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1、 首先控制基础高血糖首先控制基础高血糖,然后然后(rnhu)针对由进餐引起的高血针对由进餐引起的高血糖糖(餐前餐前/餐后餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天(y tin)中的时间BLDmg/dL基基础(jch)高血糖高血糖进餐相关的高血糖餐相关的高血糖正常血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖正常血糖水水涨船船高高水水落落船船低低首先用来得首先用来得时控制基控制基础高血糖高血糖Adapted from Polonsky KS et al. N Engl
2、 J Med. 1988;318:1231-1239.第一页，共二十二页。 首先控制首先控制(kngzh)空腹高血糖，空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，进而促进餐后血糖也随之下降，进而促进A1C达标达标Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较(bjio)2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。第二页，共二十二页。 空腹血糖正常化，促进空腹血糖正常化，促进
3、(cjn)HbA1c达标达标Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L) 一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者(hunzh)，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低(jingd)空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%第三页，共二十二页。 基础高血糖对
4、基础高血糖对A1C的贡献研究的贡献研究(ynji)解读解读反映反映(fnyng)(fnyng)总体血糖的总体血糖的HbA1cHbA1c达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解为为FBGFBG和和/ /或或PBGPBG的控制间接来达到的控制间接来达到T2DMT2DM患者患者HbA1cHbA1c的升高，理解的升高，理解FBGFBG和和PBGPBG对于总体高血糖的贡献大小对治疗对于总体高血糖的贡献大小对治疗可能有指导意义可能有指导意义针对针对“主要矛盾主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生
5、第四页，共二十二页。 空腹血糖空腹血糖(xutng)(xutng)和餐后血糖和餐后血糖(xutng)(xutng)升高对升高对T2DM患者总体日间患者总体日间高血糖的作用高血糖的作用（Monnier-2003研究研究）：背景：背景T2DMT2DM患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚(qng chu)(qng chu)Monnier 1997Monnier 1997研究研究1 1：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与HbA1cHbA1c的相关性大于空腹血糖的相关性大于空腹血糖Bonora EBonora
6、 E等等 2 2 ：在同类型患者中，餐前血糖与：在同类型患者中，餐前血糖与A1cA1c的相关性比餐后血糖更强的相关性比餐后血糖更强另有研究另有研究3-43-4 ：餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为30-4030-40这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控制情况的影响制情况的影响研究目的：分析不同研究目的：分析不同A1CA1C水平的非胰岛素治疗患者的水平的非胰岛素治疗患者的日间血糖谱日间血糖谱1. Avignon A, et al. Diabetes Care
7、20:18221826, 1997; 2. Bonora E, et al. Diabetes Care 24:20232029, 2001; 3. Reaven GM, et al. Diabetes 37:10201024, 1988; 4. Riddle M. Diabetes Care 13:676686, 1990 第五页，共二十二页。 290290例例T2DMT2DM患者（患者（139139例男性、例男性、151151例女性）例女性）治疗（单纯饮食或单药治疗（单纯饮食或单药/ /联合治疗，剂量稳定至少联合治疗，剂量稳定至少3 3个月）个月）饮食饮食二甲双胍（二甲双胍（1700 17
8、00 mg/daymg/day）格列本脲（格列本脲（5-15 5-15 mg/daymg/day）不使用不使用(shyng)(shyng)胰岛素和阿卡波糖胰岛素和阿卡波糖早晨早晨8:00 8:00 和中午和中午12:0012:00进标准餐进标准餐检测检测4 4点血糖：空腹点血糖：空腹(8:00 am)(8:00 am)，早餐后，早餐后3h3h、午餐前、午餐前1h(11:00 am)1h(11:00 am)，午餐后，午餐后2h(2:00 pm)2h(2:00 pm)，午餐后，午餐后5h5h (5:00 pm) (5:00 pm) 在在2020名患者中使用动态血糖检测（名患者中使用动态血糖检测（
9、CGMSCGMS ）Monnier-2003：研究：研究(ynji)(ynji)设计设计Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815第六页，共二十二页。 a:四点血糖b: 动态血糖：9小时(xiosh)血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积 （AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)Monnier-2003：空腹：空腹(kngf)(kngf)和餐后高血糖的
10、计算方法和餐后高血糖的计算方法Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815第七页，共二十二页。 Monnier-2003：不同：不同(b tn)(b tn)A1cA1c水平的高血糖贡献度水平的高血糖贡献度白色白色(bis):餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%)黑色黑色:空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%)50% 线线Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815第八页，共二十二页。 Monnier-2003研究研究(ynji)的意义及局限性的意义及局限性结论：结论：餐后血糖在轻中度高血糖患
11、者中起主要作用餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱意义：首次阐明意义：首次阐明(chnmng)(chnmng)了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，对临床治疗有重要的指导意义趋势，对临床治疗有重要的指导意义局限性：局限性：入选标准较宽入选标准较宽（饮食或（饮食或1-21-2种种OADsOADs，A1cA1c控制良好或不好），不能区分不同病程阶段控制良好或不好），不
12、能区分不同病程阶段的贡献度是否有差异的贡献度是否有差异观察了高观察了高FBGFBG或或PBGPBG对对日间血糖日间血糖的贡献度，非的贡献度，非24h24h血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的贡献贡献应用应用4 4点血糖谱点血糖谱计算，可能不够准确计算，可能不够准确只进食早中餐只进食早中餐，与临床实际有区别，与临床实际有区别第九页，共二十二页。 Monnier2011：A1C8.0%时基础高血糖贡献(gngxin)超过58%MonnierL,etal.DiabTechTher.2011;13:S25130名仅经饮食控制或OAD治疗，但未使用胰岛素和阿卡波糖治疗
13、的T2DM患者，使用CGMS记录血糖，探讨FPG、PPG对A1C的贡献(gngxin)。（餐后高血糖面积以餐前血糖为基准，持续4h）HbA1c餐后高血糖基础（空腹）高血糖正常基础血糖基础高血糖对A1C的贡献随A1C升高而升高A1C8.0%时基础高血糖的贡献已超过58%，高于2003年研究(ynji)数据认为用“基础血糖”较“空腹血糖”表述更恰当血糖（mmol/l)5.5时间（小时）平均A1C(%)基础高血糖贡献率第十页，共二十二页。 T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同(b tn )A1C水平的贡献度水平的贡献度(Riddle-2011研
14、究研究)：目的和方法：目的和方法研究目的：研究目的：明确明确T2DMT2DM患者在口服降糖药基础上（患者在口服降糖药基础上（HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%）进行强化治疗前）进行强化治疗前后，基础高血糖（后，基础高血糖（BHGBHG）与餐后高血糖（）与餐后高血糖（PPHGPPHG） 对整体高血糖的相对贡献对整体高血糖的相对贡献研究的入选标准研究的入选标准(biozhn)：数据来自数据来自6 6个设计相似的研究，治疗至少个设计相似的研究，治疗至少2424周周前瞻性、随机对照、甘精胰岛素前瞻性、随机对照、甘精胰岛素 vs vs 对照组（对照组（NPHNPH、餐时、预混、餐时、预混、OADO
15、AD强化治疗）强化治疗）人群：人群：OADOAD治疗血糖控制仍不理想，治疗血糖控制仍不理想，N= 1, 699 N= 1, 699 研究终点：研究终点：FBG 6.5mmol/LFBG 6.5mmol/L，HbA1c 7.0%HbA1c 7.0%Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011第十一页，共二十二页。 研究研究(ynji)设计设计OADA1C 7%(平均(pngjn) 8.7%)Insulin GlargineHuman NPH insulinInsulin LisproPremixed Insu
16、linOAD intensification至少至少(zhsho)(zhsho)治疗治疗 2424周周特定的胰岛素调整方法 (FBG目标 7%)(A1C7%)入选标准较宽泛：单纯饮食控制或入选标准较宽泛：单纯饮食控制或OADOAD控制的控制的T2DMT2DM患者患者, , 包括控制良好和控制包括控制良好和控制不佳的患者（不佳的患者（A1C7% & 7%A1C7% & 7%）饮食饮食3 3餐餐早中早中2 2次标准餐次标准餐样本量样本量大（大（16991699例）例）小（小（290290例）例）监测的血糖点监测的血糖点7 7点血糖点血糖三餐前三餐后睡前三餐前三餐后睡前4 4点血糖点血糖早餐前午餐前
17、午餐后晚餐前早餐前午餐前午餐后晚餐前（8:00 Am, 11:00Am, 2:00 Pm, 5:00 8:00 Am, 11:00Am, 2:00 Pm, 5:00 PmPm）计算方法（分母）计算方法（分母）24h24h血糖面积血糖面积日间日间9h9h血糖血糖分组方法分组方法A1cA1c水平水平根据不同根据不同A1cA1c水平人数的水平人数的5 5分位数分位数空腹高血糖切点空腹高血糖切点5.6 mm/L5.6 mm/L6.1 mm/L6.1 mm/L第十六页，共二十二页。 2型糖尿病患者型糖尿病患者FBG和和PG2h增量与总体日间高血糖的关增量与总体日间高血糖的关系：随系：随HbA1c水平水平
18、(shupng)而变化（日本研究）而变化（日本研究）第十七页，共二十二页。 研究背景研究背景(bijng)(bijng)：MonnierMonnier等在西方人群的研究提示，等在西方人群的研究提示，FBGFBG和和PBGPBG对对T2DMT2DM患者总体高血糖的贡献随着患者总体高血糖的贡献随着HbA1cHbA1c从低到高而变化从低到高而变化缺乏日本人群的资料缺乏日本人群的资料研究目的：评价空腹及餐后高血糖与整体高血糖（研究目的：评价空腹及餐后高血糖与整体高血糖（HbA1cHbA1c）的相关性）的相关性研究设计：研究设计：单中心、回顾性、观察性研究单中心、回顾性、观察性研究T2DM 66T2DM
19、 66例（男例（男2929，女，女3737）入组标准为：入组标准为：饮食控制或饮食控制或OADOAD或基础胰岛素治疗或基础胰岛素治疗。年龄年龄30-8130-81岁，岁，HBA1C 5.7-12.5%HBA1C 5.7-12.5%二甲双胍、吡格列酮、磺脲类药物，药物剂量在研究前二甲双胍、吡格列酮、磺脲类药物，药物剂量在研究前3 3个月没有改变个月没有改变排除应用排除应用-糖苷酶抑制剂及餐时或预混胰岛素注射的患者糖苷酶抑制剂及餐时或预混胰岛素注射的患者研究研究(ynji)背景、目的和方法背景、目的和方法第十八页，共二十二页。 HbA1c8%后，后，FBG曲线下面积与曲线下面积与HbA1c显著相关
20、显著相关第十九页，共二十二页。 结论结论(jiln)对于对于(duy)(duy)日本日本T2DMT2DM患者：患者：HbA1c 8%HbA1c 8%时，空腹高血糖作用更大时，空腹高血糖作用更大HbA1c 8%HbA1c 8%时，餐后高血糖作用更大时，餐后高血糖作用更大血糖从轻中度到重度的逐渐变化，空腹及餐后高血糖对整体血糖状血糖从轻中度到重度的逐渐变化，空腹及餐后高血糖对整体血糖状态的贡献存在一个逐渐转变的过程态的贡献存在一个逐渐转变的过程 第二十页，共二十二页。 T2DM患者血糖贡献度研究患者血糖贡献度研究(ynji)的启示的启示无论东方还是西方无论东方还是西方T2DMT2DM患者：患者：空
21、腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1c水平的升高而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常（东方人相对显著），但随着病程进展(jnzhn)至OAD控制不佳时，两者同时平行升高对于病程较长的对于病程较长的OADsOADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础控制不佳、需要胰岛素治疗的患者，基础高血糖的贡献度更大高血糖的贡献度更大对胰岛素治疗对胰岛素治疗(zhlio)有何启示和指导意义？有何启示和指导意义？第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)。290例T2DM患者（139例男性、151例女性）。治疗（单纯饮食或单药/联合治疗，剂量稳定至少3个月）。T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同A1C水平的贡献度(Riddle-2011研究)：目的和方法(fngf)。空腹高血糖的贡献度，基础胰岛素与其它胰岛素分别为34%和68%。三餐前三餐后睡前。有何启示和指导意义第二十二页，共二十二页。
