肌电触发功能性电刺激等刺激等局部肌肉神经阻滞局部肌肉神经阻滞 人民卫生出版社人民卫生出版社膝塌陷矫治方法膝塌陷矫治方法手法牵伸训练、功能性电刺激（手法牵伸训练、功能性电刺激（FESFE

21、S）或肌）或肌电触发功能性电刺激。电触发功能性电刺激。强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。脚掌踏楼梯上下训练等。 对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必要时给以伸膝矫形器以辅助治疗。要时给以伸膝矫形器以辅助治疗。加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。训练、上下楼梯训练等。 人民卫生出版社人民卫生出版社膝过伸矫治方法膝过伸矫治方法股四头肌牵伸训练股四头肌牵伸训练股四头肌肌力训练股

22、四头肌肌力训练膝关节控制训练膝关节控制训练臀大肌肌力训练。臀大肌肌力训练。 人民卫生出版社人民卫生出版社臀大肌步态矫治方法臀大肌步态矫治方法 臀大肌肌力训练：伸膝后踢腿臀大肌肌力训练：伸膝后踢腿/ /抗阻后踢腿；俯卧背飞；靠墙抗阻后踢腿；俯卧背飞；靠墙伸髋踏步；倒退步行，随患者伸髋踏步；倒退步行，随患者能力的提高。能力的提高。 活动平板训练：活动平板训练： 人民卫生出版社人民卫生出版社臀中肌步态矫治方法臀中肌步态矫治方法臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法腿先下楼梯的方法提降骨盆训练等提降骨盆训练等站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训站立位姿势调整训练，应在矫正镜前训练调整姿势练调整姿势活动平板上训练横行，并可逐步增加坡活动平板上训练横行，并可逐步增加坡度和速度度和速度 人民卫生出版社人民卫生出版社