缺血性脑血管病的影像诊断

《缺血性脑血管病的影像诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《缺血性脑血管病的影像诊断（174页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、缺血性脑血管病缺血性脑血管病的影像诊断的影像诊断山山东省医学影像学研究所省医学影像学研究所王王 光光 彬彬 脑血管病脑血管病(cerebrovascular disease, CVD)由各种原因导致的急慢性脑血管病变由各种原因导致的急慢性脑血管病变人类死亡的三大主要疾病之一人类死亡的三大主要疾病之一脑卒中（脑卒中（strokestroke）指由于急性脑循环障碍）指由于急性脑循环障碍 导致的局限或全面性脑功能缺损综合征导致的局限或全面性脑功能缺损综合征 或称急性脑血管病事件或称急性脑血管病事件脑卒中卒中（1986-1990流调）（stroke）发病率发病率109.7-217/10109.7-21

2、7/10万万患病率患病率719-745.6/10719-745.6/10万万死亡率死亡率116-141.8/10116-141.8/10万万存活者中存活者中50%-70%50%-70%遗留严重残疾遗留严重残疾男：女约为（男：女约为（1.3-1.71.3-1.7）：）：1 1脑血管病分类（脑血管病分类（19951995，中国），中国）,短暂性脑缺血发作：颈内动脉系统、椎短暂性脑缺血发作：颈内动脉系统、椎- -基底动脉系统基底动脉系统,脑卒中：脑卒中：1 1，蛛网膜下腔出血（动脉瘤、血管畸形等），蛛网膜下腔出血（动脉瘤、血管畸形等） 2 2，脑出血（高血压、梗死后、肿瘤、血液病等），脑出血（高血压

3、、梗死后、肿瘤、血液病等） 3 3，脑梗死：，脑梗死： 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 脑栓塞（心源性、动脉源性、其他）脑栓塞（心源性、动脉源性、其他） 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 出血性脑梗死出血性脑梗死 无症状性脑梗死无症状性脑梗死 其他其他 原因不明原因不明 ,椎椎- -基底动脉供血不足基底动脉供血不足,脑血管性痴呆脑血管性痴呆,高血压脑病高血压脑病,颅内动脉瘤颅内动脉瘤,颅内血管畸形颅内血管畸形,脑动脉炎脑动脉炎,其他动脉疾病其他动脉疾病,颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血液循环调节及病理生理特点脑血液循环调节及病理生理特点

4、重量：正常成人脑重量：正常成人脑1500g1500g，占体重，占体重2%-3%2%-3%流经血液：流经血液：750-1000ml/min750-1000ml/min，占每分心搏出量的，占每分心搏出量的20%20%脑耗氧量：占全身耗氧量的脑耗氧量：占全身耗氧量的20%-30%20%-30%能量：主要来自糖的有氧代谢，能量：主要来自糖的有氧代谢，几乎无能量储备几乎无能量储备对缺血、缺氧性损害十分敏感对缺血、缺氧性损害十分敏感血供中断，血供中断，2 2分钟内脑电活动停止分钟内脑电活动停止,5,5分钟现不可逆损伤分钟现不可逆损伤脑血液循环调节及病理生理特点脑血液循环调节及病理生理特点血流量分布不一，灰

5、质白质血流量分布不一，灰质白质 （大脑皮层最丰富大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质），其次为基底核和小脑皮质）大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死白质缺血易为缺血性脑梗死白质缺血易为缺血性脑梗死脑血管病的病因脑血管病的病因1,1,血管壁病变：血管壁病变：高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见 其次动脉炎（结核、梅毒、结缔组织病和钩端螺旋体等）其次动脉炎（结核、梅毒、结缔组织病和钩端螺旋体等） 再次先天性血管病、外伤、药物、肿瘤等再次先天性血管病、外伤、药物、肿瘤等2,2,心脏病和血流动力学改变：心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压

6、、血压波动、高血压、低血压、血压波动、 心律失常心律失常3,3,血液成分和血液流变学改变：血液成分和血液流变学改变：脱水、凝血机制异常脱水、凝血机制异常4,4,其他病因：其他病因：空气、脂肪、癌细胞栓子空气、脂肪、癌细胞栓子 脑血管受压、外伤、痉挛脑血管受压、外伤、痉挛脑梗死脑梗死（cerebral infarct）又称缺血性脑卒中，是又称缺血性脑卒中，是CVD的最常见类型的最常见类型指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑 组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功 能缺损能缺损分类：分类： 脑血栓（脑血栓（cerebral

7、thrombosiscerebral thrombosis）性脑梗死）性脑梗死 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism） 腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（lacuna infarctlacuna infarct）缺血性脑卒中缺血性脑卒中（另一种分型）（另一种分型）大动脉或动脉粥样硬化性脑梗死大动脉或动脉粥样硬化性脑梗死心源性栓塞性脑梗死心源性栓塞性脑梗死（片面）（片面）小血管或腔隙性脑梗死小血管或腔隙性脑梗死静脉性脑梗死静脉性脑梗死大血管性脑梗死、小血管性脑梗死大血管性脑梗死、小血管性脑梗死脑血栓性脑梗死脑血栓性脑梗死脑梗死最常见类型，占脑梗死最常见类

8、型，占60%60%主因：动脉硬化、动脉炎主因：动脉硬化、动脉炎脑动脉主干或分支脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成管腔狭窄、闭塞或血栓形成 （属于大血管病！属于大血管病！）颈内动脉占颈内动脉占80%80%，椎，椎- -基底动脉占基底动脉占20%20%顺序：颈内动脉、顺序：颈内动脉、MCAMCA、PCAPCA、ACAACA、椎、椎- -基底动脉基底动脉影像学特点：病灶按照供血动脉分布影像学特点：病灶按照供血动脉分布大脑：大脑：ACAACA、MCAMCA、PCAPCA小脑：小脑：PICAPICA、AICAAICA、SCASCA脑干：脑干：BABA、VAVA脑的供血动脉脑的供血动脉颈内动脉、椎颈

9、内动脉、椎- -基底动脉基底动脉有各自的供血区域有各自的供血区域皮质支：皮质支： 额叶下内侧部额叶下内侧部 大脑半球内侧面的前大脑半球内侧面的前2/32/3 大脑凸面中线外大脑凸面中线外1-2cm1-2cm处处大脑前动脉大脑前动脉供血范围供血范围穿穿 支：胼胝体嘴部，尾状核头，前联合支：胼胝体嘴部，尾状核头，前联合 壳核前壳核前1/31/3、苍白球外侧部尖端、内囊前肢、苍白球外侧部尖端、内囊前肢 （Recurrent artery of HeubnerRecurrent artery of Heubner）大脑前动脉大脑前动脉供血范围供血范围大脑前动脉供血区脑梗死大脑前动脉供血区脑梗死大脑中动

10、脉大脑中动脉供血范围供血范围皮质支：皮质支： 大脑半球外侧面的大部大脑半球外侧面的大部 颞叶前极颞叶前极 脑岛表面脑岛表面 额叶下外侧面额叶下外侧面大脑中动脉大脑中动脉供血范围供血范围穿穿 支：壳、苍白球的大部分支：壳、苍白球的大部分 内囊上半部内囊上半部 尾状核的大部分尾状核的大部分 部分深部白质部分深部白质大脑中动脉大脑中动脉供血范围梗死供血范围梗死大脑后动脉大脑后动脉供血范围供血范围皮质支：部分颞叶表面下部及颞叶底面皮质支：部分颞叶表面下部及颞叶底面 大脑内侧面的后大脑内侧面的后1/31/3及枕极及枕极 大脑凸面后部一小部分大脑凸面后部一小部分大脑后动脉大脑后动脉供血范围供血范围穿穿 支

11、：脑底部中心大部（丘脑、下丘脑）支：脑底部中心大部（丘脑、下丘脑） 中脑中脑 脉络丛脉络丛大脑后动脉大脑后动脉供血范围梗死供血范围梗死ACAMCAPCA脑脑动动脉脉供供血血范范围围示示意意图图ACAACA（红色）（红色）MCAMCA（黄色）（黄色）PCAPCA（绿色）（绿色）脑脑动动脉脉供供血血范范围围示示意意图图AChAAChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSALSA豆纹动脉豆纹动脉流空效应消失流空效应消失颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞溶栓与否？溶栓与否？皮质支闭塞皮层梗死，脑回样强化出血性脑梗死（梗死后渗血，约20%）小脑供血动脉及供血范围小脑供血动脉及供血范围（椎（椎- -基底动脉系）基底动脉系）

12、小脑前下动脉（小脑前下动脉（AICAAICA）小脑后下动脉（小脑后下动脉（PICAPICA）小脑上动脉（小脑上动脉（SCASCA）ACAACA（红色）（红色）MCAMCA（黄色）（黄色）PCAPCA（绿色）（绿色）AChAAChA脉络膜前动脉脉络膜前动脉LSALSA豆纹动脉豆纹动脉小脑后下小脑后下动脉梗死动脉梗死左侧小脑半球片状等短混杂T1长短混杂T2异常信号，FLAIR呈高低混杂信号，注入GD-DTPA后病灶内间见脑回样强化脑干供血来自椎干供血来自椎-基底基底动脉，分支脉，分支为三三类: 1,旁正中旁正中动脉脉 (paramedian arteries) 2,短旋支短旋支 (short ci

13、rcumferential arteries) 3,长旋支旋支 (long circumferential arteries)半侧分布、不交叉、不跨越中线脑桥水平脑桥水平旁正中支闭塞旁正中支闭塞“脑干半切征脑干半切征”：病变不跨越：病变不跨越 脑干中线且内缘与中线平齐脑干中线且内缘与中线平齐中脑水平旁正中支闭塞中脑水平旁正中旁正中支、短支、短旋旋动动脉闭塞脉闭塞延髓水平旁正中支闭塞长旋动脉闭塞丘脑（内侧）的血供丘脑（内侧）的血供正常正常变异变异PercheronPercheron动脉动脉PercheronPercheron动脉梗死动脉梗死双侧腹内侧丘脑双侧腹内侧丘脑综合征综合征( (bilat

14、eral ventromedial thalamicsyndrome，BVTS)，又又称双侧丘脑旁正称双侧丘脑旁正中综合征，大多中综合征，大多是由单次卒中所是由单次卒中所致的双侧丘脑腹致的双侧丘脑腹内侧梗死引起。内侧梗死引起。临床症状以临床症状以意识意识障碍、睡眠节律障碍、睡眠节律改变、淡漠及眼改变、淡漠及眼动障碍动障碍为主为主供血动脉远端闭塞供血动脉远端闭塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭梗死：分水岭梗死：二供血动脉血管供血范围二供血动脉血管供血范围之间脑组织的缺血梗死之间脑组织的缺血梗死ACAMCAPCA分水岭梗死分水岭梗死皮层下分水岭红色：内分水岭主要供血动脉的穿支动脉三角形：ACAs、M

15、CAs、PCAs间分水岭（外分水岭）沿侧脑室背外侧角的脑室周围白质地沿侧脑室背外侧角的脑室周围白质地带；带；大脑前、中、后动脉交界所形成的一大脑前、中、后动脉交界所形成的一个卵圆（三角）形地带个卵圆（三角）形地带尾状核头，大脑前动脉回返支与大脑尾状核头，大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉外侧丛交界处；中动脉豆纹动脉外侧丛交界处；脑干：四脑室底（旁正中支、短旋支、脑干：四脑室底（旁正中支、短旋支、长旋支交界地带）和桥脑中央（椎长旋支交界地带）和桥脑中央（椎基底动脉与颈内动脉交界处）基底动脉与颈内动脉交界处）箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去 脑栓塞（脑栓塞（cerebral embolismc

16、erebral embolism）n各种栓子随血流进入颅内动脉使血管各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞腔急性闭塞n占脑梗死占脑梗死15%-20%15%-20%n栓子：心源性、非心源性、来源不明栓子：心源性、非心源性、来源不明n常见于颈内动脉系，常见于颈内动脉系，MCAMCA尤为多见尤为多见n影像学特点：分布无规律，散在多发影像学特点：分布无规律，散在多发女，女，82Y82Y，头晕、言语不清，头晕、言语不清4 4小时小时病变为多发，非病变为多发，非一支血管一支血管供血区内。栓塞！供血区内。栓塞！腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（lacuna infarctlacuna infarct）l大脑

17、半球大脑半球或或脑干深部脑干深部的的小穿通动脉小穿通动脉，在长期高血，在长期高血 压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞， 导致导致缺血性微梗死缺血性微梗死，缺血缺血、坏死坏死和和液化液化的脑组织的脑组织 由吞噬细胞移走形成由吞噬细胞移走形成空腔空腔l19651965年，年，Fisher对已发生坏死囊变后小的脑梗对已发生坏死囊变后小的脑梗 死启用了死启用了“腔隙综合征腔隙综合征”一词，以后称之为腔隙一词，以后称之为腔隙 性脑梗死（简称性脑梗死（简称“腔梗腔梗”）l实为慢性腔隙性脑梗死，已坏死囊变实为慢性腔隙性脑梗死，已坏死囊变l源于基底动脉的源于基底

18、动脉的小脑小脑的某些较细、长的动脉分支的某些较细、长的动脉分支 供血区也可发生腔隙性脑梗死，相对较少供血区也可发生腔隙性脑梗死，相对较少腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（lacuna infarctlacuna infarct）l主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥 深部核团（壳深部核团（壳 37%,37%,丘脑丘脑 14%,14%,尾状核尾状核 10%10%） 脑桥脑桥 16%,16%,内囊后肢内囊后肢 10%10% 内囊前肢及小脑较少见内囊前肢及小脑较少见l部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死l占脑梗死占脑梗死2

19、0%-30%20%-30%腔腔 隙隙 灶灶起源于法语的起源于法语的la lacunela lacune18381838年年DechanmbreDechanmbre作为病理学用语首次提出作为病理学用语首次提出指大脑深部小梗死在恢复过程中贮满液体的指大脑深部小梗死在恢复过程中贮满液体的 小腔隙（慢性期梗死、软化灶）小腔隙（慢性期梗死、软化灶）实际应为陈旧性腔隙性脑梗死实际应为陈旧性腔隙性脑梗死命名较为混乱命名较为混乱l由于对腔隙（由于对腔隙（lacune）、腔隙性脑梗死（）、腔隙性脑梗死（ lacunar infarct）和腔隙综合征（）和腔隙综合征（lacunar syndrome）等词的认识和

20、理解存在差异和争论，）等词的认识和理解存在差异和争论， 一个多世纪以来对它争论颇多一个多世纪以来对它争论颇多lBehrouz等认为在未取得公认的统一命名之前，等认为在未取得公认的统一命名之前， 建议以建议以小血管性脑梗死小血管性脑梗死（small vessel infarct， SVI） 一词替代腔梗（一词替代腔梗（但现在仍沿用腔梗但现在仍沿用腔梗）腔隙性脑梗死病理改变腔隙性脑梗死病理改变l高血压导致小动脉及微小动脉壁高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性脂质透明变性l小血管病小血管病，多为直径，多为直径100-200m100-200m的深穿支（豆纹的深穿支（豆纹 动脉、丘脑穿通动脉、基底动

21、脉旁中央支等，动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等， 多为终末动脉，侧枝循环差）多为终末动脉，侧枝循环差）l高血压性小动脉硬化致管腔狭窄时，继发血栓形高血压性小动脉硬化致管腔狭窄时，继发血栓形 成或脱落的栓子阻断血流成或脱落的栓子阻断血流l不规则圆形、卵圆形或狭长型不规则圆形、卵圆形或狭长型l直径直径0.2-20mm0.2-20mm，多为多为3-4mm3-4mm（一般不超过（一般不超过15-20mm15-20mm）大部分发生于豆纹动脉、大部分发生于豆纹动脉、HeubnerHeubner回返动脉、回返动脉、穿丘动脉和旁正中动脉支配区穿丘动脉和旁正中动脉支配区腔隙性梗死临床意义腔隙性梗死临床意义

22、腔隙性梗死（腔隙性梗死（lacunar infarct）：有）：有临床症状，有床症状，有影像影像证实的病灶；（急性期的病灶；（急性期亚急性期表急性期表现）静止性梗死（静止性梗死（silent infarct）：影像上）：影像上发现病灶，病灶，但无但无临床症状；（急性期床症状；（急性期亚急性期表急性期表现）腔隙（腔隙（lacune）：指）：指脑内小的梗死坏死内小的梗死坏死组织吸收吸收后的空腔。影像后的空腔。影像检查见3-15mm被被CSF充充满的空腔的空腔（慢性晚期的（慢性晚期的软化灶）化灶）腔梗与腔隙灶的腔梗与腔隙灶的MRIMRI特征特征超急性期、急性期腔隙性梗死超急性期、急性期腔隙性梗死亚急

23、性期腔隙性梗死亚急性期腔隙性梗死T1WIT1WI信号强度少高于信号强度少高于CSFCSF，FlairFlair环形稍高信号环形稍高信号影，伴影，伴T1WIT1WI环形稍高信号改变（渗血）环形稍高信号改变（渗血）慢性期腔隙性梗死（腔隙灶）慢性期腔隙性梗死（腔隙灶）T1WIT1WI与与CSFCSF信号一致，信号一致，FlairFlair环形稍高信号影，环形稍高信号影，无无/ /有（？）有（？）T1WIT1WI环形稍高信号改变环形稍高信号改变 （渗血？胶质增生？）（渗血？胶质增生？）急性、症状性脑梗死（腔隙性）急性、症状性脑梗死（腔隙性）脑梗死占位效应（脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达高峰）达高

24、峰）女，女，88Y，肢体活动欠灵活，肢体活动欠灵活1天天T2*WI，显示出血更敏感，显示出血更敏感亚急性期腔隙性脑梗死 T1WI周边稍高信号软化灶：软化灶：形态不规则形态不规则T1WI、FLAIR示示周边环形高信号周边环形高信号提示渗血、胶质增生提示渗血、胶质增生腔隙灶T1WI无病灶周边稍高密度影慢性期（陈旧性）腔隙性脑梗死、腔隙灶慢性期（陈旧性）腔隙性脑梗死、腔隙灶Moya-moya disease 烟雾病烟雾病Perivascular space（PVS）Virchow-Robin space(VRS)血管周围间隙V-R间隙是一种常见的影像学征象 脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，邻近的

25、脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，邻近的软脑膜内陷在小血管周围（软脑膜内陷在小血管周围（不包括毛细血管不包括毛细血管）形）形成的介于两成的介于两层软脑膜（层软脑膜（并非蛛网膜内陷并非蛛网膜内陷）之间或）之间或软脑膜与血管外膜之间软脑膜与血管外膜之间的的间隙（间隙（不一不一）血管周围间隙中有小梁与血管相连血管周围间隙中有小梁与血管相连动动、静脉周围皆可有周围间隙、静脉周围皆可有周围间隙不直接与不直接与SAS相通，相通，内含组织间内含组织间液，非液，非CSF其发生部位一定是在穿支血管进入脑实质处其发生部位一定是在穿支血管进入脑实质处血管周围间隙脑底穿支动脉，脑底穿支动脉，2 2层软脑膜之间层软脑

26、膜之间软脑膜内陷，包绕小血管软脑膜内陷，包绕小血管潜在的软脑膜下潜在的软脑膜下间隙（间隙（软脑软脑膜与血管外膜之间膜与血管外膜之间）软脑膜逐渐薄弱、有筛孔软脑膜逐渐薄弱、有筛孔于毛细血管处软脑膜消失于毛细血管处软脑膜消失(毛细血管水平无血管周围间隙毛细血管水平无血管周围间隙)血管周围间隙静脉周围软脑膜薄弱、有筛孔静脉周围软脑膜薄弱、有筛孔淋巴细胞、单核细胞透过毛细淋巴细胞、单核细胞透过毛细血管静脉端管壁进入到血管静脉端管壁进入到PVeSs 静脉周围也有静脉周围间隙静脉周围也有静脉周围间隙（perivenous space，PVeS） 毛细血管水平无血管周围间隙毛细血管水平无血管周围间隙 V-R

27、V-R间隙常见位置：间隙常见位置：前连合附近前连合附近大脑凸面皮层下半卵圆中心大脑凸面皮层下半卵圆中心脑干（大脑脚）脑干（大脑脚）极外囊极外囊小脑、丘脑小脑、丘脑( (相对少见相对少见) )血管周围间隙一般不存在于皮质内血管周围间隙一般不存在于皮质内由于血管周围间隙是穿支动脉自蛛网膜下腔进入脑实质由于血管周围间隙是穿支动脉自蛛网膜下腔进入脑实质引起软脑引起软脑膜内陷造成的，所以其发生部位一定是在穿支血管进膜内陷造成的，所以其发生部位一定是在穿支血管进入脑实质处入脑实质处血管周围间隙 CT、MRI表现表现圆形圆形、卵圆形、线状、卵圆形、线状、斑点、斑点状、斑片状状、斑片状边界清晰、光滑、锐利，周

28、边无胶质增生边界清晰、光滑、锐利，周边无胶质增生无占位效应无占位效应与与 CSF 等密度等密度/ /信号信号CTCT低低密度，密度，T1WIT1WI低信号，低信号，T2WI高信号高信号T2-FLAIR 低低信号信号, ,DWI弥散弥散不受限不受限！强化扫描偶可见间隙内血管强化强化扫描偶可见间隙内血管强化特殊特殊位置、位置、密度密度/信号信号、形态、边界、形态、边界绝大多数情况下无占位绝大多数情况下无占位效应效应无胶质增生无胶质增生走走行行方向（纤维）方向（纤维）一般无症状，但可为疾病蔓延途径一般无症状，但可为疾病蔓延途径 要要 点点前前连连合合附附近近形态规则形态规则边界清晰边界清晰无占位无占

29、位效应效应无胶质增生无胶质增生任何序列皆与任何序列皆与CSF等信号等信号无无弥弥散散受受限限大大脑脑凸凸面面皮皮层层下下半半卵卵圆圆中中心心T2FLAIR 呈低信号呈低信号极外囊、丘脑脑干（大脑脚）脑干（大脑脚）小脑小脑齿状核旁齿状核旁少见位置少见位置多发多发间隙内见血管影间隙内见血管影 7 yo 57 yo 与年龄无明显相关性与年龄无明显相关性Accentuated PVSs found in 27% of normal children at 1.5TPVSs seen on 3T MRs in patients of all ages and in all typical locatio

30、ns分为分为3级级 I级：直径在级：直径在2mm以下以下 II级：直径在级：直径在2mm3mmIII级：直径超过级：直径超过3mm大血管周围间隙大血管周围间隙:大于大于2mm小的血管周围间隙见于任何年龄小的血管周围间隙见于任何年龄 各各年龄组之间发生率无差异年龄组之间发生率无差异 大大 小小通常通常 5 mm (多多为1-2mm)通常双通常双侧、多、多发巨大血管周巨大血管周围间隙（可达隙（可达2-3cm，少，少见）“EXPANDING” PVSs:PathologyUp to 2-3 cm in size（可达（可达2-3cm）“GIANT” PVSs:Pathology (Post-mort

31、em Gas Simulates)GIANT PVSs:Imaging双侧基底节区血管周围间隙异常扩张 软化灶软化灶 血管周围血管周围间间隙隙边界边界 清清 楚楚 清晰、光滑、锐利清晰、光滑、锐利形态形态 不规则不规则 （椭）圆椭）圆形、线形、斑片状形、线形、斑片状脑组织反应脑组织反应 胶质增生胶质增生 无无（T1WI,T2-FLAIR环形、条状高信号）环形、条状高信号）占位效应占位效应 负负 无无部位部位 无规律无规律 好发部位好发部位方向方向 无规律无规律 多多沿纤维走行方向沿纤维走行方向症状症状 可有可有 无无位置位置形态规则与否形态规则与否边界边界清晰与否清晰与否有无有无占位占位效应效

32、应有无胶质增生有无胶质增生是否与是否与CSF等信号等信号软化灶软化灶血管周围间隙血管周围间隙软脑膜相关膜相关含含组织间液，非液，非CSF见于任何年于任何年龄特殊位置、特殊特殊位置、特殊CT/MRI表表现多数无占位效多数无占位效应、无、无症状、无胶症状、无胶质增生增生巨大血管周巨大血管周围间隙，偶可有占位效隙，偶可有占位效应疾病疾病传播途径播途径血管周围血管周围间隙间隙好水！好寂寞！好山！丘脑、基底节区、侧脑室额角旁异常信号？丘脑、基底节区、侧脑室额角旁异常信号？注意与腔梗区别注意与腔梗区别腔梗周围可见高信号之胶质增生腔梗周围可见高信号之胶质增生丘脑：腔隙性脑梗死丘脑：腔隙性脑梗死基底节区：血管

33、周围间隙基底节区：血管周围间隙侧脑室额角旁：渗透压异常侧脑室额角旁：渗透压异常 胶质增生胶质增生皮皮层下下动脉硬化性脉硬化性脑病（病（Binswanger）：）：临床床术语白白质疏松（疏松（leukoaraiosis）：影像学）：影像学术语（1987）白白质高信号（高信号（white matter hyperintensity, WMH）白白质病病变（white matter lesion, WML）脑白白质病病变皮皮层下下动脉硬化性脉硬化性脑病（病（Binswanger）18941894年年BinswangerBinswanger首先报道首先报道临床特点是伴有高血压的中老年人进行性痴呆临床特

34、点是伴有高血压的中老年人进行性痴呆病理为大片脑白质脱髓鞘而弓形纤维正常、病理为大片脑白质脱髓鞘而弓形纤维正常、 明显的动脉硬化明显的动脉硬化改变改变病变在脑室周围深部白质，多伴有腔梗病变在脑室周围深部白质，多伴有腔梗缺血性脱髓鞘改缺血性脱髓鞘改变，小血管病，小血管病白白质疏松（疏松（leukoaraiosis）是由多种不同病因引起的一组影像是由多种不同病因引起的一组影像 学所表述的室旁、深部白质、皮学所表述的室旁、深部白质、皮 层下白质高信号的病变；层下白质高信号的病变；多见于中老年人群多见于中老年人群可有或无临床症状可有或无临床症状确切的临床意义有待探讨确切的临床意义有待探讨为了避免与为了避

35、免与BinswangerBinswanger在病理病因在病理病因 上的混淆而提出的概念上的混淆而提出的概念脑白白质病病变改良改良Fazekas分分级0 0级：阴性级：阴性1 1级：斑点样级：斑点样2 2级：斑块样级：斑块样3 3级：斑片样级：斑片样脑缺血灶改良改良Fazekas分分级：1 1级，斑点样级，斑点样改良改良Fazekas分分级：2 2级，斑块样级，斑块样Fazekas分分级：3 3级，斑片样级，斑片样CADASILCerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalo

36、pathy伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病Notch3基因突基因突变是是CADASIL的分子的分子遗传学基学基础小血管病（穿支小血管病（穿支动脉及柔脉及柔脑膜膜动脉平滑肌脉平滑肌细胞受累）胞受累）嗜嗜锇颗粒粒家族性、成年起病（家族性、成年起病（30-40岁以后）以后）偏偏头痛、痛、脑卒中、痴呆、精神异常、眼底卒中、痴呆、精神异常、眼底动脉脉变细等等CADASIL伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病MRI所所见l基底基底节多多发腔隙性腔隙性脑梗死梗死l皮皮层

37、下高信号（缺血）下高信号（缺血）l脑室周室周围或深部白或深部白质异常高信号异常高信号（20岁即可出即可出现，T2WI、FLAIR）l特征改特征改变：颞极白极白质、外囊高信号、外囊高信号渗透压、胶质增生渗透压、胶质增生腔隙性脑梗死（胶质增生）腔隙性脑梗死（胶质增生）V-RV-R间隙扩张间隙扩张脑缺血灶，缺血灶，Fazekas 1 1级级Fazekas 2 2级级Fazekas 3 3级级栓塞性梗死栓塞性梗死 脑缺血脑缺血 脑梗死脑梗死 脑软化脑软化 间隙间隙 CSF （腔梗）（腔梗）T1WI 等等 低低 低低（高信号环）（高信号环） 低低 低低T2WI 等、略高等、略高 高高 高高 高高 高高T

38、2FLAIR 略高略高 高高 低低（高信号环）（高信号环） 低低 低低小小 结结脑白质病变，脑白质病变，改良改良Fazekas分分级脑白白质病病变鉴别诊断断脑脑静静脉脉组组成成大脑浅静脉：大脑上静脉大脑浅静脉：大脑上静脉 大脑中（浅）静脉大脑中（浅）静脉（Sylvian静脉）静脉） 大脑下静脉大脑下静脉 枕内静脉枕内静脉 脑底静脉脑底静脉 （大脑前静脉、大脑中深静脉、纹（大脑前静脉、大脑中深静脉、纹体下静脉）体下静脉） 大脑深静脉：大脑大静脉（大脑深静脉：大脑大静脉（Galen静脉）静脉） 大脑内静脉大脑内静脉 基底静脉（基底静脉（Rosenthal静脉）静脉） 硬膜窦：上、下矢状窦，直窦，横

39、窦，乙状窦，海绵窦，硬膜窦：上、下矢状窦，直窦，横窦，乙状窦，海绵窦， 岩上、下窦，蝶顶窦，枕窦岩上、下窦，蝶顶窦，枕窦 大脑浅静脉回流示意图大脑浅静脉回流示意图（TrolardTrolard静脉）静脉）静脉）静脉）（LabbeLabbe静脉）静脉）静脉）静脉）大脑深静脉：大脑深静脉：大脑大静脉（大脑大静脉（GalenGalen静脉）静脉）大脑内静脉大脑内静脉: : 丘脑纹状体静脉（前终静脉、后终静脉）丘脑纹状体静脉（前终静脉、后终静脉） 透明隔静脉透明隔静脉 脉络膜静脉脉络膜静脉基底静脉（基底静脉（RosenthalRosenthal静脉）静脉） 丘脑纹体静脉深深静静脉脉回回流流示示意意图图

40、前终静脉前终静脉后终静脉后终静脉丘脑纹状体静脉丘脑纹状体静脉透明隔静脉透明隔静脉脉络膜静脉脉络膜静脉大脑内静脉大脑内静脉大脑大静脉大脑大静脉直窦直窦基底静脉静脉窦回流示意图静脉窦回流示意图上矢状窦上矢状窦下矢状窦下矢状窦窦汇窦汇直窦直窦海绵窦海绵窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦颈内静脉颈内静脉乙状窦乙状窦横窦横窦浅静脉引流区域浅静脉引流区域n 浅静脉浅静脉收集皮质及皮质下髓质的静脉血收集皮质及皮质下髓质的静脉血大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮大脑半球皮质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉皮质下髓质皮质下髓质皮质下髓质皮质下髓质静脉血静脉血静脉血静脉血上矢状窦上矢状窦上矢状窦上矢状窦

41、海绵窦海绵窦海绵窦海绵窦横窦横窦横窦横窦岩上窦岩上窦岩上窦岩上窦岩下窦岩下窦岩下窦岩下窦皮层引流静脉的引流区域：皮层引流静脉的引流区域：u绿色：汇入上矢状窦绿色：汇入上矢状窦u黄色：汇入基底硬脑膜窦黄色：汇入基底硬脑膜窦u蓝色：汇入横窦蓝色：汇入横窦间脑间脑间脑间脑基底节基底节基底节基底节内囊静脉血内囊静脉血内囊静脉血内囊静脉血半球深部髓半球深部髓半球深部髓半球深部髓质静脉血质静脉血质静脉血质静脉血深静脉深静脉深静脉深静脉脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛脑室脉络丛静脉血静脉血静脉血静脉血大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉大脑大静脉直窦直窦直窦直窦n 深静脉收集深部髓质、基底核、内囊、深静脉收集深部髓

42、质、基底核、内囊、 间脑、间脑、 脑室脉络丛静脉血，最后汇成脑室脉络丛静脉血，最后汇成 一条一条大脑大静脉大脑大静脉汇入汇入直窦直窦深静脉引流区域深静脉引流区域深部静脉的引流区域：深部静脉的引流区域：紫色：大脑内静脉紫色：大脑内静脉 Galen静脉静脉蓝色：髓静脉蓝色：髓静脉蝶顶窦至海绵窦蝶顶窦至海绵窦LabbeLabbe静脉静脉静脉静脉至横窦至横窦至横窦至横窦髓静脉、室管髓静脉、室管膜下静脉膜下静脉至颈内静脉；至颈内静脉；大脑中深静脉大脑中深静脉至基底静脉至基底静脉大脑上静脉大脑上静脉至至SSSMR平扫：平扫：流空效应流空效应增强扫描：增强扫描：均匀强化均匀强化MRV下矢状窦显示率低优势引流

43、优势引流鉴别点：引流区域脑组织有无肿胀、出血、梗死；静脉有无异常增多（鉴别点：引流区域脑组织有无肿胀、出血、梗死；静脉有无异常增多（C+）；有无血栓）；有无血栓直接征象：CT平扫：平扫： 静脉窦高密度征（静脉窦高密度征（denseveinsign） 皮层静脉高密度带征（皮层静脉高密度带征（cordsign）CT增强：增强： 静脉窦静脉窦“”征和空三角征征和空三角征 充盈缺损充盈缺损CTV：病变静脉窦不显示或充盈缺损：病变静脉窦不显示或充盈缺损静脉（窦）栓塞静脉（窦）栓塞/ /静脉性脑梗死静脉性脑梗死CT诊断诊断增强增强CT+CTV平扫平扫CTdense vein sign signCTV显示上

44、矢状窦不规则充盈缺损间接征象： 弥漫性或局限性脑肿胀弥漫性或局限性脑肿胀弥漫性或局限性脑肿胀弥漫性或局限性脑肿胀 静脉性脑梗死、出血静脉性脑梗死、出血静脉性脑梗死、出血静脉性脑梗死、出血 静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张 灰质强化增加灰质强化增加灰质强化增加灰质强化增加 天幕强化明显天幕强化明显天幕强化明显天幕强化明显 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 CT诊断诊断增强增强增强增强CT+CTV CT+CTV 平扫平扫平扫平扫CTCT脑回肿胀脑回肿胀：脑回肿胀：MRI更具优势更具优势 上矢状窦栓塞上矢状窦栓塞（superior sagittal sinus thrombo

45、sissuperior sagittal sinus thrombosis，SSSTSSST）Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MR venography demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein.

46、横窦和乙状窦栓塞横窦和乙状窦栓塞MRI表现表现急性期（急性期（1周）周） 亚急性期（亚急性期（12周）周）慢性期（慢性期（2周）周）影像科医生不宜完全、机械地根影像科医生不宜完全、机械地根据时间划分，应考虑血栓成份据时间划分，应考虑血栓成份流空效应消失、部分消失流空效应消失、部分消失MR表现急性期（1周） 静脉窦流空信号消失T1WI ：中等信号 高信号T2WI：中等信号或略低信号、极低信号 静脉窦壁呈高信号 （间接征象：脑组织水肿、梗死等等）增强MRI： “” 征或空三角征MRV：静脉血流信号消失或充盈缺损3 days sign5 daysMRI表现亚急性期（亚急性期（12周）周）T1WI、T

47、2WI上均呈高信号上均呈高信号慢性期（慢性期（2周）周）血栓软化吸收血流再通血栓软化吸收血流再通,呈流空信号呈流空信号静脉窦壁常不规则静脉窦壁常不规则机化血栓机化血栓T1WI、T2WI上呈低信号上呈低信号4 years2 weeks起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连。处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷颅压增高，昏迷直窦栓塞直窦栓塞大大脑脑大大静静脉脉、直直窦窦栓栓塞塞女，20岁，产后，头痛呕吐，

48、嗜睡伴言语不清，按脑炎治疗效果不佳32-year-old postpartum patient with headaches. Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrat

49、es occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 横窦和乙状窦栓塞（注意引流区域脑组织、表面血管的变化，鉴别优势引流）CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives. Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinusAxial v

50、iew of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinus 横窦和乙状窦栓塞（注意引流区域脑组织、表面血管的变化，鉴别优势引流）多处静脉窦栓塞并出血多处静脉窦栓塞并出血静脉窦栓塞静脉窦栓塞静脉性梗死静脉性梗死男男，7 7Y Y，肾肾炎炎，头头痛痛，意意识识模模糊糊血栓形成血栓形成静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点静脉性脑梗死与动脉性脑梗死不同点1.1.静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称静脉性脑梗死区域与引流静脉相一致，称“静脉静脉 引流引流 区域综合征区域综合征”： 上矢状窦血栓所致脑梗死多见额、顶、枕叶上矢状窦血栓所致脑

51、梗死多见额、顶、枕叶 乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑乙状窦、横窦血栓多见颞叶和小脑 直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干直窦血栓多见双侧基底节、丘脑、脑干 对称性病变对称性病变 多发生在皮层、皮层下多发生在皮层、皮层下 动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多动脉性脑梗死区域与供血动脉相一致，楔形，多 发生在白质或回白质均受累发生在白质或回白质均受累2.2.静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形静脉性脑梗死可单发或多发，范围大小不一，形 态不规则，呈态不规则，呈片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质片状或脑回状，白质斑片状病灶多于灰质 动脉性脑梗死常呈扇形、三角形、楔形动脉性脑梗死常呈扇形、

52、三角形、楔形3.3.常伴有出血常伴有出血，脑白白质（灰白（灰白质交界区）血交界区）血肿、静脉内出血、静脉内出血4.4.MRIMRI平扫可显示静脉窦流空信号消失平扫可显示静脉窦流空信号消失正常静脉窦高密度注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化注意：引流区域脑组织及表面血管无异常变化鉴别诊断：鉴别诊断：新生儿静脉窦密度相对较高，勿误诊为栓塞或出血新生儿静脉窦密度相对较高，勿误诊为栓塞或出血停经停经7月，抽搐两次，月，抽搐两次，Bp：180/120mmHg头痛，一般情况差，烦躁，神志恍惚头痛，一般情况差，烦躁，神志恍惚 诊断？诊断？后部可逆性脑病综合征后部可逆性脑病综合征影像学表现影像学表现大脑后

53、部（后循环区域）尤其是大脑后部（后循环区域）尤其是顶枕区白质内出现脑水肿顶枕区白质内出现脑水肿小脑、脑干可累及小脑、脑干可累及额叶和颞叶也可受累额叶和颞叶也可受累主要位于主要位于皮层下白质皮层下白质，但皮层、，但皮层、基底节也可受累基底节也可受累常对称性分布常对称性分布影像学表现影像学表现CT呈低密度，呈低密度，MRI优于优于CT，FLAIR显示皮层病灶更佳显示皮层病灶更佳长长T1长长T2信号，信号，FALIR高信号高信号注射注射Gd-DTPA后可呈脑回样强化（通透性增加）后可呈脑回样强化（通透性增加）梯度回波序列可发现小出血，重者可有大片出血梯度回波序列可发现小出血，重者可有大片出血大多数治

54、疗后复查病灶消退，提示其为一过性脑水大多数治疗后复查病灶消退，提示其为一过性脑水肿而不是真正的肿而不是真正的脑梗死（但治疗不及时、误诊可发脑梗死（但治疗不及时、误诊可发展为脑梗死）展为脑梗死）PRES: Reversible 3 Days LaterDWIADC值增加，符合血管源性水肿值增加，符合血管源性水肿DWI可为高、低或等信号可为高、低或等信号 ADC图为等、高信号图为等、高信号 T2滤过效应滤过效应停经停经7 7月，抽搐两次，月，抽搐两次，BpBp：180/120mmHg180/120mmHg头痛，一般情况差，头痛，一般情况差，烦躁，神志恍惚烦躁，神志恍惚 DWI、ADC图均高信号血管源性水肿 T1+C 3D MR+CColor illustration 小小结结n大脑静脉解剖特点及组成大脑静脉解剖特点及组成n静脉畸形静脉畸形n静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 （注意与优势引流的鉴别）（注意与优势引流的鉴别）n动、静脉梗死的鉴别点动、静脉梗死的鉴别点谢谢！谢谢！