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1、心血管病传统和心血管病传统和新危险因素评价新危险因素评价 贵州省人民医院 贵州省心血管病医院 心内科 杨天和 DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeoplesHospital1Mathers CD & Loncar D. PLoS Med 2006; 3(11): e44217 million23 millionCV deaths every year种种面孔的心血管病让人类苦不堪言2USAJapanGermanyUKEgypt38%31%47%38%China33%42%Coronary heart disease, stroke & other
2、 vascular diseaseOther non communicable causes of death心血管病是全球各地区主要死因WHO 2005. Preventing Chronic Diseases: a vital investment3心血管病意味着沉重的经济负担Total annual cost (Europe): 169 billionLeal J, et al. Eur Heart J 2006;27(13):1610-1619Outpatient careA&EInpatient careMedicationsProductivity loss(mortality)P
3、roductivity loss(morbidity)Informal carePrimary care4由危险因素序贯而至的CVDAdapted from Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:28502870; Figure adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952Image reproduced with kind permission of Professor Bhm血管紧张素血管紧张素心
4、血管高危状态心血管高危状态DeathRemodellingCongestive heart failure/secondary stroke心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚HFDeathVentricular dilation/cognitive dysfunction危险因素危险因素血管紧张素血管紧张素心血管高危状态心血管高危状态DeathRemodellingCongestive heart failure/secondary stroke心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚HFDe
5、athVentricular dilation/cognitive dysfunction危险因素危险因素血管紧张素血管紧张素心血管高危状态心血管高危状态死亡死亡重塑重塑充血性心力衰竭充血性心力衰竭/ /继发中风继发中风心肌梗死心肌梗死和中风和中风高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化和左心室肥厚和左心室肥厚心力心力衰竭衰竭死亡死亡心室扩张心室扩张/ /充血性功能不全充血性功能不全危险因素危险因素5控制心血管危险因素，加强控制心血管危险因素，加强CVD一级和二级预防，阻止一级和二级预防，阻止CVD进展，进展，降低患病率和死亡率，为个人和政府减负！降低患病率和死亡率，为个人和政府减负！6心血管危险
6、因素(CV risk factors)含义Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121-137 Relative risk at 1 yearEUROASPIRE IIITotal n = 8966CV危险因素 : 指个体的某种特征，由之伴随着增加了个体罹患CVD的风险。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖及高血脂等7传统与新CV危险因素1961年弗雷明汉心脏研究（Framingham Heart Study）首次引入的CV危险因素称传统CV危险因素。如吸烟、肥胖、高血压、高血糖、高血脂及体力活动不足等。而此后发现的CV危险因素则称为
7、新（或非传统）CV危险因素。常指一些与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关的系列生物学标记物，如PAI-1 、CRP及TNF等8传统CV危险因素其中部分因素可以通过生活方式改变或是治疗和控制措施得到改善，而有些则是无法改变。9不可改变的传统CV危险因素危害1.年龄 65岁以上死于冠心病的人数超过83。2.性别男性比女性心脏病发作的风险更大，发病年龄更早。 3.遗传（包括种族） 父母患有心脏病的儿童更有可能出现CVD。非裔美国人比白种人高血压更严重和心脏病的风险更高。墨西哥裔美国人、美国印第安人和一些亚裔美国人患心脏病的风险也较高。 其部分原因是肥胖和糖尿病的比率较高。大多数人都明显的家族病史，有一个
8、或多个风险因素。 WHO Fact sheet N311. September 2006; Wild S, et al. Diabetes Care 2004;27:1047-1053; Kearney PM, et al. Lancet 2005;365:217-223 10Dr.S NayakDr.S Nayak1111通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素1.1. 吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患
9、冠心病的风险是不吸烟者的吸烟者患冠心病的风险是不吸烟者的2-42-42-42-4倍。倍。倍。倍。吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立吸烟是冠心病患者发生心脏猝死强有力的独立 危危危危 险因素。险因素。险因素。险因素。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。吸烟加上其他危险因素大大增加了冠心病的危险。2.2.高血脂高血脂高血脂高血脂3.3. 血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其血液中胆固醇（尤其LDL)L
10、DL)LDL)LDL)的上升，使冠心病的危的上升，使冠心病的危的上升，使冠心病的危的上升，使冠心病的危险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和险性明显增加。若合并其他危险因素（如高血压和吸烟），这种风险会增加甚至更多。吸烟），这种风险会增加甚至更多。吸烟），这种风险会增加甚至更多。吸烟），这种风险会增加甚至更多。可改变的主要传统CV危险因素危害11Dr.S NayakDr.S Nayak1212通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方
11、式或服药控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素3.3.高血压高血压高血压高血压4.4. 5.5. 使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏使心脏的做功增加、心肌肥厚。增加了中风、心脏病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随病、肾功能衰竭和充血性心力衰竭风险。若同时伴随肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中风肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中风肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病
12、，心脏事件或中风肥胖、吸烟、高血胆固醇或糖尿病，心脏事件或中风的风险增加数倍。的风险增加数倍。的风险增加数倍。的风险增加数倍。6.6.4. 4. 4. 4. 体力活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式体力活动不足的生活方式7.7. 8.8. 是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体是冠心病的一个危险因素。有规律的中度以上的体力活动有助于防止力活动有助于防止力活动有助于防止力活动有助于防止CVDCVDCVDCVD。体育锻炼也有利于控制血胆固。体育锻炼也有利于控制血胆固。体育锻炼也有
13、利于控制血胆固。体育锻炼也有利于控制血胆固醇、糖尿病和肥胖醇、糖尿病和肥胖醇、糖尿病和肥胖醇、糖尿病和肥胖. . . .可改变的主要传统CV危险因素危害12Dr.S NayakDr.S Nayak1313通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变通过改变生活方式或服药控制或改变CVCVCVCV危险因素危险因素危险因素危险因素5. 5. 5. 5. 肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重肥胖和超重 即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素即使没有其他的危险因素, , , ,体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部
14、体内多余的脂肪尤其是在腰部体内多余的脂肪尤其是在腰部, , , ,更容易患心脏病更容易患心脏病更容易患心脏病更容易患心脏病和中风。和中风。和中风。和中风。 多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂多余的体重会增加血压和血胆固醇和甘油三酯的含量，并降低高密度脂蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（“好好好好”胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。胆固醇）水平。更容易患糖尿病。 6.6.6.6.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿
15、病 糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。糖尿病会增加罹患心血管疾病的风险。 糖尿病增加了患心脏病和糖尿病增加了患心脏病和糖尿病增加了患心脏病和糖尿病增加了患心脏病和中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。中风的的风险。如果血糖没有控制好，风险将更多。 大约四分之三的糖大约四分之三的糖大约四分之三的糖大约四分之三的糖尿病患者死于某种形式的尿病患者死于某种形式的尿病患者死于某种形式的尿病患者死于某种形式的CVDCVDCVDCVD。7.
16、7. 7. 7. 其他其他其他其他 如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。如心理应激、暴饮暴食及饮酒等。 过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可过量饮酒或酗酒可以增加血压，也可以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，以促进甘油三酯升高导致心脏衰竭，并导致中风。，可改变的主要传统CV危险因素危害13多种因素联合作用CVD风险明显增加Yusuf et al. Lancet 2004;364:9
17、37952INTERHEART Study14CV新（非传统）危险因素CV新（非传统）危险因素：预示着CVD风险的系列生物学标志物，能够被量化或测定，与炎症、氧化应激及胰岛素抵抗有关，临床中能用于处理CVD。有以下2个特征：（1）必须有前瞻性研究（无论是队列或随机试验）循证医学证据，适用人群的广泛，对心血管事件危险分层有明显独立预测作用。（2）危险人群中能通过治疗来改变这些标志物。具有标准的检测措施、变异性低、高重复性和低成本 。15常见CV新（非传统）危险因素Circulation. 2011;123:2749-2769.16（1）白细胞计数 白细胞计数从参照组4.04.9109/L开始,随
18、着白细胞计数水平的升高, 缺血性心血管病事件及总心血管病事件累计人年发病率呈持续上升的变化。白细胞计数水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别：与参照组(4.04.9109/L)相比,随着白细胞计数的升高,急性冠心病事件发病危险及缺血性脑卒中事件发病危险上升;而出血性脑卒中事件与白细胞计数水平未见明显相关趋势。 多因素分析显示,当白细胞计数9.0109/L时,总缺血性心血管病事件发病危险增加,其RR是对照组的1.7倍(95% CI:1.1882.416)。 常见CV新（非传统）危险因素中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：74 17（2）甘油三酯TG与急性冠心病事件的发病危险
19、有明确的关系急性冠心病事件的人年发病率在TG水平较低时(TG1.15mmol/L)开始增加, TG1.60 mmol/L人群的急性冠心病事件人年发病率是TG0.81mmol/L人群的2.7倍。 在3564岁中国人群中,TG是急性冠心病事件发病的独立危险 因素，急性冠心病事件的发病危险从G1.15mmol/L即开始升高。常见CV新（非传统）危险因素中国心血管病报告（2 0 0 82 0 0 9）：7518常见CV新（非传统）危险因素（3）高密度脂蛋白胆固醇随着HDL-C水平的降低,缺血性心血管病(ICVD)事件发病危险呈持续增加。HDL-C水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别,随着HD
20、L-C水平的降低,急性冠心病事件发病危险及缺血性卒中事件发病危险明显上升。在缺血性心血管病事件中,6.4%可归因于HDL-C水平降低;其中6.2%的急性冠心病事件和7.3%的急性缺血性卒中事件可归因于低HDL-C血症。 提示：从HDL-C357umol/l (6mg/dl)是冠心病冠心病的独立危险因素血尿酸420umol/l (7mg/dl)是脑脑卒中卒中的独立危险因素血尿酸血尿酸565umo/l(9.5mg/dl)是慢性心力衰竭是慢性心力衰竭患者独立患者独立预预后不良指后不良指标标 Stroke 2006,3:1503-150722常见CV新（非传统）危险因素（7） 高半胱氨酸高半胱氨酸血症
21、血症同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血同型半胱氨酸中度升高是动脉粥样硬化、心血管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。管疾病和血栓栓塞的独立预测因素。1010动脉粥样硬化总体风险可能是由于血浆同动脉粥样硬化总体风险可能是由于血浆同型半胱氨酸升高。型半胱氨酸升高。非常高的浓度（浓度通常非常高的浓度（浓度通常 50mol/ L 50mol/ L）与胱）与胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍。系肺氨酸尿症是一种罕见的遗传性代谢障碍。系肺栓塞、中风和心肌梗死等高风险。栓塞、中风和心肌梗死等高风险。 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd.
22、iovascular Disease (Non-traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 1223常见CV新（非传统）危险因素（8）高超敏超敏C反应蛋白（反应蛋白（ HS - CRP ）HS - CRP是现有和未来患动脉疾病风险的标志。是现有和未来患动脉疾病风险的标志。健康人急性损伤时健康人急性损伤时HS CRP不超过上限值不超过上限值2倍。倍。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。若超过则动脉粥样硬化性疾病的风险增大。动脉疾病患者基线动脉疾病患者基线CRP浓度在长时间内保持稳浓度在长时
23、间内保持稳定升高。定升高。 1.0 mg/L = 低危低危 1.1-3.0 mg/L =中危中危 3.1-9.9 mg/L =高危高危 10 mg/L =极高危极高危 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd. iovascular Disease (Non-traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 1224常见CV新（非传统）危险因素（9）脂蛋白（）脂蛋白（） （Lp(a)）一般浓度非常低，在很大程度上受遗传控制。一般浓度非
24、常低，在很大程度上受遗传控制。浓度升高与心肌梗死、中风和浓度升高与心肌梗死、中风和CVD风险增加相风险增加相关。关。 20062011 ARUP Laboratories. All Rights ReserCveadrd. iovascular Disease (Non-traditional Risk Markers) - Risk Markers - CVD (Non-traditional) - p. 1 of 1225他汀降低CV风险 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2005;366:1267127
25、8.Reduction in LDL cholesterol (mmol/L)1.01.52.00.501020304050-10Proportional reduction in event rate (SE) in %26抗血小板治疗降低CV风险Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-88Category or trialPrevious myocardial infarctionAcute myocardial infarctionPrevious stroke/transient ischaemic attackA
26、cute strokeOther high riskSubtotal: all except acute strokeAll trialsOdds ratio (CIAntiplatelet: control1.01.52.00.50Antiplatelet betterAntiplatelet worse27血糖控制，降低了心血管危险，但强化治疗并不优于标准治疗Duckworth W et al. NEJM 2009;360:129-139 Primary outcomeProbability of survival02468Years0.00.20.40.60.81.0P=0.14Inte
27、nsive therapyStandard therapy899892Standard therapyIntensive therapy770774693707637639570582471510240252556200No. at risk28降血压降 CV 风险0.250.500.751.001.251.5050510152025SBP reduction (mmHg)actively controlled trialsplacebo-controlled studies or trials with an untreated control groupSTOP2/ACEIsMRC2MID
28、AS/NICS/VHASUKPDS C vs ANORDILINSIGHTHOT L vs HHOT M vs HMRC1HEPEWPHESTOP1ATMHPART2/SCATCAPPPSyst-ChinaSyst-EurSTONEUKPDS L vs HRCT70-80P=0.002HOPESHEPSTOP2/CCBsRelative risk of cardiovascular deathStaessen et al. Hypertens Res. 2005;28:385-4072900.511.5223%(2%, 40%)P=0.031Risk Reduction0.501.000.90
29、0.700.600.80Carvediloln=975Placebon=984Years阻滞剂降CV风险All-cuse mortality (Proportion Event-free)The CAPRICORN Investigators. Lancet. 2001;357:1385-1390.30RAS 阻滞剂降 CV 风险 胜于血压控制TRANSCEND*HOPE*HOPE endpoint event rate (%)* Assessed using the same composite endpoint = CV death + MI + stroke(i.e., HOPE primary composite endpoint) Yusuf S, et al. N Engl J Med 2000;342:145153; The TRANSCEND Investigators. Lancet 2008; 372:1174-83. n=9,2975,926P0.001P=0.04831结论1.心血管疾病在全球范围内高发病率和死亡率2.心血管疾病是渐进的，通过各种传统和新危险因素，其高风险和事件序贯而至。 3.诸如下列药物等措施可有效的处理CV高危患者，可以减少心血管事件的风险。 他汀类药物 抗血小板制剂 控制血糖抗高血压药 -阻断剂 RAS阻滞剂323334
