老年重症患者与肠内营养徐汇区中心医院 代谢改变代谢改变：：§ 基础热量代谢基础热量代谢§ 蛋白质合成与更新蛋白质合成与更新§ 葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍§ 脂肪代谢脂肪代谢§ 体液及酸碱平衡调节能力体液及酸碱平衡调节能力§ 维生素和矿物质吸收维生素和矿物质吸收 老年人的生理特点老年人的生理特点 老年人的营养状况老年人的营养状况§ 营养不良的重要征兆：营养不良的重要征兆：无原因体重丢失无原因体重丢失 3 个月内个月内＞＞5% 或或 6 个月内个月内＞＞10% 并并 BMI＜＜20 kg/m2§ 营养不良风险相关因素营养不良风险相关因素食欲不振食欲不振口服摄入量减少口服摄入量减少应激（生理和心理）应激（生理和心理） 老年人的营养支持老年人的营养支持§ 原则上与其他营养支持无区别原则上与其他营养支持无区别§ 纠正营养不良的同时积极治疗原发病纠正营养不良的同时积极治疗原发病§ 应激状态下尽早纠正内环境紊乱应激状态下尽早纠正内环境紊乱§ 选择合适的营养支持途径、方式选择合适的营养支持途径、方式§ 营养支持注意循序渐进营养支持注意循序渐进§ 重视营养支持过程中的监测重视营养支持过程中的监测营养支持原则：营养支持原则： 老年人的营养支持老年人的营养支持肠内营养支持肠内营养支持（（EN））：：目的目的§ 提供足够能量、蛋白质和微营养素提供足够能量、蛋白质和微营养素§ 维持或改善营养状况维持或改善营养状况§ 维持或改善机体功能、运动和能力的康复维持或改善机体功能、运动和能力的康复*§ 维持或改善生活质量维持或改善生活质量*§ 降低并发症发生率和死亡率降低并发症发生率和死亡率**对老年人最重要；对老年人最重要； *对年轻人最重要对年轻人最重要 6重症患者的并发症-SIRS ---全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome)1992年美国胸科医师协会和危重病医学会 (ACCP /SCCM)提出的,是指由感染或者非感染因素引起的全身过度炎症反应的结果，表现为失控的全身炎症、高动力循环状态和持续高代谢状态。
7MODS（（多器官功能障碍综合征）多器官功能障碍综合征） Multiple Organ Dysfunction Syndrome --创伤、休克或者感染等严重病损打击所诱发 的全身炎症反应失控，造成机体出现与原发 病无直接关系的序贯或者同时发生的多个器 官的功能障碍 8引起引起SIRS和和MODS的简单过程的简单过程原发损伤原发损伤 机体应激反应机体应激反应 SIRS MODSMOF 死亡死亡康复康复MOF ：： 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗 危重患者危重患者营养支持的目的养支持的目的p供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能p调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归p减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症 危重患者危重患者营养支持原养支持原则p重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持p重症患者的营养支持应尽早开始p重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力–严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施 è符合生理： 保护胃肠结构和功能的完整，促进危重病人的内脏血液供应è功效显著： 降低继发感染的风险，降低代谢紊乱的风险è安全省事： 技术要求简单，病人及家属也可自行调制，易于普及è经济便宜： 为静脉营养费用的四分之一以上，更具成本效益肠内营养的优点 肠内内营养的重要作用养的重要作用p维持和改善肠粘膜屏障功能p促进肠蠕动功能的恢复p加速门静脉系统的血液循环p促进胃肠道激素的分泌p营养物质中的营养因子直接进入肝脏 肠内内营养的养的应用指征用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。
只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养 肠内内营养的耐受养的耐受标准准p能耐受能耐受–应用 EN 未出现不适p较能耐受较能耐受–应用 EN 后出现腹痛、腹胀或腹泻，但经治疗可缓解p不能耐受不能耐受–应用 EN 出现严重腹痛、腹胀或腹泻，被迫中断EN 什么是序贯肠内营养治疗（什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）） 根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,对于胃肠道功能不全的患者,首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）,逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养 肠内营养支持治疗的三大常见问题肠内营养支持治疗的三大常见问题腹泻高血糖腹胀 导致腹泻致腹泻发生的因素生的因素p同服治疗药物同服治疗药物–抗生素治疗改变了肠道内正常菌群p营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症–小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降p膳食因素膳食因素–膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压过高p细菌污染细菌污染–配制、输送、室温下时间过长 如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素如何预防和治疗腹泻：疾病或药物因素高热、脱水补充液体，纠正血容量+退热+避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养+尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌 预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素预防和治疗腹泻：肠内营养相关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+瓶子开启后8小时内使用，严格遵守操作规程不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方 如何如何处理腹理腹胀p根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注p降低浓度p冷液体加温p逐渐加量，从20ml/h开始，使肠道有一定的适应过程，每天递增20ml/h 肠内营养比肠外营养的优势小结生存-0.6%感染并发症-8%高血糖-30%住院时间-1.2天E只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持极采用肠内营养支持E任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 佳维体特别添加佳维体特别添加MCT– MCT(中链三酰甘油）在临床应用方面的特性中链三酰甘油）在临床应用方面的特性p 在十二指肠快速吸收；在十二指肠快速吸收；p 即使不通过酶（脂肪酶、胆汁）的水解，肠壁也能吸收即使不通过酶（脂肪酶、胆汁）的水解，肠壁也能吸收MCT；；p 中链脂肪酸通过门静脉直接转运到肝脏：中链脂肪酸通过门静脉直接转运到肝脏：p --快速补充能量快速补充能量；；p --在血液中快速清除，不会滞留在血液中快速清除，不会滞留 p 佳维体 TPF-FOS:添加牛磺酸和L-肉碱 佳维体佳维体 TPF-FOS完整完整,均衡配方均衡配方专利脂肪组合专利脂肪组合专利膳食纤维组合专利膳食纤维组合 瑞代瑞代 肠内营养乳剂肠内营养乳剂(TPF-D)p本品为营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为本品为营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂，能为糖尿病患者提供所需的各种营养，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、糖尿病患者提供所需的各种营养，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质、微量元素。
维生素、矿物质、微量元素 此外，本品不含牛奶蛋白，适用于牛奶此外，本品不含牛奶蛋白，适用于牛奶蛋白过敏的患者蛋白过敏的患者 本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通本品所含营养成分来源于天然食品，与正常人普通饮食成分相类似，对人体无毒性作用饮食成分相类似，对人体无毒性作用 瑞代瑞代 肠内营养乳剂肠内营养乳剂(TPF-D) p瑞代瑞代适应症瑞代适用于瑞代适用于糖尿病糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：咀嚼和吞咽障碍、食道梗阻、营养：咀嚼和吞咽障碍、食道梗阻、中风中风后意识丧失、恶病质，厌食后意识丧失、恶病质，厌食或疾病康复期、糖尿病合并营养不良，也可用于其他糖尿病患者补充或疾病康复期、糖尿病合并营养不良，也可用于其他糖尿病患者补充营养营养 p【【瑞代用法用量瑞代用法用量】】1、瑞代通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗状况计算每日、瑞代通过管饲或口服使用，应按照患者体重和消耗状况计算每日用量 剂量一日剂量一日2000ml（（1800kcal））2、以瑞代补充营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日、以瑞代补充营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日500ml（（450kcal）。
管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时为一小时20ml，以后逐日增加一小时，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时，最大滴速一小时125ml通过重力或泵调整输注速度通过重力或泵调整输注速度 能全力能全力p能全力能全力(肠内营养混悬液肠内营养混悬液)p能全力能全力(肠内营养混悬液肠内营养混悬液)是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂适是一种以整蛋白为基础的肠内营养制剂适用于厌食和其相关的疾病，如因代谢应激而引起的食欲不振；神经性用于厌食和其相关的疾病，如因代谢应激而引起的食欲不振；神经性/精神性疾病或损伤精神性疾病或损伤p本品为整蛋白纤维型肠内营养混悬液本品为整蛋白纤维型肠内营养混悬液(TPF),含有水含有水,麦芽糖糊精麦芽糖糊精,酪蛋白酪蛋白,植物脂肪植物脂肪,多种膳食纤维多种膳食纤维,卵磷脂卵磷脂,矿物质矿物质,维生素维生素,微量元素等人体必需的微量元素等人体必需的营养要素营养要素 p 本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液 本品为灰白色至微黄棕色乳状混悬液,味微甜 p 500 mL瓶装溶液分别有瓶装溶液分别有500 kcal,375 kcal和和750 kcal三种规格三种规格,1000 mL袋装溶液含有袋装溶液含有1000 kcal热量热量。
p 本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能 本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能,而不能或不愿进食足而不能或不愿进食足够数量的常规食物够数量的常规食物,以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人,主要用于主要用于 :厌食和其相关的疾病厌食和其相关的疾病 ；因代谢应激；因代谢应激,如创伤或烧伤而引起的如创伤或烧伤而引起的食欲不振食欲不振 ；神经性；神经性/精神性疾病或损伤精神性疾病或损伤 ；意识障碍；意识障碍 ；心；心/肺疾病的恶肺疾病的恶病质病质 ；癌性恶病质和癌肿治疗的后期；癌性恶病质和癌肿治疗的后期 ；吞咽障碍；吞咽障碍 ；上消化道阻塞；上消化道阻塞,如如食管狭窄食管狭窄 ；危重疾病；危重疾病 :大面积烧伤大面积烧伤 ；大手术后的恢复期；大手术后的恢复期 ；营养不良病；营养不良病人的手术前喂养人的手术前喂养 ；本品能用于糖尿病病人本品能用于糖尿病病人 百普力p是一种以是一种以短肽链短肽链乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糖胡精为基乳清蛋白，植物油，中链甘油三酯和麦芽糖胡精为基本在分的液体管饲要素膳由水，麦芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀本在分的液体管饲要素膳。
由水，麦芽糖糊精，乳清蛋白水解物，淀粉，柠檬酸，植物油，中链甘油三酯，乳化剂，稳定剂，维生素，矿粉，柠檬酸，植物油，中链甘油三酯，乳化剂，稳定剂，维生素，矿物质及微量元素组成为物质及微量元素组成为百普素百普素的液状制剂，药理作用，适应证及禁的液状制剂，药理作用，适应证及禁忌证与百普素相同忌证与百普素相同p本品本品500mL能提供能提供2100kJ(500kcal)的能量（约每毫升的能量（约每毫升1kcal），），pH：，：，渗透压：渗透压：400mosm/L可直接用于管道喂养可直接用于管道喂养 百普力p【适应症】本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能而不能或不愿吃足够数量的常规的食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人不良反应】本品对人体无不良反应禁忌】1.胃肠道功能衰竭2.完全性小肠梗阻3.严重的腹腔内感染。