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1、原发性支气管肺原发性支气管肺癌癌（primary bronchogenic carcinoma）概述概述病因病因病理分型病理分型-熟悉熟悉临床表床表现-掌握掌握辅助助检查诊断及断及鉴别诊断断-掌握掌握治治疗原原则-掌握掌握预防防概 述Overviewoverview n原原发性支气管肺癌：性支气管肺癌：简称肺癌称肺癌(lungcancer)，指起源于支气管粘膜或腺，指起源于支气管粘膜或腺体的癌症体的癌症n由于由于肿瘤瘤细胞大多数起源于各胞大多数起源于各级支支气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或气管粘膜上皮，而源于支气管腺体或肺泡上皮肺泡上皮细胞者胞者较少，因此肺癌少，因此肺癌实际为支气管源性癌支气
2、管源性癌overviewn发病率和死亡率都有明显发病率和死亡率都有明显增高增高的趋势的趋势n全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的全球男性肺癌发病率、死亡率居肿瘤的第一位第一位；女性肺癌发病率居；女性肺癌发病率居第四位第四位，死，死亡率居亡率居第二位第二位n2005年年7月第十一届世界肺癌大会：月第十一届世界肺癌大会：肺癌发病率占世界所有癌症发病率肺癌发病率占世界所有癌症发病率的的12%,肺癌总死亡约占所有癌症死肺癌总死亡约占所有癌症死亡的亡的1/3Globle Incidence of Cancer(2001)我国肺癌的流行病学特点排名排名男性男性(ASR)2000(10万分之万分之)排名排名男
3、性男性(ASR)2005(10万分之万分之)1肺癌肺癌43.01肺癌肺癌49.02胃癌胃癌41.92肝癌肝癌40.03肝癌肝癌38.93胃癌胃癌37.14食管癌食管癌27.64食管癌食管癌24.05结直肠癌结直肠癌14.05结直肠癌结直肠癌15.0排名排名女性女性(ASR)2000(10万分之万分之)排名排名女性女性(ASR)2005(10万分之万分之)1乳腺癌乳腺癌19.91乳腺癌乳腺癌24.82胃癌胃癌19.52肺癌肺癌22.93肺癌肺癌19.23胃癌胃癌17.44肝癌肝癌14.54肝癌肝癌15.35食管癌食管癌12.15食管癌食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%肺癌在
4、中国 (2005年 Vs 2000年)病病 因因Etiologyetiology1、吸烟吸烟A级致癌物级致癌物吸烟是导致肺癌的吸烟是导致肺癌的首要首要的危险因的危险因素素n中国中国13亿人口中有人口中有3.5亿是烟民是烟民n以每年以每年300万万的速度增的速度增长n中国有中国有60%60%以上的男性和以上的男性和4%的女性都是烟民的女性都是烟民n世界世界卫生生组织形容，吸烟是形容，吸烟是“中国最大的死亡危害中国最大的死亡危害”etiology吸烟者比不吸烟者肺癌的吸烟者比不吸烟者肺癌的发病率高病率高10-13倍倍吸烟吸烟过程中可程中可产生生3500种不同的化学物种不同的化学物质，其中至少有，其
5、中至少有43种是致癌物种是致癌物质,苯并芘苯并芘为主要的致癌物主要的致癌物质吸烟与肺癌危吸烟与肺癌危险度的关系与烟草的种度的关系与烟草的种类、开始吸烟的年、开始吸烟的年龄、吸烟的年限、吸烟量有关、吸烟的年限、吸烟量有关 n 每吸一支香每吸一支香烟使吸烟者烟使吸烟者寿命缩短寿命缩短7 7分钟分钟etiology吸烟与吸烟与鳞癌癌和和小小细胞癌胞癌的关的关 系明系明显高于腺癌高于腺癌戒烟使患肺癌的危戒烟使患肺癌的危险性随戒烟性随戒烟时间的延的延长而降低，停止而降低，停止吸烟吸烟5年后，其患肺癌的危年后，其患肺癌的危险性可降低性可降低50，10年后可降年后可降低低80，戒烟，戒烟15年后与不吸烟者的
6、肺癌年后与不吸烟者的肺癌发病率相近病率相近etiology被动吸烟者肺癌的危险性被动吸烟者肺癌的危险性增加增加50%nWHO定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周定义：被动吸烟是指不吸烟者，一周中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于中有一天以上吸入吸烟者呼出的烟雾长于15分钟分钟/天天n1996年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟年全国吸烟情况调查显示：被动吸烟率为率为53.5%，其中其中2/3每天暴露每天暴露n尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为尤以青少年和正值工作年龄的职业妇女为重重 劝阻及控制吸烟的运动劝阻及控制吸烟的运动势在必行势在必行 etiology2、职业致癌因子：致癌因子：n确确认的致癌物
7、的致癌物质：铬、镍、砷、砷、铍、石棉、煤、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二烟、煤焦油、芥子气、异丙油、二氯甲基甲基醚及及电离离辐射。射。n推推测有致癌的物有致癌的物质：丙丙烯、氯乙乙烯、镉、玻璃、玻璃纤维、人工、人工纤维、二、二氯化硅、滑石粉及化硅、滑石粉及氯化苯化苯等。等。n肺癌的形成是一个相当漫肺癌的形成是一个相当漫长的的过程，因此停止接触后需程，因此停止接触后需相当相当长的的时间，才，才发现肺癌肺癌etiology3、空气污染：、空气污染：n室外大环境污染室外大环境污染：工业废气、公路沥工业废气、公路沥青、机动车排出废青、机动车排出废气中具有气中具有3,4苯并比苯并比、甲基胆蒽类环
8、烃、甲基胆蒽类环烃化合物、化合物、SO2、NOX、飘尘等均具、飘尘等均具有致癌的作用有致癌的作用etiologyn室内小环境污染室内小环境污染：如厨房小环境内煤如厨房小环境内煤焦油、煤烟、烹调焦油、煤烟、烹调的油烟凝聚物等污的油烟凝聚物等污染，香烟物染，香烟物,室内氡室内氡气等。特别对气等。特别对女性女性腺癌腺癌的影响较大。的影响较大。etiology4、电离离辐射：大射：大剂量量电离离辐射可引起肺癌，不同射射可引起肺癌，不同射线产生的效生的效应不同不同5、饮食与营养：食物、饮食与营养：食物中长期缺乏中长期缺乏维生素维生素A及及衍生物衍生物胡萝卜素和微胡萝卜素和微量元素量元素(锌、硒锌、硒)等
9、易发等易发生肺癌。因为维生素生肺癌。因为维生素A为抗氧化剂。为抗氧化剂。 美国前瞻性研究食物美国前瞻性研究食物中天然量维生素中天然量维生素A类、类、胡萝卜素的摄人量与胡萝卜素的摄人量与十几年后癌症的发生十几年后癌症的发生呈呈负相关负相关。etiology6、其它：、其它：n慢性支气管炎、肺慢性支气管炎、肺结核等与肺癌危核等与肺癌危险度有度有显著关系。著关系。美国癌症学会将美国癌症学会将结核列核列为肺癌肺癌发病因素之一。病因素之一。有有结核病核病史肺癌的主要史肺癌的主要组织学学类型是型是腺癌腺癌。n结节病及病及间质性肺性肺纤维化患者中，化患者中，肺癌的相肺癌的相对危危险度也度也较高。高。etio
10、logyn病毒感染、真菌毒素、机体免疫功病毒感染、真菌毒素、机体免疫功能低下、内分泌失能低下、内分泌失调及家族及家族遗传等因等因素，素，对肺癌的肺癌的发生可能起一定的生可能起一定的综合合作用。作用。n近年分子生物学研究表明，肺癌的近年分子生物学研究表明，肺癌的发生与某些生与某些癌基因的活化癌基因的活化及及抑癌基因抑癌基因的失活的失活密切相关。密切相关。环境因素（致癌物）环境因素（致癌物）肿瘤易患因素（肿瘤易患因素（SNPs）肺癌的发生和发展肺癌的发生和发展异常增殖异常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因: P53, P16肿瘤血管肿瘤血管形成形成DNADNA错位修错位修复复凋亡减少凋亡减少肺
11、肺癌癌发发生生是是多多因因素素多多步步骤骤的的有有序序过过程程病理和分类病理和分类Pathology and classificationpathology and classificationn按解剖学部位分按解剖学部位分类：n按按组织病理学分病理学分类：n按按临床治床治疗需要分需要分类：按解剖学部位分类中央型肺癌中央型肺癌周围型肺癌周围型肺癌段支气管以上段支气管以上段支气管以下段支气管以下肺门附近肺门附近大部分在肺边缘部分大部分在肺边缘部分占占3/4占占1/4鳞癌和小细胞癌多见鳞癌和小细胞癌多见以腺癌多见以腺癌多见痰阳性率高痰阳性率高痰阳性率较低痰阳性率较低症状早症状早症状晚，易侵犯胸膜症
12、状晚，易侵犯胸膜 按组织病理学分类（一）（一）鳞状上皮状上皮细胞癌（胞癌（sequamouscellcarcinoma)n最常最常见，占，占40-50%（1/2）n多生多生长在肺在肺门附近，附近，中央型中央型多多见，并有向管腔内生，并有向管腔内生长的的倾向，常早期引起支气管狭窄，向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不致肺不张或阻塞性肺或阻塞性肺炎炎n生生长缓慢，慢，转移移较晚，晚，手手术切除机会多切除机会多n与吸烟关系非常密切与吸烟关系非常密切病理图片（鳞癌） （二）小（二）小细胞未分化癌（胞未分化癌（smallcellcarcinoma)n较常常见，占，占1/5n包括：燕麦包括：燕麦细胞型、中胞
13、型、中间细胞型、复合燕麦胞型、复合燕麦细胞型胞型n多多为中央型中央型n恶性程度最高，性程度最高，发展快，展快，转移早，愈后最差移早，愈后最差n手手术机会少，机会少，对化化疗和放和放疗特特别敏感敏感n与吸烟有一定关系与吸烟有一定关系n免疫免疫组化及特殊的化及特殊的肿瘤瘤标记认为燕麦燕麦细胞型、中胞型、中间细胞胞型肺癌可能是起源于神型肺癌可能是起源于神经外胚外胚层的的嗜嗜银细胞胞。细胞胞浆内内含有神含有神经内分泌内分泌颗粒粒，具有内分泌和化学受体功能，能具有内分泌和化学受体功能，能分泌分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、色胺、儿茶酚胺、组胺、激胺、激肽等等肽类物物质，使，使患者表患者表现为喘喘鸣和和类似哮喘
14、似哮喘样呼吸困呼吸困难、阵发性心性心动过速、水速、水样腹泻、皮肤潮腹泻、皮肤潮红等表等表现，称，称为类癌癌综合合征征(carcinoidsyndrome)病理图片（小细胞癌）病理图片（小细胞癌）（三）大（三）大细胞未分化癌胞未分化癌n周周围型相型相对较多多n与吸烟关系不肯定与吸烟关系不肯定n转移移较小小细胞未分化癌晚，手胞未分化癌晚，手术机会机会较大大病理图片（大细胞癌） （四）腺癌（四）腺癌（adenocarcinoma)n较常常见,占占1/4n包括：腺泡状腺癌、乳包括：腺泡状腺癌、乳头状腺癌、状腺癌、细支气管肺泡癌、支气管肺泡癌、实体癌黏液形成体癌黏液形成n女性多女性多见;周周围型多型多见
15、；与吸烟关系不大；与吸烟关系不大n起源于支气管腺体，多起源于支气管腺体，多倾向于管外生向于管外生长n血管丰富，血管丰富，局部浸局部浸润和血行和血行转移早移早病理图片（腺癌）肺泡癌（肺泡癌（细支气管支气管-肺泡癌）肺泡癌）n属肺腺癌的一个属肺腺癌的一个亚群群,占占2.84n均位于肺的周均位于肺的周边n大体形大体形态可分可分为单个个结节型、多型、多发结节型及弥漫型型及弥漫型n与吸烟关系不大与吸烟关系不大n与疤痕和与疤痕和纤维化有一定关系化有一定关系病理图片（肺泡细胞癌）按临床治疗需要分型n小小细胞肺癌（胞肺癌（SCLC）：n非小非小细胞肺癌（胞肺癌（NSCLC）：包括：包括鳞癌、癌、腺癌、大腺癌、
16、大细胞癌胞癌占占占占分化极差分化极差分化低高分化低高倍增时间天倍增时间天倍增时间天倍增时间天天天转移早转移早转移较晚转移较晚手术切除率低手术切除率低手术切除率较高手术切除率较高放化疗敏感性高放化疗敏感性高放化疗敏感性低放化疗敏感性低燕麦细胞型、中间细胞型、混合燕麦细胞型、中间细胞型、混合型型鳞癌、腺癌、大细胞癌鳞癌、腺癌、大细胞癌临床表现临床表现Clinical featuresClinical features原原发肿瘤引起的症状瘤引起的症状肿瘤局部瘤局部扩展引起的症状展引起的症状由由肿瘤瘤远处转移引起的症状移引起的症状肺外表肺外表现（一）原发肿瘤引起的症状1.咳嗽咳嗽持持续性高性高调金属音
17、金属音特征性特征性阻阻塞性咳嗽塞性咳嗽大量白色泡沫大量白色泡沫样痰痰肺泡肺泡细胞癌胞癌脓性痰性痰阻塞性肺炎阻塞性肺炎2.咯血咯血以中央型肺癌多以中央型肺癌多见占50-60%原因：原因：由于由于肿瘤的浸瘤的浸润性生性生长,侵侵蚀气管气管内膜造成肺内血管及其支气管内膜造成肺内血管及其支气管动脉脉破破溃肿瘤本身的坏死瘤本身的坏死凝血机制障碍凝血机制障碍出血量：出血量：痰中痰中带血或血或间断血痰断血痰小量咯血小量咯血大咯血大咯血3.喘喘鸣肿瘤瘤支气管狭窄支气管狭窄喘喘鸣时间短短暂、部位固定、局限、吸气明、部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失、咳嗽不消失4.胸闷、气急管腔内肿瘤管腔内肿瘤肿瘤或肿大淋巴结
18、肿瘤或肿大淋巴结 病变广泛病变广泛 肿瘤侵犯胸膜、心包膜肿瘤侵犯胸膜、心包膜 肿瘤侵犯膈神经肿瘤侵犯膈神经大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管压迫气管、大支气管肺泡癌肺泡癌肺泡癌肺泡癌胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液 心包积液心包积液心包积液心包积液膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹膈肌麻痹5.体重下降体重下降6.发热（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛胸痛肿瘤瘤细胞侵犯胞侵犯阻塞性炎症波及胸膜阻塞性炎症波及胸膜侵及肋骨或脊柱侵及肋骨或脊柱压迫肋迫肋间神神经（
19、二）肿瘤局部扩展引起的症状2.声嘶声嘶3.吞咽困吞咽困难4.胸腔胸腔积液液5.上腔静脉阻塞上腔静脉阻塞综合征合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征治疗前治疗前治疗后治疗后6.Horners综合征合征：见于于肺上沟癌肺上沟癌（PancoastCancer）n1932年放射科医年放射科医师HenryPancoast(1875-1939)首次描述首次描述了肺上沟癌，所以被称了肺上沟癌，所以被称为Pancoast肿瘤瘤肺上沟癌肺上沟癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌癌）：肺尖部肺癌肺尖肺尖：即胸膜：即胸膜顶至至锁骨上骨上这一肺一肺脏范范围。它上端。它上端钝圆，高
20、出，高出锁骨内、中骨内、中1/3上方上方约23cm，或第一，或第一肋肋软骨上方骨上方约24cm，近似一个，近似一个圆锥体。体。 肺上沟肺上沟：是：是锁骨下骨下动脉通脉通过胸膜胸膜对肺上叶尖部的肺上叶尖部的压迹，位于肺尖迹，位于肺尖顶直下直下约23cm，从内斜向前外上，从内斜向前外上方，属肺尖区。方，属肺尖区。肺尖区域的癌肺尖区域的癌变称称为肺尖癌肺尖癌，在肺上沟内，在肺上沟内发生的生的癌癌变称称肺上沟癌肺上沟癌。从解剖位置上。从解剖位置上讲，肺尖癌可包，肺尖癌可包括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌括肺上沟癌，而肺上沟癌不能代表肺尖癌 n肺尖邻近有一些重要结构，自前向后依次为锁骨下静脉和颈静脉
21、、膈神经和迷走神经、锁骨下动脉和颈总动脉、喉返神经、第8对颈神经(C8)和第1对胸神经(T1)。（C8T1神经根主要参与构成尺神经，是手臂尺侧屈肌及手部肌肉的运动神经，也是手臂尺侧皮肤的感觉神经。） 侵犯结构侵犯结构临床表现临床表现肺尖胸膜、肺尖胸膜、1-3肋骨肋骨胸痛、肩痛胸痛、肩痛C8和和T1神经根神经根尺神经分布区肌无力、萎缩、感尺神经分布区肌无力、萎缩、感觉异常和觉异常和疼痛疼痛颈胸交感神经节颈胸交感神经节Horner综合征综合征锁骨下静脉锁骨下静脉/上腔静脉上腔静脉上腔静脉梗阻综合症上腔静脉梗阻综合症膈神经膈神经膈麻痹膈麻痹喉返神经喉返神经声音嘶哑声音嘶哑 Horner综合征合征：肿
22、瘤瘤压迫迫颈部交感神部交感神经节，引起患，引起患侧眼眼睑下垂、瞳孔下垂、瞳孔缩小小、眼球内陷，同、眼球内陷，同侧面部和胸部少汗或面部和胸部少汗或无汗无汗n转移至移至脑、中枢神、中枢神经系系统n骨骼骨骼n肝肝n淋巴淋巴结（锁骨上淋巴骨上淋巴结）（三）由肿瘤肺外转移引起的症状（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现（副癌综合征，paraneoplastic syndrome）n某些可出某些可出现一些少一些少见症状或体征症状或体征n不是不是肿瘤的直接作用或瘤的直接作用或转移引起的移引起的n它可出它可出现于肺癌于肺癌发现之前或之后，也可同之前或之后，也可同时发生生n发展一般与展一般与肿瘤的瘤的进程平行程平
23、行,即在即在肿瘤瘤经手手术,放放疗,化化疗后退后退缩或消或消灭时,副癌副癌综合征随着好合征随着好转或消失或消失,在在肿瘤复瘤复发或或转移移时出出现 n这类症状和体征表症状和体征表现于胸部以外的于胸部以外的脏器，故称器，故称为肺癌的肺外表肺癌的肺外表现又称又称伴癌伴癌综合征合征副癌综合征产生机制：n肿瘤瘤产生具有生物活性的蛋白生具有生物活性的蛋白质或多或多肽类激素或其前体激素或其前体n肿瘤瘤导致自家免疫反致自家免疫反应n肿瘤血管丰富及基底膜破坏瘤血管丰富及基底膜破坏抗原抗原组织物物质进入血流、入血流、毒素入血毒素入血正常生理性功能或其它毒性正常生理性功能或其它毒性现象的异常启象的异常启动副癌综合
24、症意义n在在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期早期诊断的断的线索，索，有利于提高治愈率有利于提高治愈率n有有时本征本征(如高如高钙血症血症)对患者患者远较肿瘤本身更具危瘤本身更具危险性，性，需予以特殊的治需予以特殊的治疗n因治因治疗肿瘤，本症可消失，如再出瘤，本症可消失，如再出现，则提示提示肿瘤的复瘤的复发，故有利于，故有利于监测肿瘤的复瘤的复发1、异位内分泌综合症n肿瘤瘤细胞分泌一些具有生物活性的多胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺或胺类激素，如激素，如促促肾上腺皮上腺皮质激素、甲状旁素、降激素、甲状旁素、降钙素、抗利尿激素、素、抗利尿激素、5-羟色胺等，使肺癌病
25、人表色胺等，使肺癌病人表现出特殊的内分泌障碍出特殊的内分泌障碍n包括：包括：抗利尿激素分泌异常抗利尿激素分泌异常综合症合症、异位异位ACTH综合症合症、高高钙血症血症、类癌癌综合症合症、异位促性异位促性腺激素腺激素综合症合症、低血糖低血糖等等2、骨骼系、骨骼系统副癌副癌综合征合征 肥大性骨关肥大性骨关节病病n多多见于于肺癌肺癌特特别是是鳞癌，癌，也也见于于局限性胸膜局限性胸膜间皮瘤和肺皮瘤和肺转移癌移癌n多侵犯上下肢多侵犯上下肢长骨骨远端端n受累关受累关节肿胀、压痛、痛、长骨骨远端骨干的端骨干的x线显示骨膜增厚，新骨形成，示骨膜增厚，新骨形成，骨骨显像呈像呈现病病变处有核素有核素浓聚聚杵状指杵
26、状指n具有具有发生快、指端疼痛、甲床周生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。的特点。3、神经肌肉综合症-多见于SCLCn小小脑皮皮质变性性n周周围神神经病病变n脊髓小脊髓小脑变性性n多灶性多灶性脑白白质病病n多多发性肌炎性肌炎n肌无力肌无力综合征合征4、皮肤病变n皮肌炎 n黑棘皮病 n皮肤粘膜黑色素斑 n掌、跖部位的红斑性角化症 实验室检查实验室检查Labortory tests一、影像学检查（一）中央型肺癌（一）中央型肺癌n1、X线表表现n直接征象：直接征象：癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺癌瘤主要向支气管管外蔓延，在肺门区形成区形成类圆形阴影形阴影，边缘多呈多呈分叶状或有毛刺分叶状或有毛刺
27、；或；或单侧肺肺门不不规则肿块，为癌癌肿与与转移性肺移性肺门或或纵隔淋巴隔淋巴结融合而成。融合而成。左上叶中央型肺癌。胸片示左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。n间接征象：接征象：癌瘤致支气管部分或癌瘤致支气管部分或完全阻塞引起的段或叶的完全阻塞引起的段或叶的肺不肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。等。n肿物与肺不物与肺不张、阻塞性、阻塞性肺炎并存肺炎并存时，可呈可呈现横横S型型的的x线征象征象。n晚期可出晚期可出现：肺：肺门、纵隔淋巴隔淋巴结肿大；隆突下淋巴大；隆突下淋巴结肿大引起左、右支气管大引起左、右支气管压迹，气管分叉角度迹，气管分叉角度变顿
28、，食管中，食管中段受段受压；隔神；隔神经受受压引起隔麻痹，隔矛盾运引起隔麻痹，隔矛盾运动；胸腔；胸腔积液、心包液、心包积液液。诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。脊柱旁。有助于发现有助于发现cmcm以下的病灶。高分辨以下的病灶。高分辨率率 的诊断敏感性较普通为高的诊断敏感性较普通为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据提供依据。n2、CT表表现n肿瘤沿支气管壁生瘤沿支气管壁生长，显示支气管壁不示支气管壁不规则增增厚和管腔狭窄，甚至造成支气管厚和管腔狭窄，甚至造成支气管闭塞。塞。n肿瘤形成瘤形成较大肺大
29、肺门肿块，此，此时多合并肺不多合并肺不张，肿块与不与不张肺相肺相连，形成，形成“S”状或反状或反“S”状状边缘。n肿瘤致支气管狭窄而瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气生阻塞性气肿、阻塞性肺炎，甚、阻塞性肺炎，甚至至发生肺生肺脓肿。（二）周围型肺癌n1、X线表表现n早期瘤体早期瘤体较小小,可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀可呈小片状密度增高影，密度不甚均匀,边缘不清不清,极易极易误诊。n呈呈圆形或形或类圆形形，密度均匀，无，密度均匀，无钙化，呈化，呈分叶状分叶状。瘤体。瘤体边缘可出可出现细小毛刺或小毛刺或长短不等短不等，使其呈毛糙状，以腺，使其呈毛糙状，以腺癌多癌多见。空洞多癌性偏心性，壁厚而不规则，
30、凹凸不平，无或少有气液平面。但也可壁薄似囊肿者。2 2、CT表现n肿瘤瘤较大常呈大常呈分叶状分叶状肿块，分叶的深浅程分叶的深浅程度度对鉴别良、良、恶性有一定帮性有一定帮助。助。n肿瘤瘤边缘不不规则，常有常有多多发棘状突棘状突起起，这种毛刺成种毛刺成为短毛刺，而将短毛刺，而将结核瘤、慢性炎核瘤、慢性炎症的症的长而稀疏毛而稀疏毛刺称刺称长毛刺。毛刺。肿瘤多呈瘤多呈软组织密度，密度，其内可有其内可有不不规则低密度低密度区区；增；增强检查，低密度，低密度区更区更为明确，明确，其代表瘤内其代表瘤内坏死坏死组织。n2%4%肿瘤瘤发生空洞，内生空洞，内有气体，洞壁有气体，洞壁厚而不厚而不规则。n少数少数肿瘤
31、内可有瘤内可有偏心性偏心性钙化化，为肿瘤所包瘤所包绕的的钙化化性肉芽性肉芽组织或或肿瘤坏死瘤坏死发生的生的营养不良性养不良性钙化。化。n邻近胸膜出近胸膜出现胸膜凹陷征胸膜凹陷征或胸膜或胸膜皱缩征征，表，表现为连接接肿块外外缘与胸膜与胸膜间的的线状影，其胸膜端呈小的三状影，其胸膜端呈小的三角形。角形。n直径小于直径小于2cm肿瘤内可瘤内可见细小充气的小充气的细支气管影支气管影（空泡征）（空泡征），病理上病理上为瘤瘤组织所包所包绕的正常或的正常或轻度度扩张的的细支气管。支气管。（三）肺泡细胞癌1.X线表表现：基本上可基本上可见三种三种类型。型。n单发结节，多，多难与周与周围型肺癌区型肺癌区别。n多
32、多发结节（广泛型），其（广泛型），其结节多多较粟粒粟粒结节为大，分布大，分布可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐可不均匀。往往早期起于肺的一部分，后逐渐蔓延至全蔓延至全肺。肺。n渗出性病渗出性病变，单一照片确一照片确诊较难。上肺野者往往。上肺野者往往误诊为肺肺结核；下肺野者往往核；下肺野者往往误诊为肺炎。肺炎。n2、CT表表现n多灶型表多灶型表现两肺、一两肺、一侧肺或某一叶多肺或某一叶多发病灶，病灶，大小不一，呈弥漫大小不一，呈弥漫结节、团块状或片状影。状或片状影。n单发结节型，常位于肺外型，常位于肺外围或胸膜下，呈或胸膜下，呈结节状或不状或不规则形形n病病变也可累及整个叶、段。其内有多也可
33、累及整个叶、段。其内有多发大小不大小不等含气空腔；也可呈均一等含气空腔；也可呈均一实变，内有，内有“含气支含气支气管征气管征”，管壁不，管壁不规整，僵硬和扭曲。整，僵硬和扭曲。n极易极易误诊为浸浸润型及粟粒型肺型及粟粒型肺结核、肺炎、和核、肺炎、和肺肺间质病病变。两肺弥漫性分布的结节性和斑片状阴影二、痰脱落二、痰脱落细胞学胞学检查n痰脱落痰脱落细胞学胞学检查阳性率可达阳性率可达80，中心型肺癌阳性率，中心型肺癌阳性率2/3，周，周边型肺癌型肺癌为1/3。为提高痰提高痰检阳性率，必阳性率，必须得到得到由气管深由气管深处咳出的痰，咳出的痰，标本必本必须新新鲜，送，送检应达达6次以次以上。若配合免疫
34、上。若配合免疫组织化学阳性率可化学阳性率可进一步提高；一步提高；三、三、纤维支气管支气管镜检查(fiberopticbronchoscopy)n纤支支镜检查是是诊断中心型肺癌的主要方法断中心型肺癌的主要方法,经活活检及刷及刷片阳性率达片阳性率达8090。经纤支支镜行肺活行肺活检(TBLB)、肺、肺泡灌洗等泡灌洗等,对周周边型肺癌也有一定的型肺癌也有一定的诊断价断价值。Fig 1 Normal TracheaFig 2 Normal CarinaFig 3 Squamous Cell Carcinoma, TracheaFig 4 AdenocarcinomaLeft Lingular Bron
35、chusFig 5 AdenocarcinomaRight Truncal IntermedusFig 6 Extrinsic Pressure Trachea四、病理学四、病理学检查n除除经纤支支镜直直视下采取活下采取活检外，外，经皮肺活皮肺活检、经支支镜肺肺活活检、经纵膈膈镜及胸腔及胸腔镜活活检、锁骨上骨上肿大淋巴大淋巴结和胸和胸膜活膜活检、CT或超声引或超声引导下行肺病灶下行肺病灶针吸，必要吸，必要时开胸活开胸活检等均可取得病等均可取得病变部位部位组织，进行病理行病理检查。n注意：注意：影像学是影像学是发现肺癌征象的肺癌征象的常用而有价常用而有价值的方法，而的方法，而细胞学胞学和病理学和
36、病理学检查是肺癌确是肺癌确诊的必要的必要手段手段诊断断Diagnosis高危人群的排癌检查n1、无明、无明显诱因的因的刺激性咳嗽刺激性咳嗽持持续2-3周，治周，治疗无效无效n2、原有慢性呼吸道疾病，、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性咳嗽性质发生改生改变者者n3、持、持续或反复在短期内或反复在短期内痰中痰中带血而无其它原因可解血而无其它原因可解释者者n4、反复、反复发作的同一部位的肺炎作的同一部位的肺炎n5、原因不明的肺原因不明的肺脓肿；无中毒症状、无大量；无中毒症状、无大量脓痰、无异痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳物吸入史、抗炎效果不佳男性，年龄男性，年龄4040岁，吸烟岁，吸烟400400支支/ /
37、年或年或2020支支/ /日日高危人群的排癌检查n6、原因不明原因不明的四肢关的四肢关节疼痛或杵状指疼痛或杵状指n7、X线的局限性肺气的局限性肺气肿或段、叶性肺不或段、叶性肺不张n8、孤立性、孤立性圆形病灶和形病灶和单侧肺肺门阴影增大者阴影增大者n9、原有、原有结核病灶已核病灶已稳定，定，而形而形态或性或性质发生改生改变者者n10、无中毒症状的胸腔、无中毒症状的胸腔积液，液，尤以血性、尤以血性、进行性增加者行性增加者高危人群高危人群可疑肺癌患者可疑肺癌患者其他心肺疾病其他心肺疾病病史、体检、胸片病史、体检、胸片1 1中央型肺癌中央型肺癌2 2周围型肺癌周围型肺癌3 3胸腔积液胸腔积液4 4胸片
38、正常胸片正常 痰细胞学痰细胞学 肺肺CT CT 胸水检查胸水检查 纤维支气管镜纤维支气管镜 肿瘤标记物肿瘤标记物确诊确诊头、腹头、腹CTCT骨显像、骨显像、PETPET分期分期治疗治疗不能确诊不能确诊1 1、2 2肺活检、头、肺活检、头、腹腹CT PETCT PET剖胸探查剖胸探查2 2、3 3（- -）胸腔镜胸腔镜4 4低剂量低剂量螺旋螺旋CTCT（+ +）确诊确诊（- -）随访随访 T示原示原发肿瘤瘤 T0无原无原发肿瘤瘤证据据Tis示原位癌示原位癌Tx由支气管的分泌物中找到有由支气管的分泌物中找到有诊断意断意义的的肿瘤瘤细胞，胞，但但X线和和纤支支镜检查未未证实有有肿瘤病灶，称瘤病灶，称
39、隐性肺癌性肺癌T1肿瘤最大直径瘤最大直径3cm，被肺，被肺组织或或脏层胸膜的包裹，胸膜的包裹，支气管支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表无叶支气管近端受侵犯的表现T1a期（期（2cm）T1b期（期（2cm，3cm） T2肿瘤最大直径瘤最大直径3cm但但7cm，或，或肿瘤侵犯瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺瘤可侵犯肺门，但不超但不超过气管隆凸下气管隆凸下2cm，未累及一，未累及一侧全肺叶，且无胸全肺叶，且无胸腔腔积液液T2a（3cm，5cm）T2b（5cm，7cm） T3任何大小的任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心隔
40、胸膜或心包，但未累及心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟括肺上沟肿瘤以及主支气管瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸瘤距离隆凸2cm之内，但之内，但未累及隆凸的未累及隆凸的肿瘤瘤肿瘤瘤7cm 原原发肿瘤所在肺叶内出瘤所在肺叶内出现转移移结节 T4任何大小的任何大小的肿瘤侵犯瘤侵犯纵隔及心隔及心脏、大血管、气管、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔性胸膜腔积液液N示局部区域性淋巴示局部区域性淋巴结侵犯侵犯 N0未未发现局部淋巴局部淋巴结侵犯侵犯N1支气管周支气管周围的或同的或同侧肺肺门淋巴淋巴结转移，或移，或两者均有两者均有
41、N2肿瘤瘤转移至同移至同侧纵隔淋巴隔淋巴结和隆凸下淋巴和隆凸下淋巴结N3肿瘤瘤转移到移到对侧纵隔淋巴隔淋巴结，对侧肺肺门淋淋巴巴结，同，同侧或或对侧斜角肌淋巴斜角肌淋巴结或或锁骨上淋巴骨上淋巴结M示示远处转移移M0未未发现远处转移移M1已有已有远处转移移肺癌的TNM分期（2002）n隐性癌性癌TxN0M0n0期期Tis原位癌（原位癌（TisN0M0）n期期AT1N0M0nBT2N0M0n期期AT1N1M0nBT2N1M0；T3N0M0n期期AT3N1M0；T1-3N2M0nBT1-3N3M0；T4N0-3M0n期期任何任何T任何任何N，M1nT/M N0 N1 N2 N3nT1a(d2) la
42、 a a b nT1b(2d3 ) la a a b nT2a (3 d5 ) lb a a b nT2b (3 7) b a a b nT4 a a b b nM1a/M1b 鉴别诊断Differential diagnosisdifferential diagnosisn肺肺结核核肺肺结核球、肺核球、肺门淋巴淋巴结结核、急性粟粒性肺核、急性粟粒性肺结核核n肺炎肺炎n肺肺脓肿n结核性渗出性胸膜炎核性渗出性胸膜炎肺结核肺癌鉴别中央型中央型周周围型型弥漫型弥漫型空洞空洞胸腔胸腔积液液肺门淋巴肺门淋巴结结TBTB结核球结核球粟粒型肺粟粒型肺TBTB空洞空洞型肺型肺TBTB结核性胸结核性胸膜炎膜炎结
43、核球结核球周围型肺癌周围型肺癌分叶分叶呈波浪状分叶，但分叶较呈波浪状分叶，但分叶较浅，无切迹浅，无切迹分叶有个弧度以上，切分叶有个弧度以上，切迹明显，可有脐样切迹迹明显，可有脐样切迹边缘毛刺边缘毛刺边缘光华，少有毛刺边缘光华，少有毛刺轮廓模糊毛糙，有轮廓模糊毛糙，有mm短毛刺，有时放射冠状短毛刺，有时放射冠状肿块大小肿块大小mm，有完整包膜，有完整包膜mm部位部位上叶尖后段，下叶背段上叶尖后段，下叶背段任何部位任何部位密度密度较高，不均匀，有钙化较高，不均匀，有钙化较结核球低，密度比较均较结核球低，密度比较均匀匀洞壁洞壁较厚，内壁光滑，外壁清较厚，内壁光滑，外壁清楚，楚，洞壁厚薄不均，凹凸不平
44、，洞壁厚薄不均，凹凸不平，有癌嵴有癌嵴空泡征空泡征少见少见见于局限性肺泡细胞癌见于局限性肺泡细胞癌胸膜牵拽征胸膜牵拽征少见少见有，伴有胸膜肥厚有，伴有胸膜肥厚周围卫星灶周围卫星灶常有常有常无常无肺门淋巴结结核与中央型肺癌鉴别n多多见于儿童于儿童n多伴有多伴有发热盗汗等盗汗等结核中毒症状核中毒症状nPPD多多为强阳性阳性n抗抗结核治核治疗有效有效n肺肺CT、纤维支气管支气管镜、痰病理有助于、痰病理有助于鉴别急性粟粒型肺结核与肺泡细胞癌鉴别n发病年病年龄较轻n发热等全身等全身结核中毒症状核中毒症状较重重nX线表表现为三均一的特点三均一的特点nPPD多多为阴性阴性n抗抗结核治核治疗有效有效n反复送反
45、复送检痰找癌痰找癌细胞有助于胞有助于鉴别肺炎与阻塞性肺炎鉴别n多有受凉等机体抵抗力减低的病史多有受凉等机体抵抗力减低的病史n起病急起病急骤n先先发热，既而出，既而出现呼吸道症状呼吸道症状n抗菌治抗菌治疗有效有效n痰病理、痰病理、CT、纤维支气管支气管镜有助于有助于鉴别肺脓肿癌性肺脓肿鉴别n中毒症状明中毒症状明显：高：高热、大量、大量脓痰等痰等n空洞壁薄、内有液平、周空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改有炎症改变n痰病理、痰病理、纤维支气管支气管镜、CT等有助于等有助于检查治 疗Treatment治疗方法n一、手一、手术治治疗n二、化学治二、化学治疗n三、放射治三、放射治疗n四、其它局部治四、其它局
46、部治疗n五、生物制五、生物制剂:分子靶向治分子靶向治疗n六、中医中六、中医中药分子靶向治疗n指在肺癌分子生物学的基指在肺癌分子生物学的基础上，将与肺癌上，将与肺癌发生、生、发展、展、预后等密切相关的特异分子作后等密切相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异靶点，利用靶分子特异制制剂或或药物物进行治行治疗的方法的方法n特异性很特异性很强，只，只针对癌癌细胞，缺乏化胞，缺乏化疗常常见的副作用的副作用 n药物包括：物包括：n以表皮生以表皮生长因子受体（因子受体（EGFR）为靶点靶点 EGFR酪氨酸激酪氨酸激酶小分子抑制小分子抑制剂，如，如Iressa、Tarceva； TKckit抑制抑制剂，如伊，如
47、伊马替尼（替尼（imatinib）；）； EGFR单克隆抗体，如西妥西克隆抗体，如西妥西单抗（抗（cetuximab）。）。n血管生成抑制血管生成抑制剂：贝伐伐单抗是一种重抗是一种重组人源化抗血管内人源化抗血管内皮生皮生长因子因子(VEGF)单克隆抗体克隆抗体 n信号信号传导抑制抑制剂 n在肺癌的靶向治在肺癌的靶向治疗中，表皮生中，表皮生长因子受体酪氨因子受体酪氨酸激酸激酶抑制抑制剂的的应用最用最为广泛。广泛。IPASS等研究等研究证实了了EGFR突突变检测与靶向治与靶向治疗的相关性，使用的相关性，使用EGFR-TKI之前之前应进行行EGFR突突变检测的的观念已深念已深入人心。入人心。NSCL
48、C患者均患者均应在在诊断断时接受分子接受分子评估的估的时代已代已经到来。一到来。一线给予予EGFR-TKI治治疗是是可以接受的，尤其是可以接受的，尤其是针对EGFR突突变患者的患者的优先先治治疗方案；根据方案；根据临床特征决定一床特征决定一线给予予EGFR-TKI的的证据尚不充分，而突据尚不充分，而突变状状态未知的患者未知的患者应接受化接受化疗，否，否则可能适得其反可能适得其反肺癌治疗个体化肺癌多学科治疗的背景肺癌多学科治疗的背景肺癌为局部及全身性疾病各种治疗方法分为局部性和全身性肺癌处于不同病期肺癌类型不同肿瘤异质性不同治疗方法的发展，疗效提高，毒性减少注重器官、年龄、性别等的差别多学科综合
49、治疗原则治疗原则SCLC：以化疗为主，辅助以手术和放疗：以化疗为主，辅助以手术和放疗：n- - 期：以手术治疗为主期：以手术治疗为主na a期：化疗手术期：化疗手术放疗放疗nb b期：化疗放疗期：化疗放疗n期：姑息治疗为主期：姑息治疗为主化学治疗化化疗进展：展：时间化化疗药物物缓解率解率70年代年代CTX，MTX为主主510%80年代年代蒽蒽环类，长春春硷类，3565%铂类90年代年代铂类，Gemzar,7090%taxoleCPT-11化学治疗n新新观点点： 铂类方案仍方案仍为首首选 含含铂两两药方案方案优于于单药,也也优于三于三药 非非铂方案不推荐一方案不推荐一线使用使用 晚期病人化晚期病
50、人化疗周期数根据病人状况、病周期数根据病人状况、病情而定，周期数多不一定合适情而定，周期数多不一定合适 铂类加三代加三代药的的联合化合化疗延延长生存生存,改善改善生存生存质量量化学治疗三代三代药加加铂类：l健健择+铂类l紫杉醇紫杉醇+铂类l异异长春花碱春花碱+铂类lCPT-11+铂类SCLC有效联合方案n nCECEn n CBP 350450mg/m2/d1 VD CBP 350450mg/m2/d1 VDn n Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VDn n 每每3 43 4周重复周重复n nEPEPn n DDP 80100m
51、g/m2/d1 DDP 80100mg/m2/d1（水化）（水化）VDVDn n Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VDn n 每每3 43 4周重复周重复NSCLC有效联合方案n nNPNPn n NVB 25 30mg/m2/d1 ,d8 IVNVB 25 30mg/m2/d1 ,d8 IVn n DDP 80 100mg/m2/d1 VD DDP 80 100mg/m2/d1 VDn nMVPMVPn n DDP 30mg/m2/d1 3 VD DDP 30mg/m2/d1 3 VDn n VDS 2.5 3.5mg/ m2
52、/d1,8 IV VDS 2.5 3.5mg/ m2/d1,8 IVn n MMC 6 8mg/ m2/d1 IV MMC 6 8mg/ m2/d1 IV放射治疗（简称放疗）放放疗可分可分为根治性和姑息性根治性和姑息性两种两种n根治性根治性用于病灶局限、因解剖原因不便手用于病灶局限、因解剖原因不便手术或或病人不愿意手病人不愿意手术者，有者，有报道少部分病人道少部分病人5年无年无肿瘤复瘤复发。若。若辅以化以化疗，则可提高可提高疗效。效。n姑息性放姑息性放疗目的在于抑制目的在于抑制肿瘤的瘤的发展，延展，延迟肿瘤瘤扩散和散和缓解症状。解症状。对控制骨控制骨转移性疼痛、骨移性疼痛、骨髓髓压迫、上腔静脉
53、迫、上腔静脉综合征和支气管阻塞及合征和支气管阻塞及脑转移引起的症状有肯定的移引起的症状有肯定的疗效，可使效，可使6080咯血症状和咯血症状和90的的脑转移症状移症状获得得缓解。解。n放放疗对小小细胞肺癌效果胞肺癌效果较好，其次好，其次为鳞癌和腺癌和腺癌，其放射癌，其放射剂量以腺癌最大，小量以腺癌最大，小细胞癌最小。胞癌最小。预防n第一第一级预防防又称病因又称病因预防，是在疾病未防，是在疾病未发生生时针对病因病因采取的措施，加采取的措施，加强对病因的研究，减少病因的研究，减少对危危险因素的接因素的接触，是一触，是一级预防的根本防的根本n第二第二级预防防又称又称“三早三早预防防”，包括早，包括早发
54、现、早、早诊断和断和早治早治疗n三三级预防防是在疾病的是在疾病的临床期床期为了减少疾病的危害而采取了减少疾病的危害而采取的措施，主要包括的措施，主要包括对症治症治疗和康复治和康复治疗小 结名词：名词：n类癌综合征类癌综合征n上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征nHorners综合征综合征n肺上沟癌肺上沟癌n伴癌综合征伴癌综合征问题：问题：n肺癌的病理分型？肺癌的病理分型？n肺癌的临床表现？肺癌的临床表现？n肺癌的早期诊断（高危人群的肺癌的早期诊断（高危人群的排查）？排查）？n肺癌的治疗原则？肺癌的治疗原则？SIADHS（抗利尿激素分泌失（抗利尿激素分泌失调综合症）合症）nSCLC中中SIADH
55、发生率达生率达712,n常表常表现为稀稀释性低性低钠血症及低渗透血症及低渗透压血症血症,n临床表床表现为食欲不佳、食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等障碍等n治治疗：限制水的：限制水的摄入；入；严重者重者输入入3%盐水；口服醋酸水；口服醋酸去氧皮去氧皮质酮或或9-氟可的松氟可的松高血高血钙n常常见于于鳞癌癌n可分泌甲状旁腺可分泌甲状旁腺(PTH)样激素激素,与受体与受体结合合,激活破骨激活破骨细胞活性和胞活性和PGE2,引起高引起高钙血症血症n轻度度时表表现为口渴、多尿。重度者口渴、多尿。重度者恶心、呕吐、便秘、心、呕吐、便秘、嗜唾及昏迷嗜唾及昏迷n治治疗：加
56、：加强水化；口服二磷水化；口服二磷盐和和肾上腺皮上腺皮质激素激素异位ACTH综合症n表表现为不典型的不典型的Cushing综合征：色素沉着、水合征：色素沉着、水肿、肌、肌萎萎缩、低血、低血钾、代、代谢性碱中毒、高血糖、高血性碱中毒、高血糖、高血压等。等。n大大剂量地塞米松抑制量地塞米松抑制试验阳性阳性n治治疗：口服甲基二吡：口服甲基二吡啶基丙基丙酮异位促性腺激素综合症类癌综合征 n机制机制：分泌、：分泌、释放一些生物活性物放一些生物活性物质，主要，主要为5-羟色胺、色胺、组织胺、儿茶酚胺、前列腺素胺、儿茶酚胺、前列腺素等等n临床表床表现：发作性皮肤潮作性皮肤潮红腹泻及腹痛腹泻及腹痛肺肺脏表表现
57、：主要有：主要有过度度换气、哮喘、呼吸困气、哮喘、呼吸困难心心脏表表现：以心内膜及心瓣膜病：以心内膜及心瓣膜病变为主，且多主，且多发生在右生在右侧心腔，心腔，临床上以三尖瓣狭窄及床上以三尖瓣狭窄及闭锁不全、肺不全、肺动脉狭窄脉狭窄的症状的症状为主，常可引起心力衰竭主，常可引起心力衰竭浆液膜及液膜及纤维组织病病变：由于：由于纤维组织在在浆液膜腔沉液膜腔沉积，临床上常可床上常可见到腹腔包到腹腔包块、胸膜腔粘、胸膜腔粘连、心包、心包缩窄等症窄等症状状其它其它还有：多汗、血管神有：多汗、血管神经性水性水肿、情、情绪异常、异常、癫痫样发作、精神失常、立毛肌收作、精神失常、立毛肌收缩、指、指间关关节痛等痛等
