《多发性骨髓瘤早期诊断和治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发性骨髓瘤早期诊断和治疗（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发性骨髓瘤早期诊断和治疗多发性骨髓瘤早期诊断和治疗血液科 靖彧 副主任医师副主任医师2009-2-18天使工程血液系统肿瘤专科学习班目目 录录n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤流行病学流行病学流行病学流行病学n n多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的发生发生发生发生n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的实验室检查的实验室检查的实验室检查的实验室检查n n多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的多发性骨髓瘤的诊断和分型诊断和分型诊断和分型诊断
2、和分型n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的分期与预后的分期与预后的分期与预后的分期与预后n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的治疗和疗效评价的治疗和疗效评价的治疗和疗效评价的治疗和疗效评价n n多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤的治疗效果的治疗效果的治疗效果的治疗效果一个真实的病例一个真实的病例-1850年年MM蛋白蛋白1873年年MM的正式命名的正式命名n n多发性骨髓瘤（多发性骨髓瘤（MMMM）是一种克隆增殖性浆）是一种克隆增殖性浆细胞病，由于治疗效果差，细胞病，由于治疗效果差，迄今仍被视为不可治愈的疾病。一、流行病学来自美国的统计报告来
3、自美国的统计报告1999年美国东部血液肿瘤新发病例年美国东部血液肿瘤新发病例多发性骨髓瘤发病概况多发性骨髓瘤发病概况n约占所有恶性肿瘤的1%，血液系统恶性肿瘤的10%（列第二位）n中位诊断年龄62岁，85%在50岁以后发病n男性患者多于女性 (23:1)n发病率逐年增加n黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低国家地区国家地区年发病率（每年发病率（每1010万）万）中国中国1 1美国（非裔）美国（非裔） （白种人）（白种人）男：男：10.2 10.2 女：女：6.76.7男：男：4.7 4.7 女：女：3.23.2欧盟欧盟5.725.72 1 1、发病率增多、发病率增多 MM MM 发病年
4、龄高峰为发病年龄高峰为60-8060-80岁，岁，4015%n n浆细胞形态改变特别是核的异常血清蛋白电泳血清蛋白电泳11AlbAlb22 Alb12Alb12+ +- -加样加样加样加样Alb12Alb12M蛋白峰蛋白峰正常蛋白电泳异常蛋白电泳血尿血尿M蛋白检查蛋白检查尿尿液液检检查查n尿常规：蛋白尿n尿本-周（Bence-Jones）蛋白试验50605060901009010050605060室温室温室温室温其他实验室检查其他实验室检查F血清生化检查：血清生化检查： 血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症血清钙：明确有无高钙血症 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白
5、血清血清血清血清BUNBUN（血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐血尿素氮）和血清肌酐 评价肾功能评价肾功能评价肾功能评价肾功能F乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 (LDH)F C反应蛋白反应蛋白F 2微球蛋白微球蛋白 ( 2M)骨骼检查骨骼检查五、诊断和分型五、诊断和分型2009-2-18天使工程血液系统肿瘤专科学习班1. 1.骨骨髓髓中中浆浆细细胞胞明明显显增增多多(15%)(15%)，特特别别有有异异常常浆浆细细胞胞出出现现或或组组织活检证实为浆细胞瘤；织活检证实为浆细胞瘤；2.2. 血血清清或或尿尿中中出出现现MM蛋蛋白白；IgGIgG35g/L35g/L；IGAIGA20
6、g20gL L；IGDIGD2.0/L2.0/L；IgEIgE2.0g/L2.0g/L；IgMIgM15g/L15g/L或或尿尿中中出出现现单单克克隆隆免免疫疫球球蛋蛋白轻链，轻链排出白轻链，轻链排出lg/24lg/24小时。小时。 3.3. 溶溶骨骨性性病病变变或或广广泛泛性性骨骨质质疏疏松松。( (必必须须除除外外骨骨转转移移癌癌、结结缔缔组组织病织病、慢性感染或、慢性感染或淋巴瘤淋巴瘤。 ) )主要诊断依据主要诊断依据主要标准组织学活检证实浆细胞瘤骨髓浆细胞增多30%过量M蛋白存在IgG3.5g/dL（血清）IgA2g/dL（血清）轻链(本周氏蛋白)1g/24小时次要标准骨髓浆细胞增多1
7、029%M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定溶骨性病变血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)IgM50mg/dLIgA100mg/dLIgG 3% 3% 7070岁以上人群有单克隆蛋白表达岁以上人群有单克隆蛋白表达n n出现出现MM蛋白但低于骨髓瘤水平蛋白但低于骨髓瘤水平n n骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10% 10%n n无溶骨性病变无溶骨性病变n n无骨髓瘤相关症状无骨髓瘤相关症状n n冒烟型骨髓瘤冒烟型骨髓瘤: 与与MGUS相似，除外相似，除外n nMM蛋白达到骨髓瘤水平蛋白达到骨髓瘤水平n n骨髓浆细胞增多骨髓浆细胞增多 10-30%10-30%n n惰性骨髓瘤惰性骨髓瘤:与骨
8、髓瘤相似，除外与骨髓瘤相似，除外n nMM蛋白蛋白 lgGlgG 7 7 g/dLg/dL lgAlgA 5 5 g/dLg/dLn n骨病变罕见（骨病变罕见（ 3 3 溶骨病变），无压缩骨折溶骨病变），无压缩骨折n nHbHb、血钙及肌酐正常、血钙及肌酐正常n n无感染无感染多发性骨髓瘤的变异型多发性骨髓瘤的变异型孤立性浆细胞瘤X X线、核磁共振（线、核磁共振（MRIMRI）检查呈现）检查呈现单个溶骨性肿瘤单个溶骨性肿瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；肿瘤组织活检证实为浆细胞瘤；多部位骨髓穿刺为多部位骨髓穿刺为正常骨髓象正常骨髓象；一般一般不伴有单克隆免疫球蛋白增多不伴有单克隆免疫球蛋白增多。
9、髓外浆细胞瘤原原原原发发发发于于于于骨骨骨骨髓髓髓髓和和和和骨骨骨骨骼骼骼骼之之之之外外外外的的的的浆浆浆浆细细细细胞胞胞胞瘤瘤瘤瘤，最最最最好好好好发发发发部部部部位位位位是是是是上上上上呼呼呼呼吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤吸道，其次是淋巴结、甲状腺、皮肤, , 胃和脑均少见。胃和脑均少见。胃和脑均少见。胃和脑均少见。六、分期和预后六、分期和预后2009-2-18天使工程血液系统肿瘤专科学习班分期系统分期系统n根据四个因素对多发性骨髓瘤进行分期n血清或尿中M蛋白的数量n血钙水平n血红蛋白水平n溶骨性病变的数量n低肿瘤负荷、肾
10、功能正常（血肌酐小于2mg/dL）的患者n中位生存期大约是5年n高肿瘤负荷、肾功能不全的患者n中位生存期为15个月多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤Durie和和Salmon分期系统分期系统 分期特征I期期低肿瘤负荷低肿瘤负荷(10g/dLM M蛋白合成率低蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿尿或或轻链轻链1.21012个细胞个细胞/m2)符合下列至少任何一符合下列至少任何一项：血血红蛋白蛋白7g/dLIgA5g/dL尿尿或或轻链轻链12g/24小时小时血钙血钙12.0mg/dL溶骨性病变多于溶骨性病变多于3处处亚型型 A：肾功能正常（肌功能正常（肌酐2.0mg/dL）B：肾功能功能损害（肌害
11、（肌酐 2.0mg/dL）ISS分期系统分期系统（基于（基于10000例病例资料）例病例资料）INTERNATIONALSTAGINGSYSTEM(ISS)2-微球蛋白微球蛋白白蛋白白蛋白中位生存期中位生存期I期期3.5mg/L3.5g/dL62个月个月II期期介于介于I期和期和III期之间期之间44个月个月III期期5.5mg/L29个月个月FISH或或G带技术检出带技术检出13号染色体缺失或号染色体缺失或13q（del13）、）、t（4;14）移位和移位和p53缺失都与不良预后有关缺失都与不良预后有关诊断时分期5年生存率中位生存期I期期50%60个月个月II期期40%41个月个月III期期
12、10-25%23个月个月患者生存期患者生存期-依据分期依据分期预后因素预后因素检查检查预后良好预后良好 2微球蛋白(2M) 3 3 m mg/g/mLmL细胞遗传学因素1313号染色体正常号染色体正常C反应蛋白(CRP) 6 6060岁岁: 110-210 : 110-210 U/LU/L浆母细胞形态学无无骨髓微血管密度骨髓微血管密度 ( (MVD)MVD)6 6 个个/ /视野视野 (400 (400x) x)浆细胞标记指数(PCLI) 1% 10 ( 10 mg/L)mg/L)n nR R 肾功不全肾功不全 ( (肌酐肌酐 2 2 mg/mg/dLdL) )n nA A 贫血贫血( (Hb
13、Hb 10 10 g/dLg/dL) )n nB B 骨病变骨病变 ( (溶骨性改变溶骨性改变 或或 骨质疏松骨质疏松) )n n中性粒细胞减少中性粒细胞减少n n神经损伤神经损伤多发性骨髓瘤治疗的目的多发性骨髓瘤治疗的目的n n治疗目的n n针对疼痛的缓解及其他疾病症状针对疼痛的缓解及其他疾病症状n n控制疾病的活动控制疾病的活动n n防止进一步的器官损伤防止进一步的器官损伤n n延长无病生存期延长无病生存期 (DFS) (DFS)n n延长总生存期延长总生存期 ( (OS)OS)n n尽可能长时间地维持正常活动能力和尽可能长时间地维持正常活动能力和生存质生存质量量 ( (QOLQOL) )
14、欧洲多发性骨髓瘤治疗流程欧洲多发性骨髓瘤治疗流程所有MM病人100%I 期27% (0-70%)II期 和/或 III期73% (30-100%)进展疾病进展时间: 1-3 年一线治疗92% (60-100%)观察观察 (观察观察 & 等待等待)多发性骨髓瘤的治疗选择多发性骨髓瘤的治疗选择n n化疗化疗n n高剂量化疗联合移植高剂量化疗联合移植n n放疗放疗n n维持治疗维持治疗维持治疗维持治疗 ( (e.g. e.g. a a a a- -干扰素干扰素干扰素干扰素, , 强的松强的松强的松强的松) )n n支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗n nEPO EPO 改善贫血改善贫血改善贫血改善贫血
15、n n疼痛控制药物疼痛控制药物疼痛控制药物疼痛控制药物n n双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变双膦酸盐针对骨病变n n生长因子生长因子生长因子生长因子n n抗生素抗生素抗生素抗生素n n脊柱支架脊柱支架脊柱支架脊柱支架n n控制饮食控制饮食控制饮食控制饮食n n运动运动运动运动n n急诊处理急诊处理急诊处理急诊处理 ( (e.g. e.g. 血液透析血液透析血液透析血液透析, , 浆细胞去除浆细胞去除浆细胞去除浆细胞去除, , 手术手术手术手术) )n n新的治疗方法新的治疗方法n n对于可能接受自体干细胞移植的患者应当限制使用骨髓毒性药物（包对于可能接受自体干细胞移植的患
16、者应当限制使用骨髓毒性药物（包括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细胞采集不足括烷化剂和亚硝基脲类），以免干细胞采集不足n n适合移植患者的初治诱导方案适合移植患者的初治诱导方案长春新碱长春新碱/ /阿霉素阿霉素/ /地塞米松（地塞米松（VADVAD）地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺/ / 地塞米松地塞米松脂质体阿霉素脂质体阿霉素/ /长春新碱长春新碱/ /地塞米松（地塞米松（DVDDVD）雷利度胺雷利度胺/ /地塞米松（地塞米松（2B2B类）类）硼替佐米硼替佐米/ /地塞米松（地塞米松（2B2B类）类）硼替佐米硼替佐米/ /阿霉素阿霉素/ /地塞米松（地塞米松（2B2B类）类）硼替佐米硼替佐米/
17、/沙利度胺沙利度胺/ /地塞米松（地塞米松（2B2B类）类）n n不适合移植患者的初治诱导方案不适合移植患者的初治诱导方案马法兰马法兰/ /强的松（强的松（MPMP）马法兰马法兰/ /强的松强的松/ /沙利度胺（沙利度胺（MPTMPT）（）（1 1类）类）马法兰马法兰/ /强的松强的松/ /硼替佐米（硼替佐米（MPBMPB） （2B2B类）类）长春新碱长春新碱/ /阿霉素阿霉素/ /地塞米松（地塞米松（VADVAD）地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺/ / 地塞米松地塞米松脂质体阿霉素脂质体阿霉素/ /长春新碱长春新碱/ /地塞米松（地塞米松（DVDDVD） （2B2B类）类）MM诱导方案注：适
18、合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合移植的患者注：适合移植患者的初治诱导方案同样适用于不适合移植的患者n n维持治疗方案维持治疗方案糖皮质激素（糖皮质激素（2B2B类）类）干扰素（干扰素（2B2B类）类） n n挽救治疗方案挽救治疗方案重复上次的常规方案（如果复发发生在停药重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6 6个月后）个月后）硼替佐米（硼替佐米（1 1类）类）硼替佐米硼替佐米/ /地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米/ /脂质体阿霉素（脂质体阿霉素（1 1类）类）雷利度胺雷利度胺/ /地塞米松地塞米松雷利度胺雷利度胺环磷酰胺环磷酰胺-VAD-VAD大剂量环磷酰胺大剂量环磷酰胺沙利度胺沙利
19、度胺沙利度胺沙利度胺/ /地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松/ /沙利度胺沙利度胺/ /顺铂顺铂/ /阿霉素阿霉素/ /环磷酰胺环磷酰胺/ /依托泊苷（依托泊苷（DT-DT-PACEPACE）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松/ /环磷酰胺环磷酰胺/ /依托泊苷依托泊苷/ /顺铂（顺铂（DCEPDCEP）MM诱导方案干细胞移植干细胞移植n n对较年轻患者是重要和有效的治疗手段对较年轻患者是重要和有效的治疗手段 自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯移植。但不推荐单次自体移植后非清髓异基因移植优于两次自体序贯移植。但不推荐单次非清髓异基因移植。非清髓异基因移植。 Bruno, et al. NE
20、JM 356:11,2007Bruno, et al. NEJM 356:11,2007n n自体自体HSCTHSCTn n通常通常 60 60 岁岁n n“ “生理生理” ”年龄和体力状况很重要年龄和体力状况很重要n n可达可达 65-7065-70岁岁? ?n n以马法兰作为预处理以马法兰作为预处理n n异体异体n n限于限于55 55 岁以下的病人岁以下的病人n n移植相关死亡发生率高移植相关死亡发生率高n n以以CTX + CTX + TBITBI作为预处理作为预处理n nHSCT HSCT 一线作为较年轻、低风险患者的选择一线作为较年轻、低风险患者的选择n n 更多在首次缓解后进行更
21、多在首次缓解后进行n n 二线治疗后的解救治疗二线治疗后的解救治疗n n 部分病人接受二次移植部分病人接受二次移植n n 有应用更普遍的趋势有应用更普遍的趋势辅助治疗辅助治疗n n骨疾病骨疾病n n双膦酸盐类（双膦酸盐类（1 1 类）类）n n放疗放疗n n外科会诊外科会诊n n高钙血症：水化高钙血症：水化/ /利尿，类固醇和利尿，类固醇和/ /或降钙素或降钙素n n高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症高粘血症：血浆置换用于症状性高粘血症n n贫血（见贫血（见NCCNNCCN肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考虑肿瘤和治疗相关的贫血指南）：考虑EPOEPOn n感染（见感染（见NCCNNCCN肿瘤相
22、关感染的预防和治疗指南）肿瘤相关感染的预防和治疗指南）n n危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗危及生命时考虑静脉注射免疫球蛋白治疗n n考虑肺炎疫苗和流感疫苗考虑肺炎疫苗和流感疫苗n n如果采用大剂量地塞米松方案，考虑如果采用大剂量地塞米松方案，考虑PCPPCP和真菌的预防和真菌的预防n n如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防如果采用硼替佐米单药，考虑带状疱疹的预防n n肾功不全肾功不全n n保持水化，防止肾衰保持水化，防止肾衰n n避免使用非甾体类抗炎药（避免使用非甾体类抗炎药（NSAIDNSAID）n n血浆置换（血浆置换（2B2B类）类）n n并非移植的禁忌并非移植的禁忌n n长期
23、使用双膦酸盐需要监测肾功能长期使用双膦酸盐需要监测肾功能n n血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防性采用抗凝措施血栓形成：对沙利度胺、雷利度胺方案考虑预防性采用抗凝措施MM疗效标准疗效标准n疗效判定是根据可测量疾病的存在或消失，由以下变化决定：n血和尿中的M蛋白含量n骨髓中浆细胞百分比n浆细胞瘤、溶骨性病变或其他症状的存在n常用的疗效判定标准nSWOG (西南肿瘤工作组)标准：使用时间较久，现为改良的SWOG标准，nBlad标准：较新，但更为严格。n国际骨髓瘤工作组疗效标准 MM疗效评价标准疗效评价标准:改良改良SWOG标准标准表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义完全缓解（CR)符合
24、以下两种情况： 血和尿中单克隆蛋白消失持续至少6周 骨髓内浆细胞不超过 3%缓解(remission）符合以下两种情况：单克隆蛋白水平或合成速度下降75%，至少经过间隔6周的2次测定如果存在本周氏蛋白，需减少到初始水平的10%以下部分缓解(PR) 单克隆蛋白水平或生成速度减少50%疾病稳定(SD) 单克隆蛋白水平或生成速度减少25%49%疾病进展 （PD） 血清或尿中M蛋白水平增加，新出现高钙血症，或进展性骨骼病变MM疗效评价标准疗效评价标准:Blad标准标准(1)表12：修订后的SWOG标准疗效分类定义完全缓解完全缓解 ( (CR)CR)符合以下全部：符合以下全部： 免疫固定法检测血清和尿中
25、免疫固定法检测血清和尿中M M蛋白消失，持续蛋白消失，持续6 6周。周。 骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞骨髓涂片和环锯骨髓活检（如果进行活检）浆细胞5%, 5%, 如果如果M M蛋白消失持续蛋白消失持续6 6周，则无需重复骨髓活检。周，则无需重复骨髓活检。 溶骨性病变的数量和大小没有增加。溶骨性病变的数量和大小没有增加。 软组织浆细胞瘤消失。软组织浆细胞瘤消失。部分缓解部分缓解 ( (PR)PR)符合以下全部：符合以下全部： 血清血清M M蛋白减少蛋白减少 50% 50%，持续，持续6 6周。周。 2424小时尿轻链蛋白分泌减少小时尿轻链蛋白分泌减少 90% 90%或或200 2
26、5% 25%，且绝对值增加，且绝对值增加 5 5 g/Lg/L，至至少经一次重复试验证实。少经一次重复试验证实。 2424小时尿轻链蛋白分泌增加小时尿轻链蛋白分泌增加25%25%，且绝对值增加，且绝对值增加200200 mg/24mg/24小时，至少经一次重复实验证实。小时，至少经一次重复实验证实。 骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加骨髓穿刺或环锯活检浆细胞增加 25% 25%，且绝对值增，且绝对值增加加10%10%。 已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。已有的骨骼病变或软组织浆细胞瘤大小明确增加。 出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。出现新的骨骼病变或软组织浆细胞瘤。 无其他原因引起的高钙血
27、症。无其他原因引起的高钙血症。国际骨髓瘤工作组统一疗效标准：缓解分类及其标准 分类分类 标准标准 严格完全缓解严格完全缓解 完全缓解，并符合游离轻链比率正常完全缓解，并符合游离轻链比率正常 免疫组化或免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞免疫组化或免疫荧光证实骨髓中无单克隆浆细胞 完全缓解完全缓解 血清和尿中免疫固定电泳检测阴性血清和尿中免疫固定电泳检测阴性 软组织浆细胞瘤消失软组织浆细胞瘤消失 骨髓浆细胞骨髓浆细胞 5%5% 良好部分缓解良好部分缓解 血清和尿免疫固定电泳血清和尿免疫固定电泳MM蛋白阳性蛋白阳性 常规蛋白电泳不能检出常规蛋白电泳不能检出MM蛋白蛋白 血清血清MM蛋白降低蛋白降低 9
28、O%9O%，加上，加上2424小时尿小时尿MM蛋白蛋白 100mg 100mg 部分缓解部分缓解 血清血清MM蛋白减少蛋白减少 50%50% 24 24小时尿小时尿MM蛋白分泌减少蛋白分泌减少 90% 90% 或或200mg/24h200mg/24h 如果如果MM蛋白无法检出，可以游离轻链比率下降蛋白无法检出，可以游离轻链比率下降 50%50%代替代替 如果如果MM蛋白和游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少蛋白和游离轻链都无法检出，可以浆细胞减少 50%50%代替代替 同时骨髓浆细胞基础值同时骨髓浆细胞基础值 30%30%且组织浆细胞瘤大小减少且组织浆细胞瘤大小减少 5O%5O% 疾病稳定疾病稳
29、定SD SD 不符合不符合CRCR，VGPRVGPR，PRPR及疾病进展标准及疾病进展标准 注：至少需要注：至少需要2 2次连续评估以确定分类次连续评估以确定分类 如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新生病变（影像学检查非必须）如果进行了影像学检查，必须没有任何影像学疾病进展或新生病变（影像学检查非必须） 复发指标符合下列条件之一复发指标符合下列条件之一（1）免疫固定或者常规电泳检查血，尿）免疫固定或者常规电泳检查血，尿M蛋白再次出现，至少重复检查一次以蛋白再次出现，至少重复检查一次以确定诊断，但需排除寡克隆免疫重建确定诊断，但需排除寡克隆免疫重建（2）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比
30、例）骨髓穿刺和骨髓活检浆细胞比例5（3）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞）出现新的溶骨性病变或软组织浆细胞瘤，或残留骨病变扩大瘤，或残留骨病变扩大（4）排除其他原因引起的高钙血症加重）排除其他原因引起的高钙血症加重（纠正后血钙（纠正后血钙11.5mgdl，或者或者2.8mmol/L）疾病进展指标符合下列条件之一疾病进展指标符合下列条件之一（1）血血清清M蛋蛋白白水水平平升升高高25，升升高高的的绝绝对对值值必必须须达达到到5gL以上，至少重复检查一次以确定诊断以上，至少重复检查一次以确定诊断（2）24小小时时尿尿轻轻链链增增长长25，增增长长的的绝绝对对值值必必须须200mg/24h,至少重复
31、检查一次以确定诊断至少重复检查一次以确定诊断（3）骨骨髓髓穿穿刺刺和和骨骨髓髓活活检检浆浆细细胞胞比比例例增增长长25，增增长长的的绝对值至少达到绝对值至少达到10（4）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大）现存骨病变或软组织浆细胞瘤增大（5）出出现现新新的的溶溶骨骨性性病病变变或或软软组组织织浆浆细细胞胞瘤瘤，或或残残留留骨骨病病变扩大变扩大（6）排排除除其其他他原原因因引引起起的的高高钙钙血血症症加加重重（纠纠正正后后血血钙钙11.5mgdl，或者或者2.8mmol/L）ISS国际分期系统与国际分期系统与OS亚洲亚洲欧洲欧洲北美北美I期5年II期3-4年III期2年亚洲亚洲首次化疗后(月)首次化
32、疗后(月)首次化疗后(月)不同分期标准的比较不同分期标准的比较Original Durie/Salmon Original Durie/Salmon myeloma staging myeloma staging systemsystemDurie/Salmon Durie/Salmon plusplusInternational International staging staging system(ISS)system(ISS)Median Median survival(months)survival(months)Median Median survival(monthssurviv
33、al(months) )Median Median survival(montsurvival(months)hs)STAGESTAGESTAGESTAGEA A696972726262B B22222020STAGESTAGESTAGESTAGEA A585861614444B B34342828STAGESTAGESTAGESTAGEA A454540402929B B24241919八、临床治疗效果八、临床治疗效果2009-2-18天使工程血液系统肿瘤专科学习班治疗现状治疗现状复发复发疗效短暂疗效短暂生存期生存期 1-3年年诊断诊断生存期生存期 3-5 年年生存期生存期 .1; NS)
34、Allocated cct (% SD) Allocated MP (% SD)Myeloma Trialists Collaborative Group. J Clin Oncol. 1998;16;12:38326 年年MPVBMCPVMCPVBAPABCMMOCCA1234527 项随机试验项随机试验; 6633名患者名患者常规化疗OS：联合化疗（cct） vs MP方案一线治疗的缓解率一线治疗的缓解率 (N=200) AttalAttal, , et al.,et al., NEJM 1996 NEJM 1996 疗效疗效 高剂量化疗联合骨髓移植(%有缓解)常规治疗 (%有缓解)完全缓
35、解完全缓解 ( (CR)CR)22%22%5%5%Very Good PVery Good PR R (VGPR) (VGPR)16%16%9%9%部分缓解部分缓解 ( (PR)PR)43%43%43%43%轻度缓解轻度缓解 ( (MR)MR)7%7%18%18%疾病进展疾病进展 ( (PD)PD)12%12%25%25%A=doxorubicin; D=dexamethasone; M=melphalan; P=PS341 (硼替佐米); R=lenalidomide; T=thalidomide; V=硼替佐米.多发性骨髓瘤的一线治疗:新型药物联合方案研究研究研究研究病例病例病例病例方案方
36、案方案方案CR/CR/nCnCR RCR+PRCR+PR干细胞采干细胞采干细胞采干细胞采集集集集参考文献参考文献参考文献参考文献FaconFacon124124MPTMPT16%16%81%81%NoNoASCO 2006ASCO 2006PalumboPalumbo129129MPTMPT16%16%76%76%NoNoLancet Lancet 20062006PalumboPalumbo2020MPRMPR10%10%70%70%NoNoASH 2005ASH 2005MateosMateos6060MPVMPV32%32%89%89%NoNoBlood Blood 20062006Oa
37、kerveOakervee e4040PADPAD29%29%95%95%YesYesBrJHBrJH 2005 2005WangWang3636VTDVTD19%19%92%92%YesYesASH 2005ASH 2005Attaletal.HematolOncolClinNorthAm1997;1:133146IFM90：缓解质量以及常规化疗或：缓解质量以及常规化疗或ASCTn达到达到CR是最重要的存是最重要的存活率预后因素活率预后因素（p0.001）。）。n在较年轻患者疾病控在较年轻患者疾病控制中，达到制中，达到CR应成为应成为主要的目的。主要的目的。n自确诊后的自确诊后的5年存活率年
38、存活率n72%CR或或VGPRn39%PRn0%PR随机分组后的月数存活率CR或VGPR无PR适合移植患者适合移植患者复发难治性多发性骨髓瘤复发难治性多发性骨髓瘤n n临床治疗中的难题临床治疗中的难题n n或迟或早都会出现或迟或早都会出现n n生存期短，预后差生存期短，预后差n n6-9 6-9 个月个月n n难治性疾病是主要的预后因素难治性疾病是主要的预后因素n n移植作为姑息治疗的二期试验移植作为姑息治疗的二期试验 (n=76) (n=76) n n (Lee et al., BMT 2002) (Lee et al., BMT 2002)n n难治人群的中位生存时间难治人群的中位生存时间
39、: 4 : 4 个月个月n n需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题需要新的治疗手段满足以解决目前临床治疗的难题新药研发带来新的希望新药研发带来新的希望n n万珂TM（VELCADE）：蛋白酶体抑制剂，新一类抗肿瘤药n n沙立度胺及其类似物n nTrisenox (三氧化砷)n n双膦酸盐类n nGenasense (bcl-2 antisense)n nFarnesyl 转移酶抑制剂n使用使用MPV时显示的前所未有的时显示的前所未有的CR率率nEBMT30%，M-蛋白（蛋白（IF-阴性）阴性）35%n使用使用MPV短时间即达到短时间即达到CRn中位时间为中位时间为4.2个月个月n使用使用MPV具有持续的具有持续的CRn使用使用MPV的的CR中位缓解持续时间为中位缓解持续时间为24个月，个月，MP为为12.8个个月月硼替佐米一线治疗多发性骨髓瘤 (VISTA)
