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1、新型隐球菌脑膜脑炎的影像学诊断新型隐球菌脑膜脑炎cryptococcal meningoencephalitis uu是中枢神经系统最常见的真菌感染 uu是艾滋病(AIDS)最常见的中枢神经系统感染,也是艾滋病常见提示性疾病及死亡原因uu多呈亚急性或慢性起病,无明显诱因,早期症状亦无特异性,临床表现复杂,常被误诊(如结核性脑膜炎、病毒性脑炎、神经性头痛、上呼吸道感染)新型隐球菌uu新型隐球菌为条件致病菌新型隐球菌为条件致病菌, ,广泛存在于自然界广泛存在于自然界, ,主主要存在于土壤与鸽粪中，健康人体口腔要存在于土壤与鸽粪中，健康人体口腔, ,鼻咽鼻咽, ,皮皮肤等部位可偶见肤等部位可偶见uu
2、根据荚膜抗原性不同分为根据荚膜抗原性不同分为A B C DA B C D四个血清型四个血清型, , A A型及型及D D型常见型常见uu荚膜多糖为主要致病因子荚膜多糖为主要致病因子 ( (抑制机体免疫抑制机体免疫, ,增强免疫耐受性增强免疫耐受性, ,抑制中性粒细抑制中性粒细胞的结合及吞噬作用胞的结合及吞噬作用) )uu在体外无荚膜包裹在体外无荚膜包裹, ,进入体内后很快形成荚膜进入体内后很快形成荚膜, , 细细胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用胞免疫在防止隐球菌感染中起主要作用艾滋病uu艾滋病患者机体的免疫功能存在严重缺陷, T 淋巴细胞中起辅助诱导功能的CD4 进行性减少uu当CD4 10
3、0 106/ L 时,新型隐球菌便会乘虚而入uu部分地区艾滋病患者中,并发新生隐球菌感染率高达1530%传染途径uu空气经呼吸道吸入后,多数产生一过性肺炎, 被肺泡吞噬细胞吞噬, 后经血液传播至脑uu鼻咽部进入副鼻窦或随神经及淋巴管入侵脑膜、蛛网膜下腔形成病灶中枢神经系统高亲和性uu脑脊液中缺乏正常血清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子,隐球菌极易侵犯中枢神经系统uu脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长uu颅内的高浓度的儿茶酚胺及隐球菌与胶质细胞的配受体作用 病 理uu主要病理改变是脑膜炎、脑膜脑炎、肉芽肿和血管炎uu脑表面、脑底大量浆液性液体渗出uu脑膜及脉络丛明显增厚及脉络丛大量肉芽肿形成 uu
4、脑脊液循环障碍 影像学表现 脑膜强化uu侵及脑膜引起脑表面、脑沟、脑底池区脑膜增厚uu主要见于大脑底部脑膜和小脑幕uu强化在早期不明显,随病程进展而明显uuAIDS患者因其免疫力低下，脑膜强化不明显，有报导使用双倍剂量的造影剂动态及延时增强可以减少其假阴性患者，女性，4岁，病程3个月，非AIDS患者男性，46岁，病程一个半月，AIDS患者脑实质改变uu新型隐球菌主要沿血管周围间隙（新型隐球菌主要沿血管周围间隙（Virchow-Virchow-Robin-spacesRobin-spaces，VRSVRS） 繁殖、蓄积并向脑深部侵繁殖、蓄积并向脑深部侵入入, ,在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等
5、部位形在基底节、丘脑、中脑、脑干或小脑等部位形成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内含有隐球菌荚成多数肥皂泡样的胶状假囊，其内含有隐球菌荚膜形成的粘液样物质。膜形成的粘液样物质。uu大脑皮层下、大脑半球深部白质、两侧基底节区、大脑皮层下、大脑半球深部白质、两侧基底节区、中脑等部位出现点状、圆形或椭圆形病灶，中脑等部位出现点状、圆形或椭圆形病灶，MRMR上上T1WIT1WI低信号，低信号，T2WIT2WI高信号，高信号，T2FLAIRT2FLAIR上部分病灶呈上部分病灶呈高信号，部分为低信号。高信号，部分为低信号。CTCT表现为点状低密度灶。表现为点状低密度灶。脑实质改变uu血管周围间隙扩大及胶状假囊是
6、为CM神经影像学特征。(前者小于3mm)uu新型隐球菌产生的酸性粘多糖物质能够缩短T1弛豫时间,并且能够抑制白细胞的迁移以及抗原体反应。uu大部分病灶周围无水肿，占位效应不明显，增强后无明显强化患者患者 男性 33岁 非AIDS 病程八个月患者 男 22岁 AIDS患者 病程 6月（上）9月（下） 患者患者 男性 25岁AIDS 患者 病程4个月 患者 男性 33岁 AIDS 病程一月余男性 29岁 AIDS患者 病程八个月脑积水uu新型隐球菌慢性期, 可出现纤维母细胞增生,脑膜胶原纤维化,使蛛网膜和软脑膜变厚或互相粘连, 导致第四脑室的正中孔和外侧孔或中脑周围的环池堵塞,引起脑积水uu较少发
7、生于AIDS患者，因为缺少脑膜的炎症反应，大脑的基底池较少形成粘连男性 41岁 非AIDS患者 病程10月 患者患者 男性 33岁 非AIDS 病程CT 三个月 MR 八个月隐球菌瘤uu慢性期多在23 个月以上，胶状假瘤进一步发展为主要含有巨噬细胞、淋巴细胞及多核巨细胞的肉芽肿 uu颅内单发、多发圆形、椭圆形及片状等、略高或低密度块片状影,病灶周围有水肿,可有互相融合;MRI T1WI 表现为低信号区,T2WI 呈低或等信号,可伴有脑室、脑池受压等占位表现uu增强扫描病变呈多发小结节环形增强脑萎缩右侧额叶局限性萎缩（硬膜下间隙增宽） 患者，男性，非AIDS, 病程6个月C T 表现（1212例
8、平扫，例平扫，3 3例增强）例增强）脑萎缩脑萎缩基底节区斑基底节区斑点状低密度点状低密度脑积水脑积水 脑膜强脑膜强化化非非HIVHIV3/73/71/71/73/73/72/32/3HIVHIV0/50/52/52/50/50/50/00/0总阳性率总阳性率3/123/123/123/123/123/122/32/3初次检出初次检出1/121/121/121/122/122/122/32/3MR 表现(8(8例平扫，例平扫，4 4例增强例增强) )T1WIT1WIT2WIT2WIT2FLAIRT2FLAIRDWIDWIT1T1增强增强总人数总人数8 88 88 86 64 4MRMR表现表现斑
9、点状斑点状及小及小 圆圆形低信形低信号号斑点斑点状及状及小小 圆圆形高形高信号信号大部分病大部分病灶呈低信灶呈低信号，少部号，少部分呈高信分呈高信号号部分弥部分弥散受限，散受限，部分不部分不受限受限大部分病大部分病灶未见明灶未见明显强化显强化（均为（均为HIVHIV ）阳性率阳性率8/88/88/88/84/84/8部分病部分病灶呈高信灶呈高信号号3/63/60/40/4影像表现小结uu脑膜强化 轻uu胶样假囊 小uu脑积水 轻uu隐球菌瘤（肉芽肿） 明显uuAIDS表现明显少于非AIDS患者uu病程早期影像表现少于中晚期uu非典型病灶检出率低影像表现小结uuCT显示病灶明显低于MRI，包括平
10、扫+增强多序列检查能有效提高病灶的检出率uu功能成像能提高病灶的定性能力uu病原体检测能提高影像学认识提高影像学检测水平uu规范检查程序：首选规范检查程序：首选MRIMRI，原则上平扫，原则上平扫+ +增强，多增强，多序列，尤其是序列，尤其是DWIDWI能提高非典型病灶的检出率，能提高非典型病灶的检出率，MRSMRS能确定病灶内成分，提高病灶的定性能力。双能确定病灶内成分，提高病灶的定性能力。双倍剂量增强能提高脑膜强化的显示率。倍剂量增强能提高脑膜强化的显示率。uu 无条件单位无条件单位CTCT平扫平扫+ +增强增强uu病原学检查是必不可少的。病原学检查是必不可少的。uu定期随访，提高影像学监
11、测水平。定期随访，提高影像学监测水平。uu加强学习和研究是提高隐球菌脑膜炎诊断水平的加强学习和研究是提高隐球菌脑膜炎诊断水平的前提。前提。鉴别诊断结核性脑膜炎uu结脑患者多发热及全身中毒症状明显结脑患者多发热及全身中毒症状明显, ,有脑外结核有脑外结核病灶或结核病接触史病灶或结核病接触史uu结脑的脑积水的发生较结脑的脑积水的发生较CM CM 出现早、程度重（出现早、程度重（主要与主要与纤维蛋白大量渗出造成广泛蛛网膜粘连、纤维蛋白大量渗出造成广泛蛛网膜粘连、CSF CSF 吸收障碍有关吸收障碍有关, ,并常伴有大脑底池增厚、并常伴有大脑底池增厚、闭塞闭塞）uu血管周围间隙扩张是血管周围间隙扩张是
12、CM CM 神经影像学较早期的特征神经影像学较早期的特征, ,其脑内形成的胶状假囊与结核性血管炎导致的腔其脑内形成的胶状假囊与结核性血管炎导致的腔隙性梗死在影像学上表现不同隙性梗死在影像学上表现不同患者 男性 34岁 病程6个月患者，男性，24岁 病毒性脑膜炎uu病灶往往为双侧、多发病灶往往为双侧、多发, ,少数病例为单发少数病例为单发uu可累及额、顶、颞、枕、基底节、丘脑、脑干及可累及额、顶、颞、枕、基底节、丘脑、脑干及小脑各部位小脑各部位, ,皮层及白质均可受累皮层及白质均可受累, ,以双侧颞、额、以双侧颞、额、顶叶受累最为多见顶叶受累最为多见uu 病灶可表现为大片状、小片状及团片状病灶可表现为大片状、小片状及团片状uu一般占位效应不明显一般占位效应不明显uuT1WI T1WI 呈稍低或等信号呈稍低或等信号,T2WI ,T2WI 呈稍高或高信呈稍高或高信,FLAIR ,FLAIR 序列为高信号序列为高信号uu增强扫描可表现为无明显强化、线样强化、斑点增强扫描可表现为无明显强化、线样强化、斑点状强化、斑片状强化、结节状强化、脑回状强化状强化、斑片状强化、结节状强化、脑回状强化或可伴有脑膜强化或可伴有脑膜强化谢 谢 !
