糖尿病病人的护理

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1、 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病病人的护理病人的护理病人的护理病人的护理Diabetes Mellitus(DM)Diabetes Mellitus(DM)Diabetes Mellitus(DM)Diabetes Mellitus(DM)内科护理学教研室内科护理学教研室糖尿病知多少？糖尿病知多少？v你知道什么是糖尿病吗？v中国有多少人患有糖尿病？v什么样的人容易患糖尿病？v作为一个医学生，怎样诊断糖尿病？v作为护理人员，你会给病人哪些建议？ 概概 述述定义：由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合症。流行病学： 全世界人口约65亿糖尿病病人1.75亿中国人口约13亿

2、中国糖尿病患者约3千万 印度 中国 美国1型糖尿病型糖尿病12型糖尿病型糖尿病2妊娠糖尿病妊娠糖尿病3其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病4分分 型型病病 因因遗传因素遗传因素生活压力生活压力生活紧张生活紧张肥胖肥胖应激状态、应激状态、子宫内环境子宫内环境缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼不良的饮食习惯不良的饮食习惯发病机制发病机制1 1型糖尿病型糖尿病1.遗传易感性遗传易感性2.启动自身免疫反应启动自身免疫反应3.免疫学异常免疫学异常4.进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能丧细胞功能丧失失5.临床糖尿病临床糖尿病6.胰岛胰岛B细胞完全破坏，症细胞完全破坏，症状明显状明显v2 2型糖尿病型糖尿病1.遗传易感性

3、遗传易感性2.胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损糖耐量减低和空腹血糖调节受损4.临床糖尿病临床糖尿病病因与发病机制病因与发病机制病理生理病理生理一一 糖尿病的病理：糖尿病的病理：1.1.胰腺病变：胰腺病变：2.2.血管病变：血管病变：3.3.神经病变：神经病变：二二 胰岛素对糖、蛋白质、胰岛素对糖、蛋白质、和脂肪代谢的作用和脂肪代谢的作用临临 床床 表表 现现多饮皮肤搔痒皮肤搔痒体重减轻体重减轻多食多食疲乏疲乏多尿多尿多食多食疲乏疲乏体重减轻体重减轻皮肤瘙痒皮肤瘙痒一、代谢紊乱症群一、代谢紊乱症群二、并发症二、并发症v急性并发症： 糖尿病酮症酸中

4、毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染感染 v慢性并发症： 大血管病变大血管病变 微血管病变微血管病变 神经病变神经病变 糖尿病足糖尿病足临临 床床 表表 现现1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis ， DKA)是糖尿病是糖尿病最常见而严重的急性并发症最常见而严重的急性并发症。（1）发病机制）发病机制临临 床床 表表 现现（2）诱因）诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。型糖尿病患者有自发酮症倾向。2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生型糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因包括：常见的诱因包括：1)感染：一半以上

5、，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。居多。2)胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。4)有时还可以无明显诱因。有时还可以无明显诱因。临临 床床 表表 现现v（3）临床表现）临床表现v初期：初期：糖尿病多饮（ polydispsia）、多尿(polyuria)症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 v中期：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征中至重度脱水征，消化道症状加重呼

6、气中带有烂苹果味烂苹果味。血糖可高达血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮或以上，尿酮强阳性。强阳性。 v晚期：晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水重度脱水，休克休克；血尿素氮及肌酐升高；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） v此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。（4）实验室检查）实验室检查 v尿：尿酮、尿糖强阳性。 v血：血糖在 16.733.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH33.3mmol/L，血钠155mmol/L, 血酮多 正常或

7、轻度升高。 血浆渗透压显著升高，一般在350mOsm/L以上。 血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常升高，反映严重脱水和肾功能不全。临临 床床 表表 现现1.1.大血管病变大血管病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 : 患病率高患病率高 , 发病年龄轻，病情进展快发病年龄轻，病情进展快 心血管病变心血管病变 : 冠心病冠心病 ,是是2型糖尿病死亡的主要原因。型糖尿病死亡的主要原因。脑血管病脑血管病 : 中风中风下肢血管病变下肢血管病变 : 坏疽坏疽 , 截肢，截肢，2.2.微血管病变微血管病变 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血

8、管病变的典型改变。微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病主要的微血管病变之一，常见于病史超过常见于病史超过1010年的患者，年的患者，是是1 1型糖尿病患者的主要死因型糖尿病患者的主要死因，在在2 2型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬型糖尿病中，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。化病变。糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的发生发展可分为五期

9、糖尿病肾病的发生发展可分为五期期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多正常或呈间歇性增高）多正常或呈间歇性增高期：早期肾病，出现期：早期肾病，出现微量白蛋白尿微量白蛋白尿AER在在20-200ug/min（正常人（正常人200ug/min,即尿白即尿白蛋白蛋白300mg/24h，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期：尿毒症糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变，年，大部分患者合并程度

10、不等的视网膜病变，是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。是糖尿病微血管病变的重要表现，是失明的主要原因之一。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 I I期期 微血管瘤微血管瘤背景性背景性 IIII期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出 IIIIII期期 出现软性渗出出现软性渗出 IVIV期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血增殖性增殖性 V V期期 机化物增生机化物增生 VIVI期期 继发性视网膜剥离，失明继发性视网膜剥离，失明期期: :微血管瘤出血微血管瘤出血期期: :微血管瘤、微血管瘤、出血、硬性渗出出血、硬性渗出期期: :棉絮状棉絮状软性渗出

11、软性渗出期期: :新生血管形成新生血管形成期期: :机化物形成机化物形成 期期 : : 继发性视网继发性视网膜脱离膜脱离失明失明（2 2）周围神经周围神经(peripheral neuropathy)(peripheral neuropathy)为最为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。进展缓慢。3.3.神经病变神经病变（3）自主神经病变）自主神经病变(autonomicneuropathy)a心血管体位性低血压、心律失常b消化系统胃轻瘫至腹胀c膀胱受累尿潴流、尿失禁d生殖系统阳痿、性功能障碍e其他包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及

12、瞳孔改变（1）中枢神经病变）中枢神经病变4.4.糖尿病足（糖尿病足（diabetic foot diabetic foot ） 糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。实验室及其他检查实验室及其他检查v尿糖测定尿糖测定v血糖测定血糖测定v葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验v糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1和糖化血清蛋白和糖化血清蛋白测定测定v血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-肽测定肽测定v其他：自身抗体测

13、定其他：自身抗体测定 1.1.尿糖测定尿糖测定v尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索尿糖阳性是发现和诊断糖尿病的重要线索v但尿糖不能准确反映血糖变化情况但尿糖不能准确反映血糖变化情况v可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的可作为判断疗效的指标和调整降血糖药剂量的参考参考2.2.血糖测定血糖测定v血糖升高诊断糖尿病的主要依据血糖升高诊断糖尿病的主要依据v检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标检测糖尿病病情变化和治疗效果的主要指标v静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（VPGVPG），毛细血管全血葡萄），毛细血管全血葡萄糖（糖（CBGCBG）实验室及其他检查实验室及其他检查3.3.葡萄糖耐量试验葡萄糖

14、耐量试验OGTT:OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：准备：试验前试验前3天每天进食碳水化合物不可少于天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，。应在清晨进行，禁食至少禁食至少10h。葡萄糖量：葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖成人口服无水葡萄糖75g75g，儿童为，儿童为1.75g/kg,1.75g/kg,总量不超过总量不超过75g75g。方法：方法：试验当天晨空腹取血后将糖溶于试验当天晨空腹取血后将糖溶于250-300ml250-300ml，于，于35min35min内服下，内服下，服后服后6060、120min

15、120min 取静脉血测葡萄糖。取静脉血测葡萄糖。IVGTT:IVGTT:实验室及其他检查实验室及其他检查4.4.糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1和糖化血清蛋白测定和糖化血清蛋白测定lGHbA1 GHbA1c 120GHbA1 GHbA1c 120天天 前前812812周周l糖化血清蛋白糖化血清蛋白 FA 19FA 19天天 前前2 2 3 3周周l意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不意义：糖尿病控制情况的监测指标之一，但不能作为诊断糖尿病的依据。能作为诊断糖尿病的依据。5.5.血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定v正常人空腹基础血浆胰岛素：正常人空腹基础血浆胰岛素：520mu/l

16、520mu/lv正常基础血浆正常基础血浆C-C-肽水平：肽水平：400Pmol/l400Pmol/lv意义：评价胰岛意义：评价胰岛B B细胞功能细胞功能, ,不作为诊断糖尿病不作为诊断糖尿病的依据。的依据。实验室及其他检查实验室及其他检查6.6.自身抗体测定自身抗体测定v测定血中测定血中GAD抗体、抗体、ICA、IAA等胰岛自身等胰岛自身抗体。抗体。v1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。型糖尿病多为阳性，且滴度较高。v2型糖尿病阳性率低。型糖尿病阳性率低。v上述抗体的联合检测对上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有型糖尿病的鉴别有一定参考价值。一定参考价值。实验室及其他检查实验室及其他检查诊断

17、要点诊断要点糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准1：糖尿病症状：糖尿病症状+任意时间血糖任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，可以确诊可以确诊2：糖尿病症状：糖尿病症状+空腹血浆血糖空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，可以确诊可以确诊3：糖尿病症状：糖尿病症状+OGTT试验中试验中2小时血糖值小时血糖值11.1mmol/L，可以确诊。，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!术语解释：术语解释：1.空腹：指空腹：指810小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入2.糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重

18、减轻糖尿病症状：指多饮、多食、多尿、体重减轻3.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)：正常值：正常值3.96.0mmol/L(70108mg/dl)4.空腹血糖调节受损空腹血糖调节受损(IFG)：6.16.9mmol/L(110125mg/dl)5.空腹血浆血糖空腹血浆血糖(FPG)7.0mmol/L(126mg/dl)，考虑糖尿病，考虑糖尿病6.口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)7.7mmol/L(6.6mmol/L，可进行运动；，可进行运动； 血糖血糖6.0mmol/L左右，应先进食左右，应先进食1015g碳水化合物，再运动；碳水化合物，再运动； 血糖血糖5.6mmol/L则需

19、进食则需进食30g 碳水化合物。碳水化合物。v忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。v2.预防意外发生：预防意外发生：v多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物v避免高强度运动，防止意外伤害。避免高强度运动，防止意外伤害。v注意身体不适，应立即停止。注意身体不适，应立即停止。v注意足部护理注意足部护理v3.其他其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情四四 血糖监测血糖监测经常观察记录血糖水平每23个月复查GHbA1每年12次全面复查，了解血脂、

20、心、肾、神经功能和眼底情况五五 药物治疗药物治疗v口服药物（口服药物（tablet to swallow）v胰岛素胰岛素(insulin)治疗措施治疗措施口服药物口服药物种类种类作用机制作用机制适应症适应症代表药代表药物物使用方使用方法法不良反应不良反应促胰岛素促胰岛素分秘剂分秘剂药物与胰岛药物与胰岛细胞细胞膜上磺脲类药物受膜上磺脲类药物受体，促进胰岛素分体，促进胰岛素分泌。泌。前提条件：有功能前提条件：有功能的胰岛的胰岛B细胞。细胞。新诊断新诊断的的T2DM,饮食和饮食和运动疗运动疗法不佳法不佳磺脲类磺脲类非磺脲类非磺脲类(格列奈格列奈类类) 餐前半小餐前半小时时低血糖反应低血糖反应体重增加

21、体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状胰岛素增胰岛素增敏剂敏剂 增加胰岛素敏感性，增加胰岛素敏感性，增加外周组织对葡增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原分解和抑制肝糖原分解和糖异生。糖异生。T2DMT1DM（与胰（与胰岛素合岛素合用）用）双胍类双胍类（二甲双二甲双胍胍一线药一线药物物）噻唑烷二噻唑烷二酮酮（格列（格列酮类）酮类）餐中或餐餐中或餐后服用后服用低血糖反应低血糖反应体重增加体重增加皮肤过敏皮肤过敏消化症状消化症状乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒葡萄糖葡萄糖苷酶抑制苷酶抑制剂剂（AGI）通过抑制小肠粘膜通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的上皮细胞表面的葡萄糖苷酶，延缓葡萄

22、糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。降低餐后高血糖。T2DM空腹血空腹血糖正常，糖正常，餐后血餐后血糖升高糖升高 阿卡波糖阿卡波糖伏格列波伏格列波糖糖与第一口与第一口饭同服饭同服胃肠道反应：具胃肠道反应：具体表现有腹胀、体表现有腹胀、胃胀、上腹部灼胃胀、上腹部灼痛、腹泻或便秘。痛、腹泻或便秘。 胰岛素应用胰岛素应用1 1、适应症：、适应症：1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒；各种严重的糖尿病急性或慢性并发症各种严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩；手术、妊娠和分娩；2 2型糖尿病胰

23、岛型糖尿病胰岛B B细胞功能明显减退者细胞功能明显减退者其他特殊类型糖尿病。其他特殊类型糖尿病。治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施3.3.初治胰岛素用量的估算初治胰岛素用量的估算 1 1）按空腹血糖估算：胰岛素（）按空腹血糖估算：胰岛素（U U）= =（血糖（血糖mg-100mg-100）*10*10*体重体重kg*0.6/1000/2kg*0.6/1000/2 2 2）按）按2424小时尿糖定量估算：胰岛素小时尿糖定量估算：胰岛素1U/ 21U/ 2克尿糖克尿糖3 3）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个）按尿糖定性估算：三餐前尿糖定性，一个“+ +” 4U 4U胰岛胰岛素素 4 4）体重估算

24、）体重估算：总胰岛素需要量：总胰岛素需要量 典型者为典型者为0.50.51.0 U1.0 Ukg-kg-1 1d-1d-1（临床常用方法）（临床常用方法）病情较轻：病情较轻：0.40.5U/kg.0.40.5U/kg.日日 病情较重：病情较重：0.50.8U/kg.0.50.8U/kg.日日 伴应激状态伴应激状态 1.0U/kg. 1.0U/kg.日日 5 5）根据生理需要量估算：）根据生理需要量估算： 每日胰岛素的分泌量约为每日胰岛素的分泌量约为48U48U 治疗措施治疗措施4.治疗原则和治疗方法治疗原则和治疗方法1型糖尿病的治疗：型糖尿病的治疗：维持昼夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的维持昼

25、夜基础胰岛素水平约需全天胰岛素的40%50%，剩余部分用于每餐前。，剩余部分用于每餐前。 基础胰岛素方法：基础胰岛素方法：睡前和晨起注射中效胰岛素。睡前和晨起注射中效胰岛素。每天注射每天注射1 2次长次长效胰岛素。效胰岛素。 强化治疗：强化治疗：餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。餐前多次注射速效胰岛素加睡前注射中效或长效胰岛素。 2型糖尿病的治疗：型糖尿病的治疗：胰岛素作为补充治疗。胰岛素作为补充治疗。 空腹血糖空腹血糖(FPG ) 11.1 mmol/L者可每天注射者可每天注射2次中效胰岛素，或加用速效胰次中效胰岛素，或加用速效胰岛素，或用预混制剂（岛素，或用预混制剂（3:7

26、诺和笔）诺和笔） FPG 13.916.7 mmol/L者按者按1型糖尿病的强化治疗。型糖尿病的强化治疗。 6. 胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因：胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因： 夜间胰岛素不足夜间胰岛素不足 黎明现象黎明现象（ down phenomenon ）：夜间）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分间出现高血糖，其机制可能为胰岛素拮抗激素分泌增加。泌增加。 Somogyi 现象现象 : 夜间曾有低血糖，未发觉，夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。继而发生低血糖后反跳性高

27、血糖。鉴别方法：鉴别方法：夜间多次（于夜间多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 时）测血糖时）测血糖治疗措施治疗措施完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的 “ 人工胰脏 ” ,又叫 “ 持续皮下胰岛素注射CSII ” 。7.7.胰岛素泵胰岛素泵治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救

28、DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症处理诱因与并发症 六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并

29、发症处理诱因与并发症 使用液体使用液体生理盐水。生理盐水。5%葡萄糖葡萄糖13.9mmol/L左右改输左右改输5%葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效葡萄糖，并在葡萄糖中加入短效胰岛素（按胰岛素（按34g葡萄糖加葡萄糖加1U胰岛胰岛素）。素）。补液量补液量补液量可按原体重补液量可按原体重10%估计。补液估计。补液先快后慢，在头先快后慢，在头2小时内输入小时内输入10002000ml，从，从26小时输入小时输入10002000ml。第。第1个个24小时输液总量约小时输液总量约40005000ml。严重失水可达。严重失水可达60008000ml。可以同时开始胃肠补液，胃肠补液可以同时开始胃肠补液，胃肠补液

30、速度在头速度在头2小时约小时约5001000ml。六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症处理诱因与并发症 小剂量胰岛素（小剂量胰岛素（0.1U/kg/小时）小时）治疗方案简便、有效、安全。常治疗方案简便、有效、安全

31、。常将普通胰岛素加入生理盐水中持将普通胰岛素加入生理盐水中持续静滴；续静滴；血糖下降速度每小时下降血糖下降速度每小时下降3.96.1mmol/L为宜；为宜；开始治疗后开始治疗后2小时血糖无肯定小时血糖无肯定下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量加倍；低，胰岛素剂量加倍；输液过程中每输液过程中每12小时检测血小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮；糖、钾、钠和尿糖、尿酮；尿酮消失后，根据患者尿糖、尿酮消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况改为皮下注射胰血糖及进食情况改为皮下注射胰岛素。岛素。六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中

32、毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症处理诱因与并发症 一开始血钾正常或偏低的人可以一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头头2-4小时补钾小时补钾1.0-1.5g，一般用氯，一般用氯化钾化钾如血钾高或无尿，少尿如血钾高或无尿，少尿（30ml/h）

33、宜暂缓补钾，但治疗）宜暂缓补钾，但治疗过程中监测血钾水平，心电图过程中监测血钾水平，心电图神志清醒者，可口服氯化神志清醒者，可口服氯化钾钾，鲜，鲜橘汁等橘汁等补钾同时注意血镁，血磷的纠正。补钾同时注意血镁，血磷的纠正。六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电解质紊乱 4.纠正酸碱平衡

34、失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症处理诱因与并发症 血血PH7.1或血碳酸氢或血碳酸氢根根10mmol/L（相当与（相当与CO2CP11.213.5mmol/L）,无明显酸中毒深大呼吸者可无明显酸中毒深大呼吸者可以暂不补碱。以暂不补碱。六六 酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 急救原则：急救原则： 1. 尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱。 2.小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖 处理方法：处理方法： 1.输液输液：是抢救：是抢救DKA首要的十分关键的措施。首要的十分关键的措施。 2.胰岛素治疗胰岛素治疗 3.电解质紊乱电

35、解质紊乱 4.纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调 5.处理诱因与并发症处理诱因与并发症 休克休克:如休克严重经输液不能如休克严重经输液不能纠正，需分析原因，积极抗休纠正，需分析原因，积极抗休克处理。克处理。严重感染严重感染：为本症常见诱因，：为本症常见诱因，应使用有效抗生素。应使用有效抗生素。心力衰竭心力衰竭：对于年老或原有心：对于年老或原有心脏病者，注意调整输液量和速脏病者，注意调整输液量和速度。度。肾衰竭肾衰竭：为本症常见死因，注：为本症常见死因，注意预防，积极处理。意预防，积极处理。脑水肿脑水肿：若治疗后昏迷反加重，：若治疗后昏迷反加重，应警惕，并及时采取脱水治疗。应警惕，并及时采取脱水治

36、疗。七七 高渗性昏迷治疗原则高渗性昏迷治疗原则 患患者者严严重重失失水水，可可超超过过体体重重12%，需需积积极极补补液液。以以输输入入生生理理盐盐水水和和5葡葡萄萄糖糖液液为为主主，输输入入过过量量的的低低渗渗液液（0.45%氯氯化化钠钠液液）有有诱诱发发脑脑水水肿肿、低低血血容容量量休休克克和和溶溶血血危危险险，必必须慎用。可考虑同时胃肠补液。须慎用。可考虑同时胃肠补液。小小剂剂量量胰胰岛岛素素持持续续（0.1/kg/小小时时）持持续续静静滴滴，当当血血糖糖降降至至16.7mmol/L左左右右改改输输5%葡葡萄萄糖糖，并并在在葡葡萄萄糖糖中中加加入入短短效效胰岛素。胰岛素。参考每小时尿量补

37、钾参考每小时尿量补钾 治疗诱因和防治并发症。治疗诱因和防治并发症。 护理程序护理程序一一 护护理理评评估估 1.病史、身体病史、身体评评估估 2.实验实验室及其他室及其他检查检查 3.心理、社会心理、社会资资料料 二二 护护理理诊诊断断 1.营养失调营养失调 低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2.有感染的危险有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。 3.潜在并发症潜在并发症(potential complication) 酮症酸中毒。 4.潜在并发症潜在并发症 低血糖。三三 护护理措施理措施 1.饮饮食食护护理理 2.

38、体育体育锻炼锻炼 3.口服降糖口服降糖药药物物护护理理 4.预防感染预防感染 5.胰胰岛岛素治素治疗疗的的护护理理 6.潜在并潜在并发发症症(potentialcomplication) 酮酮症酸中毒。症酸中毒。 7.潜在并潜在并发发症症 低血糖。低血糖。护理程序护理程序 三三 护护理措施理措施 1.饮饮食食护护理理 2.体育体育锻炼锻炼 3.口服降糖口服降糖药药物物护护理理 4.预防感染预防感染 5.胰胰岛岛素治素治疗疗的的护护理理 6.潜在并潜在并发发症症(potentialcomplication) 酮酮症酸中毒。症酸中毒。 7.潜在并潜在并发发症症 低血糖。低血糖。观观察察药药物不良反

39、物不良反应应：磺磺脲类药脲类药物物：低血糖反应，特别低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年病人，其是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。痒和皮疹。双胍类药物双胍类药物：食欲减退、恶心、食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。发乳酸性酸中毒。观观察

40、病人血糖、察病人血糖、GHB、FA、尿、尿糖、尿量和体重的糖、尿量和体重的变变化，化，评评价价药药物物疗疗效和效和药药物物剂剂量。量。三三 护护理措施理措施 1.饮饮食食护护理理 2.体育体育锻炼锻炼 3.口服降糖口服降糖药药物物护护理理 4.预防感染预防感染 5.胰胰岛岛素治素治疗疗的的护护理理 6.潜在并潜在并发发症症(potentialcomplication) 酮酮症酸中毒。症酸中毒。 7.潜在并潜在并发发症症 低血糖。低血糖。 糖尿病足糖尿病足(diabeticfoot，DF).危险因素危险因素2足部观察与检查足部观察与检查3保持足部清洁，避免感染保持足部清洁，避免感染4预防外伤预防

41、外伤5促进肢体的血液循环促进肢体的血液循环冬天注意足部的保暖冬天注意足部的保暖经常按摩足部，按摩方向由经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。患处。每天进行适度的运动，如散每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过久。避免同姿势站立过久。.积极戒烟积极戒烟使用胰岛素注意事项使用胰岛素注意事项 1)1)准确用药：准确用药：准确执行医嘱准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量准确，做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。

42、 2)2)吸药顺序吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。素，再抽吸长效胰岛素。) )保存：保存：) )注射部位：注射部位：皮肤疏松部位皮肤疏松部位 腹部上臂大腿臀部。腹部上臂大腿臀部。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）监测血糖：）监测血糖：护理程序护理程序全身反应：全身反应：低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状；心悸，甚而出现神经精神症状；过敏反应；过敏反应；胰岛素性水肿

43、；胰岛素性水肿；屈光失常。屈光失常。胰岛素不良反应的观察及处理胰岛素不良反应的观察及处理 局部反应：局部反应：注射局部皮肤红肿，皮下小结；注射局部皮肤红肿，皮下小结；皮下脂肪萎缩或增生。皮下脂肪萎缩或增生。护理程序护理程序三三 护护理措施理措施 1.饮饮食食护护理理 2.体育体育锻炼锻炼 3.口服降糖口服降糖药药物物护护理理 4.预防感染预防感染 5.胰胰岛岛素治素治疗疗的的护护理理 6.潜在并潜在并发发症症(potentialcomplication) 酮酮症酸中毒。症酸中毒。 7.潜在并潜在并发发症症 低血糖。低血糖。l准确准确执执行医嘱，行医嘱，确保液体确保液体和胰和胰岛岛素的素的输输入

44、。液体入。液体输输入量入量应应在在规规定的定的时间时间内完成，胰内完成，胰岛岛素用量必素用量必须须准确和及准确和及时时。l病人病人绝对绝对卧床休息卧床休息，注意注意保暖，保暖，预预防褥防褥疮疮和和继发继发感染，昏迷感染，昏迷者按昏迷者按昏迷护护理。理。l严严密密观观察和察和记录记录：病人神病人神志状志状态态、瞳孔大小和、瞳孔大小和对对光反射、呼光反射、呼吸、血吸、血压压、脉搏、心率及每日出入、脉搏、心率及每日出入液量等液量等变变化。在化。在输输液和胰液和胰岛岛素治素治疗疗过过程中，需每程中，需每12小小时时留取留取标标本送本送检检尿糖、尿尿糖、尿酮酮、血糖、血、血糖、血酮酮、血、血钾钾、血血钠

45、钠、二氧化碳、二氧化碳结结合力。合力。 低血糖预防与处理低血糖预防与处理l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施护理程序护理程序 低血糖预防与处理低血糖预防与处理l低血糖是血糖低于正常低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征水平的一组临床综合征,临床表现为交感神经兴临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱奋和中枢神经功能紊乱的症候群的症候群,重者可引起昏重者可引起昏迷迷,甚至可危及生命。甚至可危及生命。l量化指标是血糖低于量化指标是血糖低于2. 8 mmol/L,但有些糖尿病但有些

46、糖尿病患者因血糖长期处于较患者因血糖长期处于较高水平高水平,一旦血糖降至正一旦血糖降至正常水常水(3.66.1mmol/L),也也会出现低血糖症状。会出现低血糖症状。护理程序护理程序l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施 低血糖预防与处理低血糖预防与处理l胰岛素使用不当胰岛素使用不当l口服降糖药物不口服降糖药物不当当l饮食不当饮食不当l强烈运动强烈运动护理程序护理程序l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措

47、施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施低血糖预防与处理低血糖预防与处理肾上腺能症状：出汗、肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上感神经活动增强和肾上腺素释放增多腺素释放增多;中枢神经系统的表现：中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。嗜睡、昏迷等意识障碍。护理程序护理程序l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与

48、体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施低血糖预防与处理低血糖预防与处理进食含糖食物：大多数低血糖进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后病人通过进食含糖食物后15分钟分钟内可很快缓解，含糖食物可为内可很快缓解，含糖食物可为24块糖果或方糖，块糖果或方糖，56块饼干，块饼干，一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料一匙蜂蜜，半杯果汁或含糖饮料等。等。补充葡萄糖：静脉推注补充葡萄糖：静脉推注50%葡葡萄糖萄糖4060ml是紧急处理低血糖是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。最常用和有效的方法。胰高血糖素胰高血糖素1mg肌注，适用于肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急一时难

49、以建立静脉通道的院外急救或病人自救。救或病人自救。 低血糖预防与处理低血糖预防与处理护理程序护理程序l什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施l准确用药：准确用药：l老年人血糖不可控制过严：老年人血糖不可控制过严：l注射胰岛素后及时进餐：注射胰岛素后及时进餐：l初用药物应从小剂量开始：初用药物应从小剂量开始：l强化治疗时注意事项：强化治疗时注意事项：l日常指导日常指导病例讨论 患者患者，女女,12,12岁。平素健康。入院前岁。平素健康。入院前2 2周无明显诱周无明显诱因出现多尿、多饮

50、因出现多尿、多饮, ,明显消瘦明显消瘦, ,其家长未予重视其家长未予重视, ,并常并常予糖水饮用。入院前予糖水饮用。入院前2 2天出现头昏、乏力、纳差及恶天出现头昏、乏力、纳差及恶心、呕吐心、呕吐, ,按按“感冒感冒”治疗无效治疗无效, ,症状逐渐加重症状逐渐加重, ,并出并出现嗜睡、呼吸深大。入院时查体现嗜睡、呼吸深大。入院时查体: :体温体温37.6,37.6,脉搏脉搏112112次次/min,/min,呼吸呼吸3232次次/min,/min,血压血压102/50mmHg102/50mmHg。身高。身高140cm,140cm,体重体重28kg28kg。意识模糊。意识模糊, ,颜面潮红颜面潮

51、红, ,皮肤弹性差皮肤弹性差, ,双眼稍凹陷双眼稍凹陷, ,呼吸深大呼吸深大, ,呼气中有烂苹果味。双肺呼吸呼气中有烂苹果味。双肺呼吸音粗糙音粗糙, ,未闻及音。四肢湿冷未闻及音。四肢湿冷, ,肌张力对称性降低。值肌张力对称性降低。值班护士立即予吸氧、保暖、以班护士立即予吸氧、保暖、以10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml建立建立1 1条静脉通道条静脉通道, ,观察生命体征并及时记录等。观察生命体征并及时记录等。问题问题1:你认为该患者患什么病你认为该患者患什么病?问题问题2:该作哪些初步处理该作哪些初步处理?问题问题3:值班护士的处置是否妥当值班护士的处置是否妥当?请做出评

52、论。请做出评论。问题问题4:请简述糖尿病的典型表现和并发症。请简述糖尿病的典型表现和并发症。病例讨论 检验结果检验结果: :血糖血糖32.6mmol/L,32.6mmol/L,血酮体血酮体36mmol/L,36mmol/L,血钾血钾4.2mmol/L,4.2mmol/L,血钠血钠142mmol/L,142mmol/L,血氯血氯93mmol/L93mmol/L尿糖尿糖(+),(+),尿酮体尿酮体(+)(+)。 血气分析血气分析:pH7.32,HCO:pH7.32,HCO3 318.3mmol/L,PCO18.3mmol/L,PCO2 22.7kPa(20mmHg),2.7kPa(20mmHg),

53、剩余剩余碱碱-3.2mmol/L-3.2mmol/L。v问题问题5:简简述糖尿病述糖尿病酮酮症酸中毒的救治原症酸中毒的救治原则则。v问题问题6:现现患者是否存在酸中毒患者是否存在酸中毒?若是若是,是代是代谢谢性性还还是是呼吸性呼吸性?是代是代偿偿性性还还是失代是失代偿偿性性?需立即需立即补补碱碱吗吗,为为什什么么?v问题问题7：如何：如何协协助医助医师进师进行行抢抢救？救？病例讨论 经小剂量胰岛素和补液治疗经小剂量胰岛素和补液治疗3h3h后后, ,患者清醒。患者清醒。5h5h后出现头昏和乏力加重、胸闷、心悸后出现头昏和乏力加重、胸闷、心悸, ,心音低钝心音低钝, ,四肢肌张力、肌力明显下降四肢

54、肌张力、肌力明显下降, ,下肢较上肢重下肢较上肢重, ,近端近端较远端重较远端重, ,腱反射减弱腱反射减弱, ,心电图心电图T T波低平并出现波低平并出现u u波。波。值班护士立即推注了值班护士立即推注了50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液100ml,100ml,并并报告医生。报告医生。问题问题8:此此时时出出现现什么情况什么情况?该该如何如何处处理理?问题问题9:值值班班护护士的士的处处理是否恰当理是否恰当?请请作出作出评论评论。问题问题10:简简述糖尿病述糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒发发生低生低钾钾的原因。的原因。为为什么什么该该患者入院患者入院时时血血钾钾不低不低,在治在治疗疗后反而出后反

55、而出现现低低钾钾血症血症?如何如何预预防防? 病例讨论 入院第入院第2 2天上午血糖降至天上午血糖降至14.2mmol/L,14.2mmol/L,血酮体血酮体2mmol/L,2mmol/L,继续维持小剂量胰岛素治疗继续维持小剂量胰岛素治疗, ,当晚再次昏当晚再次昏迷迷, ,面色苍白面色苍白, ,四肢湿冷。值班护士加快原输液组滴四肢湿冷。值班护士加快原输液组滴注速度后立即报告医生。注速度后立即报告医生。问题问题11:患者出患者出现现什么情况什么情况?该该如何如何处处理理?问题问题12:值值班班护护士的士的处处理是否恰当理是否恰当?请请作出作出评论评论。问题问题13:简简述胰述胰岛岛素的主要副作用。素的主要副作用。问题问题14:对应对应用胰用胰岛岛素的患者素的患者,如何防止低血糖的如何防止低血糖的发发生生?病例讨论经治疗经治疗2525天天, ,患者精神好患者精神好, ,胃纳一般胃纳一般, ,胰岛素用量胰岛素用量为为48U/24h,48U/24h,空腹血糖稳定在空腹血糖稳定在5.2mmol/L,5.2mmol/L,餐后餐后2h2h血糖血糖8.4mmol/L,8.4mmol/L,酮体阴性。准备出院。酮体阴性。准备出院。问题问题15:请作出院指导。请作出院指导。问题问题16:通过对这份病例的学习通过对这份病例的学习,你有什么体会和收你有什么体会和收获获?病例讨论谢谢！