高血压治疗策略的新思路

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1、高血压治疗策略的新思路高血压治疗策略的新思路 刘国仗刘国仗 北京阜外医院北京阜外医院 l近期与远期疗效可以兼得吗？近期与远期疗效可以兼得吗？l降压质量新概念降压质量新概念l纠正同存危险因素纠正同存危险因素l联合应用的新思路联合应用的新思路 抗高血压近期疗效与远期疗效抗高血压近期疗效与远期疗效可以兼得吗？可以兼得吗？考虑基于长期益处考虑基于长期益处- -降低风险（尤降低风险（尤其糖脂代谢紊乱）其糖脂代谢紊乱）- -降低降低CVCV事件及事件及NODNOD低危高血压患者低危高血压患者高危高血压患者高危高血压患者 短期考虑：积极降压短期考虑：积极降压 长期益处长期益处：降低风险降低风险- -纠正同存

2、危险纠正同存危险 因素（尤其糖脂代谢紊乱）、降低因素（尤其糖脂代谢紊乱）、降低CV CV 事件及事件及NODNODHe, J. et al. N Engl J Med 2005;353:1124-1134肥胖肥胖2型糖尿病型糖尿病高血压高血压吸烟吸烟高脂血症高脂血症发生率迅速增加发生率迅速增加在中国，主要的死亡原因在中国，主要的死亡原因十分重要十分重要169,871名研究对象中五种最主要名研究对象中五种最主要的血管疾病（的血管疾病（A组）和恶性肿瘤组）和恶性肿瘤（B组）的死因年龄标准化死亡率组）的死因年龄标准化死亡率高血压高血压-DM高危因素？高危因素？-DM前期前期？ DM与高血压共存的机制

3、与高血压共存的机制遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常）遗传共同内在联系（肥胖、血脂异常） 高胰岛素血症高胰岛素血症 长期高胰岛素血症及长期高胰岛素血症及 肥胖、肥胖、 SNS处于高度兴奋状态处于高度兴奋状态 SNS激活组织激活组织RAS系统系统, 组织对组织对RAS的敏感性增高的敏感性增高 肾脏病变肾脏病变 NE肾肾肾肾脑脑脑脑神经神经神经神经末梢末梢末梢末梢受体受体表达表达+ +S. Julius 1999SNSSNS兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性ReninRenin/ /AG IIAG II糖尿病、高血压及其并发症压压A , et al. Diabetologia, Jun 1998; 41(6)

4、: 694-700. WB Kannel et al. JAMA, May 1979; 241(19): 2035-8. ISR促使促使DM和高血压发生发展，两者共患率达和高血压发生发展，两者共患率达50-80%遗传、环境如遗传、环境如ARB、ACEI与与CCB减少减少NODACEI, ARB 与传统用药相比与传统用药相比LIFE * CAPPP NS * ALLHAT *CCB与传统用药相比与传统用药相比NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INVEST 0.004ARB与与CCB 相比相比VALUE *0.5 1对新型降压药有利对新型降压药有利对传统降压药有利

5、对传统降压药有利(* p=0.001 *)Adapted from Opie LH. J Hypertension 2004;22;14532INSIGHT试验：拜新同显著降低高血压患者糖尿病的发生0246P = 0.023利尿剂联合用药8拜新同拜新同患者百分数(%)Giuseppe Mancia,et.al. Hypertension. March.20035.64.3ACEI 与与 ARB预防预防DM可能机制可能机制Henriksen EJ et al. J Cell Phvsiol. 2003;196:171-9AT1受体 高血压者血流动力学改变是高血压者血流动力学改变是导致导致ISR病

6、理生理基础病理生理基础高血压者高血压者ISR正常正常S. Julius, 2001S. Julius, 2001ASCOT LLA：结论l对高血高血压伴胆固醇正常至伴胆固醇正常至轻度升高度升高者在降者在降压基基础上加上加阿托伐他汀阿托伐他汀10mg/日日，显著降低著降低CHD终点点36%l显著降低次要著降低次要终点中点中脑卒中卒中(27%), 总心血管心血管事件和血管重建事件和血管重建术 (21%), 总CHD事件事件 (29%)Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58提示：降压提示：降压+降脂获益很大降脂获益很大 l近期与远期疗效可以兼得吗？近期与远

7、期疗效可以兼得吗？l降压质量新概念降压质量新概念l纠正同存危险因素纠正同存危险因素l联合应用的新思路联合应用的新思路 降压质量新概念降压质量新概念- - 早期达标早期达标 降低心血管事件降低心血管事件 依从性好、副作用少依从性好、副作用少 提高生活质量提高生活质量l早期血压早期血压达标达标是所有终点事件的是所有终点事件的重要预测因素重要预测因素, ,早期持续平稳降早期持续平稳降压对远期获益非常重要压对远期获益非常重要 VALUE:VALUE:初期血压控制与主要终点的关系初期血压控制与主要终点的关系Time Interval(months)Overall study364824361224612

8、03Study endFavours amlodipine1.02.00.5PRIMARY ENDPOINT Odds Ratios and 95% CIsSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3Favours valsartan4.0Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 173 mmHg 138 mmHg 99 mmHg 82 mmHg200190180170160150140130mmHgSBP用药前用药后DBPmmHgHOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIF

9、E120110100908070拜新同拜新同最有效降低收缩压最有效降低收缩压INSIGHT大型临床试验证实大型临床试验证实用药前用药后NORDILC.V. Events Importance of B.P. Reduction1.501.251.000.750.500.25- 50510152025 Difference in Systolic B.P. (mmHg) (reference minus experimental)Risk of C.V. Event Odds ratio(experiment/reference)P0.0001STONESTOP1PROGRESS/ComMRC2

10、MRC1ATMHPATSHOPEPART2/SCATSTOP2/ACEIsPROGRESS/PerRENAALUKPDS L vs HSHEPHEPEWPHESyst-ChinaSyst-EurHOT L vs HMIDAS/NICS/VHASUKPDS C vs AALLHATCAPPPRCT70-80STOP2/CCBs INSIGHTHOT M vs HACTIONModified from Staessen,2003INVESTINVEST血压达标与终点事件发生关系血压达标与终点事件发生关系15.05.72.410.84.32.39.23.81.68.13.11.11614121086

11、42025% 25%至50% 50%至75% 75% 随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）患者总数（n） 3838 3757 6664 8316一级终点心肌梗死（致死非致死性）脑卒中（致死非致死性）发生临床终点事件百分比P 值均小于0.001 l近期与远期疗效可以兼得吗？近期与远期疗效可以兼得吗？l降压质量新概念降压质量新概念l纠正同存危险因素纠正同存危险因素l联合应用的新思路联合应用的新思路l对对EHEH认识深入，高血压危害性除认识深入，高血压危害性除了与血压水平相关外，还取决于了与血压水平相关外，还取决于同存其它同存其它CVCV危险因素与合并其它危险因素与合并其它疾病情况疾病情况

12、 lEHEH治疗模式由仅限于控制血压水治疗模式由仅限于控制血压水平外平外, ,转为更注重干预可逆转为更注重干预可逆CVDCVD危危险因素险因素, , 最大限度地降低最大限度地降低CVDCVD发发病和死亡总危险病和死亡总危险 Hypertension SyndromeChangesin renalfunctionChanges inblood-clottingmechanismAbnormalneurohormonalfunctionLeft ventricularhypertrophy anddysfunctionAbnormalInsulinmetabolismAcceleratedathe

13、rogenesisAbnormalGlucosemetabolismObesity/adiposityEndothelialdysfunctionDecreasedarterialcomplianceJraas,Voel M Neutel ,Dec 2000高血压综合征高血压综合征1.高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构高血压通常并存系列代谢功能紊乱及左心室结构和功能异常、动脉顺应性下降和功能异常、动脉顺应性下降 2.高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是高血压常合并肾脏损害，出现微量白蛋白尿，是内皮功能障碍标志，是内皮功能障碍标志，是CV事件主要预测因素事件主要预测因素3.MS提示

14、将来提示将来CV事件风险增高，影响高血压分类事件风险增高，影响高血压分类 高血压的多样性高血压的多样性高血压的多样性高血压的多样性Jraas,Voel M Neutel ,Dec 200020052005年年ASHASH高血压新定义高血压新定义 l高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状高血压是一个有许多病因引起处于不断进展状态心血管综合征态心血管综合征, ,可导致心脏和血管功能与结可导致心脏和血管功能与结构改变构改变l新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括新定义把高血压从单纯血压读数扩大到了包括总心血管危险因素总心血管危险因素, ,将血压看作心血管病总危将血压看作心血管病总危险一部分险一部

15、分 高血压新分期高血压新分期分期分期 Bp 与与CVDCV危险因子危险因子早期标志早期标志TOD正常正常 正常正常 无无CVD无无无无无无I期期偶偶BP 或或危险危险因素或标志物因素或标志物提示早期提示早期CVD 1 个个0-1个个无无II期期BP持续持续 或有或有CVD多多个个 2 个个早期表早期表现现III期期BP明显持续明显持续 或有显著或有显著CVD多多个个 2 个个有有CVD明显明显Thomas DG J Clin Hyperten,2005,7早期高血压心血管病早期高血压心血管病系统器官系统器官 生理改变生理改变血压血压 夜间夜间BP不不 BP对运动反应加剧对运动反应加剧,盐敏感，

16、盐敏感，PP 心脏心脏 轻度轻度LVH ，左房充盈压增高，舒张延缓左房充盈压增高，舒张延缓血管血管 中心动脉僵硬度中心动脉僵硬度 ，或，或PWV 小动脉僵硬、全身血管阻力小动脉僵硬、全身血管阻力 脉搏波反射加强，增压指数脉搏波反射加强，增压指数 ，颈动脉，颈动脉IMT 冠脉钙化，内皮功能障碍冠脉钙化，内皮功能障碍肾脏肾脏 MAU(30-300mg/24h) Cr ，GFR (102cm (M), 90cm (F)l血脂异常：血脂异常：LDL130mg/dll HDL 40mg/dl(M), 100mg/dl; ISR或或DM *l吸烟吸烟l家族早发家族早发CVD（ M50岁岁, F60岁）岁）

17、l缺乏运动缺乏运动lCRP高高Thomas DG J Clin Hyperten,2005,7*MS成分 l近期与远期疗效可以兼得吗？近期与远期疗效可以兼得吗？l降压质量新概念降压质量新概念l纠正同存危险因素纠正同存危险因素l联合应用的新思路联合应用的新思路 ASCOT-CAFE研究：研究：CCB与与ACEI的联合应用的联合应用引出引出“降压质量降压质量”的新概念的新概念 ，认为降低中心动脉认为降低中心动脉压才是压才是“降压质量高降压质量高”肱动脉和中心动脉收缩压肱动脉和中心动脉收缩压 ASCOT-CAF研究研究肱动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=(AUC)=0.70.7(-0

18、.4,1.7)mm Hg(-0.4,1.7)mm Hg133.9133.2以氨氯地平为基础以氨氯地平为基础以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3(3.3,5.4)mm Hg时间时间( (年年) )阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 5

19、08 278 390 126 101 1042以氨氯地平为基础以氨氯地平为基础以阿替洛尔为基础以阿替洛尔为基础平均差异平均差异(AUC)=-3.9（-4,-3.5）mmHg P0.000112.8 8.90.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC基线值基线值7911131517氨氯地平组和阿替洛尔组氨氯地平组和阿替洛尔组 中心动脉和外周动脉脉压的差异中心动脉和外周动脉脉压的差异外周动脉脉压外周动脉脉压- -中心动脉脉压中心动脉脉压 mmHg mmHg 近期与远期疗效可以兼得吗？近期与远期疗效可以兼得吗？降压质量新概念降压质量新概念纠正同存危险因素纠正同存危险因素联合应用的新思路联合应用的新思路Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks2006