不良事件案例分析

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1、不良事件案例分析不良事件案例分析 不良事件分类及占比事件类型事件类型例数例数所占比例所占比例事件类型事件类型例数例数所占比例所占比例公共公共设设施施问题问题111113.9%13.9%识别识别患者患者错误错误4 45%5%医医疗疗材料故障材料故障101012.9%12.9%输输液反液反应应4 45%5%跌倒跌倒9 911.3%11.3%医医患患沟沟通通不不到到位位4 45%5%导导管脱出或拔出管脱出或拔出8 810.1%10.1%查对错误查对错误3 33.8%3.8%针针刺刺伤伤6 67.5%7.5%院外院外发发生意外生意外2 22.5%2.5%医源性皮肤医源性皮肤损伤损伤5 56.3%6.3

2、%给药错误给药错误1 11.3%1.3%院内院内压疮压疮5 56.3%6.3%坠坠床床1 11.3%1.3%其他其他5 56.3%6.3%仪仪器故障器故障1 11.3%1.3%3例查对错误案例事情经过事情经过结果结果案例案例1雾化吸入治疗，值班护士没有查对，雾化吸入治疗，值班护士没有查对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家属于发现小儿雾化器包装袋患儿家属于发现小儿雾化器包装袋显示日期已过期。显示日期已过期。病情较前大有好转，并没有出现其病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应他不良反应案例案例2患者用患者用250毫升盐水冲管，护士贴毫升盐水冲管，护士贴成成2

3、50毫升糖水，毫升糖水，给病人换液时及时发现，并更改为给病人换液时及时发现，并更改为盐水，未造成不良后果盐水，未造成不良后果案例案例3患者输硫辛酸组液，夜班护士配好患者输硫辛酸组液，夜班护士配好液后，未套避光袋放到移动治疗车液后，未套避光袋放到移动治疗车上，上，护士换液时未查到，予以更换。护士换液时未查到，予以更换。三查八对三查八对 您做了吗您做了吗？8例导管脱出案例导管类别导管类别患者年龄患者年龄脱管原因脱管原因内容概括内容概括CVC4848患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身频繁出，翻身频繁右锁骨下中心静脉留置管完全脱右锁骨下中心静脉留置管完全脱出出CVC5050洗

4、澡后洗澡后CVC洗澡后脱出洗澡后脱出CVC8080夜间、出汗夜间、出汗锁骨下中心静脉导管脱出锁骨下中心静脉导管脱出PICC2727拒绝更换贴膜拒绝更换贴膜导管脱出导管脱出8 8厘米，使用厘米，使用1 1个月以后个月以后行拔管。行拔管。PICC2 2患儿翻身自行将导管拔出患儿翻身自行将导管拔出患儿自行将导管拔出约患儿自行将导管拔出约6 6厘米。厘米。尿管尿管9090不祥不祥尿管脱出。尿管脱出。术后引流管术后引流管5858缝合线断裂缝合线断裂术后引流管脱出术后引流管脱出透析导管透析导管6262不祥不祥透析导管脱出透析导管脱出跌倒的定义跌倒的影响 跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住跌倒是老年病

5、人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有岁以上人群第六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中岁以上的老年人，其中50%是是80岁以上老年人都经岁以上老年人都经历过跌倒事件。历过跌倒事件。跌倒的伤害程度性别性别 年龄年龄诊断诊断住院住院时间时间患者情况患者情况神志神志特殊用特殊用药药有无有无陪护陪护跌倒跌倒时间时间损伤程度损伤程度跌倒经过跌倒经过男男 8686脑血栓脑血栓2424需辅助、行动需辅助、行动不便不便清清无无无无04:0004:00没有异常没有异常上厕所未叫

6、家属在厕所跌上厕所未叫家属在厕所跌倒倒 男男 8484尿毒症尿毒症6 6不需要辅助支不需要辅助支持持清清无无不清不清09:0009:00没有异常没有异常上厕时在厕所跌倒上厕时在厕所跌倒男男 8585慢阻肺、短暂慢阻肺、短暂性脑缺血发作性脑缺血发作1 1不需要辅助支不需要辅助支持持清清无无有有08:0008:00轻微挫伤轻微挫伤入厕时跌倒入厕时跌倒男男 8585慢粒单慢粒单1818需辅助、听力需辅助、听力下降、行动不下降、行动不便便清清无无有有06:0006:00左眉弓约左眉弓约2 2厘米伤厘米伤口，鼻部出血口，鼻部出血晨晨6:006:00在家属陪伴下去厕在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒所过程中

7、发生跌倒男男 8686冠心病、心律冠心病、心律失常失常3 3需辅助、行动需辅助、行动不便不便清清艾司唑艾司唑仑仑不清不清06:0006:00拒绝检查，没有拒绝检查，没有异常异常厕所洗漱后被厕所台阶绊厕所洗漱后被厕所台阶绊倒倒男男 8888脑梗死脑梗死2 2需要辅助支持需要辅助支持清清无无无无03:0003:00左手中指骨折左手中指骨折入厕后在门口摔倒。入厕后在门口摔倒。女女8282MMMM3 3需要辅助支持需要辅助支持清清无无不清不清17:3017:30没有异常没有异常上厕所后回病房距床上厕所后回病房距床1 1米米处跌倒处跌倒 女女3939SAASAA1 1不需要辅助支不需要辅助支持持清清无无

8、无无07:3007:30蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血中厅买饭时晕倒中厅买饭时晕倒 女女5959脑胶质瘤脑胶质瘤5656需要辅助支持需要辅助支持清清无无有有06:0006:00右侧眉弓处擦伤，右侧眉弓处擦伤，出现一出现一2 2厘米长伤厘米长伤口口坐床上在旁家属陪伴下坐床上在旁家属陪伴下 栽倒栽倒 9例跌倒患者情况跌倒原因分析1 高龄高龄 在在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，80岁岁以上以上7例，占总人数的例，占总人数的77.8%。研究表。研究表明，高龄是患者跌倒的显著因素，明，高龄是患者跌倒的显著因素，65岁以上住院病人跌倒危险性增加，其岁以上住院病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险性随着年龄的长

9、而增加，后跌倒危险性随着年龄的长而增加，80岁以上住院病人呈高度跌倒危险岁以上住院病人呈高度跌倒危险。年龄年龄868684848585858586868888828239395959跌倒原因分析2诊断诊断脑血栓脑血栓尿毒症尿毒症慢阻肺、短暂慢阻肺、短暂性脑缺血发作性脑缺血发作慢粒单慢粒单冠心病、心律冠心病、心律失常失常脑梗死脑梗死MMMMSAASAA脑胶质瘤脑胶质瘤 疾病疾病 在在9例跌倒的患者中，心脑血管疾例跌倒的患者中，心脑血管疾病的患者有病的患者有5例，占总人数的例，占总人数的55.6 %。说明心脑血管疾病的病人的危险性很说明心脑血管疾病的病人的危险性很高，其次是血液病的患者，占病人总高

10、，其次是血液病的患者，占病人总数的数的33.3 %，可能与贫血有关。，可能与贫血有关。跌倒原因分析3 环境环境 在在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，4例例患者是在厕所跌倒，患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌例在厕所门口跌倒，倒，1例是入厕后回病房跌倒。根据这例是入厕后回病房跌倒。根据这些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯些情况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外从患者定也是跌倒的重要因素，另外从患者的住院时间看，的住院时间看，9例跌倒的患者中有例跌倒的患者中有5例是在住院例是在住院3天中发生的，那么对病房天中发生的，那么对病房和厕所环境的不熟悉应该也是导致跌和厕所环境的不熟悉应该

11、也是导致跌倒的一个因素。倒的一个因素。住院时住院时间间跌倒经过跌倒经过2424上厕所未叫家属在上厕所未叫家属在厕所跌倒厕所跌倒 6 6上厕时在厕所跌倒上厕时在厕所跌倒1 1入厕时跌倒入厕时跌倒1818晨晨6:006:00在家属陪伴在家属陪伴下去厕所过程中发下去厕所过程中发生跌倒生跌倒3 3厕所洗漱后被厕所厕所洗漱后被厕所台阶绊倒台阶绊倒2 2入厕后在门口摔倒。入厕后在门口摔倒。3 3上厕所后回病房距上厕所后回病房距床床1 1米处跌倒米处跌倒 1 1中厅买饭时晕倒中厅买饭时晕倒 5656坐床上在旁家属陪坐床上在旁家属陪伴下伴下 栽倒栽倒 患者的活动能力患者的活动能力 在在9例跌倒的患者中，需要辅

12、例跌倒的患者中，需要辅助支持、行动不方便的患者助支持、行动不方便的患者6例，例，占跌倒总人数的占跌倒总人数的66.7%。毫无疑问。毫无疑问活动能力差的患者比较容易跌倒。活动能力差的患者比较容易跌倒。另外，需要辅助支持，行动不便另外，需要辅助支持，行动不便的患者入厕却没有家属的陪同这的患者入厕却没有家属的陪同这也是容易跌倒的原因之也是容易跌倒的原因之一。患者情况患者情况有无陪护有无陪护需辅助、行动不便需辅助、行动不便无无不需要辅助支持不需要辅助支持不清不清不需要辅助支持不需要辅助支持有有需辅助、听力下降、需辅助、听力下降、行动不便行动不便有有需辅助、行动不便需辅助、行动不便不清不清需要辅助支持需

13、要辅助支持无无需要辅助支持需要辅助支持不清不清不需要辅助支持不需要辅助支持无无需要辅助支持需要辅助支持有有跌倒原因分析4跌倒原因分析5 神志和特殊用药神志和特殊用药神志神志特殊特殊用药用药清清无无清清无无清清无无清清无无清清艾司艾司唑仑唑仑清清无无清清无无清清无无清清无无跌倒跌倒时间时间04:0004:0009:0009:0008:0008:0006:0006:0006:0006:0003:0003:0017:3017:3007:3007:3006:0006:00跌倒时间跌倒时间 在在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，8例发生例发生在早晨在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的以前，占跌倒总人数的

14、88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌，。这说明在早晨护士比较忙碌，患者需要上厕所，是跌倒的高发时患者需要上厕所，是跌倒的高发时段。需要我们护士入院宣教时要跟段。需要我们护士入院宣教时要跟家属特别交代患者入厕，一定要有家属特别交代患者入厕，一定要有人跟着扶着。人跟着扶着。损伤程度损伤程度没有异常没有异常没有异常没有异常没有异常没有异常拒绝检查，没有异常拒绝检查，没有异常轻微挫伤轻微挫伤右侧眉弓处擦伤，出右侧眉弓处擦伤，出现一现一2 2厘米长伤口厘米长伤口左眉弓约左眉弓约2 2厘米伤口，厘米伤口，鼻部出血鼻部出血左中指骨折左中指骨折蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 跌倒的伤害程度重度伤害重度伤害 中度

15、伤害中度伤害 没有伤害没有伤害234总结分析 9例跌倒患者中，有例跌倒患者中，有7例是例是80岁以上老人，岁以上老人，5例患例患有心脑血管疾病，有心脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说例患者活动性差需要辅助支持。这说明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安明高龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安全需引起重视。全需引起重视。 另外在另外在9例跌倒的患者中，例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，例患者是在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，例在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明厕例是入厕后回病房跌倒。这说明厕所和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午所和上厕的途中是发

16、生跌倒高发地段，上午9点以前是跌点以前是跌倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和强倒的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和强调。调。跌倒的高位人群跌倒的预防措施1、认真评估新入院病人。、认真评估新入院病人。 患者入院患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危险因小时内填写患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单和预防病人跌倒素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书坠床告知书，做到对，做到对病人的基本情况了然于心，病人的基本情况了然于心，根据评分，轻（根据评分，轻（2）、）、中度（中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（）危险因素着每月评估一次；重度（5）危险因素着每周评估一次并重点宣

17、教和指导。患者危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者病情发生变化或转科时要再次评估。病情发生变化或转科时要再次评估。跌倒的预防措施2 2、增强患者安全管理意识。、增强患者安全管理意识。 通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢，改变体位要遵守改变体位要遵守“三部曲三部曲” 。提醒高危患者上、。提醒高危患

18、者上、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对性的训练。的训练。跌倒的预防措施3 3、药物指导。、药物指导。 合理用药，注意药物的不良反应。合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要护理人员要提醒服提醒服用镇静、用镇静、安神安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律心律失常等药物失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性药物引

19、起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。跌倒的预防措施4 4、提供安全的住院环境。、提供安全的住院环境。 室内使用光线柔和的照明设施，且电源开关易触室内使用光线柔和的照明设施，且电源开关易触及及; ;室内的陈

20、设应方便患者使用，易拿取，不受限室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限; ;地面地面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥; ;服饰服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院时引新患者入院时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面面保持保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随

21、时告知患者及家属注意安厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。全。跌倒的预防措施5 5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。、做好老年病人的心理护理与健康宣教。 在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻后果。让老年人正确认识自己的躯

22、体功能状态，改变不服老、不麻烦人的心理。烦人的心理。 住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别、院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者的评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全防沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。跌倒后的护理原则谢谢！