呼吸机讲座课件

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1、呼吸机讲座 机械通气模式机械通气模式通气模式的定义通气模式的定义 机机械械呼呼吸吸类类型型可可分分为为四四类类：指指令令（控控制制）、辅辅助助、支支持持和和自自主主呼呼吸吸。由由什什么么来来触触发发通通气气，通通气气期期间间吸吸气气流流速速由由什什么么来来限限制制，通通气气由由什什么么来来切切换换。所所谓谓“机机械械通通气气模模式式”，实实际际上上就就是是指指令令，辅辅助助、支支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。持和自主呼吸的理想结合和不同组合。 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指

2、令（控制）指令（控制） 机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者AARC推荐的分类触发触发吸气吸气吸呼吸呼切换切换吸气吸气吸呼吸呼切换切换吸气吸气通气模式的定义通气模式的定义n通气模式通气模式：呼吸机每一次呼吸周期中气：呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，包括以下四个环节：流发生的特点，包括以下四个环节：n吸气开始（吸气开始（吸气触发吸气触发）n吸气气流的特点（吸气气流的特点（流速波形流速波形）n潮气量潮气量的大小的大小n吸气向呼气的转换（吸气向呼气的转换（呼气触发呼气触发）通气模式通

3、气模式控制通气（控制通气（CMVCMV）辅助控制通气（辅助控制通气（ACMVACMV）间歇指令通气（间歇指令通气（IMVIMV）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMVSIMV）持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）/ /呼气末正压（呼气末正压（ PEEPPEEP）压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）双相气道正压通气（双相气道正压通气（BIPAPBIPAP）气道压力释放通气气道压力释放通气 （APRV APRV ） 控制通气（控制通气（Controlled mechanical Ventilation CMV）n呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸机完全代替患者的自主呼吸。n患

4、者的呼吸方式（患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气呼吸频率、潮气量或吸气压力水平量或吸气压力水平、吸呼比和吸气吸呼比和吸气流速流速）完全由呼吸机控制，由呼吸）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。机来提供全部呼吸功。两种不同方式的两种不同方式的 CMVn容积控制通气（容积控制通气（VCV）（volume controlled ventilation）n压力控制通气（压力控制通气（PCV）（pressure controlled ventilation）容积控制通气（容积控制通气（VCVVCV）n概念：概念： 潮气量（潮气量（VT），），呼吸频率（呼吸频率（RR），），吸呼比（吸呼比（I/E），

5、），吸气流速吸气流速n调节参数：调节参数： 吸氧浓度吸氧浓度(FiO2), VT , RR , I/E, 吸气流速吸气流速n特点：特点：定容定容 保证保证VT何何MV；利于呼吸肌休息利于呼吸肌休息 不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足不利呼吸肌锻炼；人机对抗，通气过度或不足 应用：应用：n中枢或外周驱动能力很差者。中枢或外周驱动能力很差者。n对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者。患者、休克、急性肺水肿患者。n需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。需过度通气

6、者：如闭合性颅脑损伤。CMV CMV ( (VCVVCV) )Preset VTVolume CyclingDependent onCL & RawTime (sec)Time (sec)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset Peak Flow Time triggered, Flow limited, Volume cycled Ventilation 机械通气的模式n参数nMVnVtnf (frequency)nFlownTinspnTtotalnInsp%nI:E公式nMV = f x VtnVt = flow x TinspnTtotal = 60 /

7、 fnTinsp = Ttotal x Insp%nI:E = Tinsp / (Ttotal Tinsp)定容通气时潮气量和呼吸周期的设定机械通气的模式MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo 900C Drager Evita2 NPB 760/840 TAEMA Horus4 Bear 1000 Newport E200 定容通气时潮气量和呼吸周期的设定压力控制通气（压力控制通气（PCVPCV）n概念：概念： 预设压力控制水平和吸气时间。预设压力控制水平和吸气时间。n调节参数调节参数： 压力控制水平压力控制水平 , RR , I/E ，FiOFiO2 2n特点：特点：

8、定压定压 气道峰压低气道峰压低；改善气体分布和改善气体分布和V/Qn需不断调整压力水平，以保证需不断调整压力水平，以保证VT和和MVn应用：应用：n通气功能差，气道压较高的患者；通气功能差，气道压较高的患者；n用于用于ARDS有利于改善换气；有利于改善换气；n新生儿，婴幼儿；新生儿，婴幼儿；n补偿漏气。补偿漏气。 CMVCMVVCV阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤度甚至发生高容积伤。PCV因系定压型因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均

9、能得到适当的充气的充气,而使肺内分流获得改善而使肺内分流获得改善。 VCV的临床应用的临床应用 1 中枢或外周驱动能力差中枢或外周驱动能力差 2 心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少心肺功能储备差，提供最大呼吸支持，减少氧耗氧耗 躁动不安的躁动不安的ARDS、休克、急性肺水肿休克、急性肺水肿 3 需过度通气：闭合性颅脑损伤需过度通气：闭合性颅脑损伤 4 呼吸力学监测呼吸力学监测CMV的临床应用的临床应用 PCV的临床应用的临床应用 1 VCV气道压较高的患者气道压较高的患者 2 重度重度ARDS患者，限制较高的气道压患者，限制较高的气道压 3 新生儿和婴幼儿新生儿和婴幼儿 4 补偿漏气补偿漏

10、气 5 呼吸力学监测呼吸力学监测CMV的临床应用的临床应用辅助控制通气辅助控制通气（Assisted CMV, ACMV） n n概念：概念：概念：概念： 患患患患者者者者吸吸吸吸气气气气触触触触发发发发（压压压压力力力力触触触触发发发发或或或或流流流流量量量量触触触触发发发发）呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机。呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机按按按按预预预预设设设设参参参参数数数数（V VT T或或或或压压压压力力力力控控控控制制制制水水水水平平平平、RRRR、I/EI/E）送送送送气气气气; ;患患患患者者者者无无无无力力力力触触触触发发发发或或或或自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸频频频频率率率率低低低低

11、于于于于预预预预置频率，呼吸机则以预置参数通气。置频率，呼吸机则以预置参数通气。置频率，呼吸机则以预置参数通气。置频率，呼吸机则以预置参数通气。 与与与与CMVCMV的不同点：的不同点：的不同点：的不同点：需需需需预设触发灵敏度。预设触发灵敏度。预设触发灵敏度。预设触发灵敏度。n n调节参数：调节参数：调节参数：调节参数： FiOFiO2 2 , , V VT T或压力控制水平、或压力控制水平、或压力控制水平、或压力控制水平、RRRR、I/EI/En n特点：特点：特点：特点：定容或定压定容或定压定容或定压定容或定压 1 同步同步, 人机协调性好人机协调性好；预防呼吸肌的萎缩预防呼吸肌的萎缩

12、2 通气过度，通气过度，COPD患者易出现患者易出现 “过度肺充气过度肺充气” 控制通气模式 controlled ventilationn此模式不管病人本身自主呼吸如何，呼吸机通过一定的机制，有规律、强制性为病人通气，完全替代病人的自主呼吸。其呼吸频率的快慢，只由呼吸机的设定频率或呼吸周期时间决定。病人无法自行切换。无需设置吸气触发灵敏度。控制通气模式完全是强制通气，而且全是VIMB，因此病人一旦恢复自主呼吸，就可能发生人机对抗。辅助通气模式assisted ventilationn呼吸机送气是强制性的，但需要病人吸气触发，也就是说辅助通气的呼吸频率是由病人吸气触发的频率和程度决定的，不受其

13、他任何机械因素的影响。但病人必须有自主呼吸（触发），否则呼吸机无法送气。由于病人的自主呼吸往往是不稳定的，因此呼吸频率及每次间隔的时间都不时发生变化。需要设置吸气触发灵敏度，但不需要设置呼吸频率。辅助通气模式也完全是强制通气，而且全是PIMB。 辅助-控制通气模式assist-control ventilationnA/C模式结合了控制和辅助通气的特点，需要设置吸气触发灵敏度和呼吸频率。当病人呼吸频率超过呼吸机设置频率时即切换为辅助通气，低于设置频率时即为控制通气。呼吸机设置频率是病人通气的最低保障。由于设置了最低呼吸频率也就是设置了最大呼吸周期（频率越快，呼吸周期越短；频率越慢，呼吸周期越长

14、），在达到最大呼吸周期时仍无自主呼吸触发时，呼吸机就会给一次VIMB，而病人的自主呼吸频率超过设置的最低呼吸频率时，也就是病人自主的呼吸周期要短于设置的最大周期，因此总是在达到最大呼吸周期前发生PIMB。这就是说，病人在没有自主呼吸的时候呼吸机按呼吸周期（时间）启动VIMB，只要病人有自主呼吸触发，即发生PIMB。 n n正确应用正确应用正确应用正确应用ACMVACMV的关键是恰当预设触发灵敏度。压力的关键是恰当预设触发灵敏度。压力的关键是恰当预设触发灵敏度。压力的关键是恰当预设触发灵敏度。压力触发敏感度一般设置于触发敏感度一般设置于触发敏感度一般设置于触发敏感度一般设置于-0.5-0.5至至

15、至至-1.5cmH-1.5cmH2 2OO水平，流量水平，流量水平，流量水平，流量触发敏感度触发敏感度触发敏感度触发敏感度13L/min13L/min 。n n应用：应用：应用：应用：同同同同CMVCMV间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n概念：概念：指令通气以指令通气以指令通气以指令通气以容量切换容量切换容量切换容量切换方式或方式或方式或方式或压力切换压力切换压力切换压力切换方式来方式来方式来方式来实现。呼吸机以实现。呼吸机以实现。呼吸机以实现。呼吸机以预定的频率预定的频率预定的频率预定的频率输送固定的输送固定的输送固

16、定的输送固定的潮气量（或压潮气量（或压潮气量（或压潮气量（或压力）力）力）力），在两次指令通气，在两次指令通气，在两次指令通气，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸间歇期，允许患者自主呼吸间歇期，允许患者自主呼吸间歇期，允许患者自主呼吸。n n调节参数：调节参数： 容量切换容量切换容量切换容量切换： FiOFiO2 2 , , 潮气量潮气量潮气量潮气量（V VT T）、流速或（和）吸气时间流速或（和）吸气时间流速或（和）吸气时间流速或（和）吸气时间（TiTi）、指令通气频率和触发敏感度。指令通气频率和触发敏感度。指令通气频率和触发敏感度。指令通气频率和触发敏感度。 压力切换压力切换压力切换压

17、力切换： FiOFiO2 2 , , 压力控制水平、压力控制水平、压力控制水平、压力控制水平、TiTi、指令通气频率及触发敏感指令通气频率及触发敏感指令通气频率及触发敏感指令通气频率及触发敏感度。度。度。度。特点：定压或定容特点：定压或定容特点：定压或定容特点：定压或定容1 在两次指令通气间歇期，在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸允许患者自主呼吸。2 2 指令通气之外的指令通气之外的指令通气之外的指令通气之外的自主呼吸并没有得到机械辅助自主呼吸并没有得到机械辅助自主呼吸并没有得到机械辅助自主呼吸并没有得到机械辅助，需克服按，需克服按，需克服按，需克服按 需阀开放和呼吸机回路阻力做功。需阀开

18、放和呼吸机回路阻力做功。需阀开放和呼吸机回路阻力做功。需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 可能加重呼吸肌疲劳，可能加重呼吸肌疲劳，可能加重呼吸肌疲劳，可能加重呼吸肌疲劳， 增加氧耗，甚至循环功能恶化。增加氧耗，甚至循环功能恶化。增加氧耗，甚至循环功能恶化。增加氧耗，甚至循环功能恶化。 同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized IMV ，SIMV） n n概念：概念：概念：概念： IMVIMV的每一次送气在的每一次送气在同步触发窗同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，

19、间隙期间允许自主呼吸存在。呼吸存在。 触发窗一般为呼吸周期的触发窗一般为呼吸周期的25%25%，位于，位于IMVIMV前前。 n n调节参数：调节参数：调节参数：调节参数： FiOFiO2 2，V VT T或压力控制水平，或压力控制水平，或压力控制水平，或压力控制水平，RRRR，I/EI/E，触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度触发灵敏度n特点：特点：定压或定容定压或定容 患者无自主呼吸时，相当于患者无自主呼吸时，相当于CMVCMV 同步触发窗同步触发窗外的自主呼吸，外的自主呼吸，呼吸机呼吸机不提供不提供通气辅助，需克服呼通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。吸机回路的阻力。 完全控制通气 控制支持 自

20、主呼吸自主呼吸 OH 5:030呼吸模式探讨SIMV的优点的优点n定压型定压型定压型定压型平均气道压平均气道压较低；较低；n有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于有利于呼吸肌功能锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于脱机；脱机；n改善改善V/Q比例；比例；n同步，同步，人机协调性好人机协调性好，减少镇静剂的需求；，减少镇静剂的需求；n患者患者舒适舒适；n能较好维持酸碱平衡，能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒减少呼吸性碱中毒的发生；的发生；n支持水平可调范围大支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的能保证一定的通气量通气量，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通，提供不同的通气辅助功，并具有预

21、设指令通气水平的安全性。气水平的安全性。 SIMV的临床应用的临床应用 n应用范围广应用范围广，可和其他通气模式联合，可和其他通气模式联合应用。如：应用。如： SIMV+PSVn若自主呼吸频率过快，采用此种方式若自主呼吸频率过快，采用此种方式可可降低自主呼吸频率和呼吸功耗降低自主呼吸频率和呼吸功耗。n撤撤机机时，作为控制通气到完全自主呼时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。吸之间的过渡。n长期通气支持的长期通气支持的标准通气模式标准通气模式。A/C和SIMV之间的区别 nA/C和和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为呼吸频率为12次次/

22、分。在病人没有自主呼吸时，分。在病人没有自主呼吸时，A/C和和SIMV的表现是一样的，都是给病人的表现是一样的，都是给病人12次次/分的分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为机监测显示总呼吸频率为22次次/分时，这分时，这22次都是强次都是强制通气，但都应该是制通气，但都应该是PIMB。而。而SIMV模式下，如果呼模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为吸机监测显示总呼吸频率为22次次/分时，这分时，这22次里只次里只

23、有有12次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是次（也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即病人自主呼吸触发的，即PIMB）是强制通气，其余）是强制通气，其余10次则是病人的自主呼吸。因此说次则是病人的自主呼吸。因此说A/C比比SIMV对病对病人的支持程度要强一些。人的支持程度要强一些。 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）n概念：概念： 吸气努力达到触发标准（吸气努力达到触发标准（压力触发或流量触发压力触发或流量触发压力触发或流量触发压力触发或流量触发）后，）后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平

24、以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为气流速降低至吸气峰流速的一定百分比（通常为25%）时，吸气转为呼气。时，吸气转为呼气。n调节参数：调节参数： FiO2、触发灵敏度，压力支持水平。触发灵敏度，压力支持水平。n特点：特点：n1 属属支持呼吸模式支持呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；和锻练；n2 自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；失败和通气不足；n3 VT与预置的压力支持水平、胸肺呼

25、吸力学特性（气与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性（气道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关道阻力和胸肺顺应性）及吸气努力的大小有关。压力。压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。 压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）PSV（压力支持）压力支持）PSV的临床应用的临床应用n1 有一定有一定自主呼吸能力自主呼吸能力，呼吸中枢驱动，呼吸中枢驱动稳定稳定者；者；n2 与与SIMV等方式合用，可在保证一定通气需求时不致等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳和萎缩，呼吸肌疲劳和萎缩，可用于撤机可用于撤机。n3 对对COPD患者，提前终止吸气

26、可延长呼气时间，使气患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少，体陷闭量减少，增加增加CO2排出排出；n4 对对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸入气体量，并有利于气体分布，增加吸入气体量，并有利于气体分布，增加氧合增加氧合。n呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免应用呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者应避免应用。PSVPSV（自动呼气触发敏感度调节自动呼气触发敏感度调节）n固定流速终止标准固定流速终止标准：nDrager Evita 4 25%峰流速（成人）峰流速（成人） 6%峰流速（儿童峰流速（儿童）nNellcor Benne

27、tt 7200 5升升/分分n用户可设定用户可设定流速终止标准：流速终止标准：流速终止标准：流速终止标准：nNellcor Puritan Bennett 840 1%45%吸气峰流速（吸气峰流速（ Esens）nTaema Horus 030升升/分分PSVPSV和和PCVPCV的异同的异同n定压模式定压模式n通气模式：通气模式： PCVPCV控制模式，控制模式，PSVPSV支持模式支持模式n切换方式：切换方式： PCVPCV时间切换，时间切换，PSVPSV流速切换流速切换 呼气末正压（呼气末正压（positive end positive end expiratory pressure,

28、PEEPexpiratory pressure, PEEP）概念：概念：借助于呼气管路中的阻力阀等装置使借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于气道压高于大气压水平大气压水平即获得即获得PEEPPEEP。 PEEP的作用：的作用： n使气道压处于正压水平，使气道压处于正压水平，平均气道压升高平均气道压升高。 n一一定定水水平平的的PEEP，通通过过对对小小气气道道和和肺肺泡泡的的机机械械性性扩扩张张作作用用，使使萎萎缩缩肺肺泡泡重重新新开开放放，肺肺表表面面活活性性物物质质释释放放增增加加，肺肺水水肿肿减减轻轻，故故可可以以使使肺肺顺顺应应性性增增加加，气气道道阻阻力降低力降低。n对抗内源性

29、呼吸末正压（对抗内源性呼吸末正压（PEEPi），利于改善通气。利于改善通气。n功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致，功能残气量增加，气体分布在各肺区间趋于一致， QS/QT降低，降低，V/Q改善改善。弥散增加弥散增加。高高PEEP的副作用的副作用n1 血流动力学血流动力学产生不利影响；产生不利影响；n2 肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡过度扩张，肺顺应性下降，持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成所谓的形成所谓的“容积伤容积伤”（volutrauma）。）。 PEEP的作用是的作用是双相双相的，临床上应根据气体交换、呼的，临床

30、上应根据气体交换、呼吸力学和血流动力学的监测调节吸力学和血流动力学的监测调节PEEP。最佳最佳PEEP的选择常用的方法的选择常用的方法n n（1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后逐渐增以后逐渐增以后逐渐增以后逐渐增加，直至加，直至加，直至加，直至达达达达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的时的时的时的最低最低最低最低PEEPPEEP 。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目仍达不到目仍达不到目仍达不到目标值，需再增加标值，需再增加标值，需再增加标值，需再增加P

31、EEPPEEP水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。n n（2 2）逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好监测顺应性达最好监测顺应性达最好监测顺应性达最好时的时的时的时的PEEPPEEP水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；n n（3 3）对对对对ARDSARDS患者可

32、应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高曲线，加用略高曲线，加用略高曲线，加用略高于低于低于低于低拐点的拐点的拐点的拐点的PEEP PEEP 。Mechanical ventilation in acute respiratory failure:recruitment and high positive end-expiratory pressure are necessary. Current Opinion in Critical Care 2005, 11:1828如何理解和选择机械通气模式？如何理解和选择机械通气模式？n理解每一种机械通气模式的理解每一种机械通气模

33、式的原理、特点原理、特点n依据患者的依据患者的病理生理状态病理生理状态选择模式选择模式 提供最佳通气和氧合提供最佳通气和氧合 最大程度降低机械通气对机体的不利影响最大程度降低机械通气对机体的不利影响n模式选择个体化模式选择个体化关键在于：使用者的理解程度，熟练关键在于：使用者的理解程度，熟练程度，使用经验程度，使用经验呼吸机的参数设置与调节呼吸机的参数设置与调节n潮气量（每分通气量）潮气量（每分通气量）n呼吸频率呼吸频率n吸呼比（吸气流速）吸呼比（吸气流速）n吸气压力吸气压力n吸氧浓度吸氧浓度n触发灵敏度触发灵敏度n呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）n报警界限报警界限潮气量潮气量（Ti

34、dal Volume, TV）nTVTV依依标准体重标准体重设定，范围设定，范围5-15ml/kg5-15ml/kg体重。目前多设为体重。目前多设为8-10ml/kg8-10ml/kg体重。体重。nTVTV过低，会出现肺不张、低氧血症，过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。低通气。nTVTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量，毒，减少心输出量，过度肺充气过度肺充气。呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate, RR）呼吸频率一般呼吸频率一般12-2012-20次次/min/min，低呼低呼吸频率高吸频率高TVTV，保证保证MVMV。呼吸频率过快

35、，可能会出现呼吸性呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性碱中毒、内源性PEEPPEEP、气压伤等。气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。低氧血症、增加呼吸功。吸吸 呼呼 比比(Inspiratory Expiratory Ratio, I:E)n吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间呼气时间（TeTe）n吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52.02.0n有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 22.52.5n有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1

36、：1 11.51.5n必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 12 2：1 1。流流 速速 波波 形形减速波减速波与与方波方波波形相比，使气道峰压更低、气体分布波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显。更佳、氧合改善更明显。吸气压力吸气压力（inspiratoryinspiratory pressure, IP pressure, IP）压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮气量的大小气量的大小根据患者的实际潮气量大小和气道压力根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况调节，应尽可能保持低水平，开始情况调节，应尽可能保持低水平，开始可设定在可设定

37、在20cmH20cmH2 2O O以内以内压力支持压力支持（pressure support,PSpressure support,PS）n根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5 56 6 cmHcmH 2 2O O时，可以考虑停用压力支持。时，可以考虑停用压力支持。n最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。 PIP-Peln最小的压力支持水平最小的压力支持水平= 60 吸气峰流速吸气峰流速（L/min）n压力支持水平一般设置在压力支持水平一般设置在1020cmH2O。吸入气氧浓度吸入气氧浓度（ FiOFiO2

38、2）nPaO260mmHg时的最低时的最低FiO2n50 O2应警惕氧中毒应警惕氧中毒n60%24小时小时n70%12小时小时n80%6小时小时n90%4小时小时n100%1小时小时吸气峰压吸气峰压（Peak Peak InspiratoryInspiratory Pressures Pressures，PIPPIP）n呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即当吸气末气道压力达到的最大值即为为PIPPIPnPIPPIP与与气道阻力、潮气量、呼吸系统顺应气道阻力、潮气量、呼吸系统顺应性、吸气流速、性、吸气流速、PEEPPEEP有关

39、有关nPIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在40cmH40cmH2 2O O以内，以内，以减少气压伤以减少气压伤平台压或吸气末静态压平台压或吸气末静态压（Plateau PressuresPlateau Pressures，PelPel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压降，形成一个平台压吸气末暂停时间吸气末暂停时间： 呼吸周期的呼吸周期的20%20%。PelPel与与潮气量、呼吸系统顺应性、潮气量、呼吸系统顺应性、PEEPPEEP有关有关Pel

40、Pel反映最大肺泡压反映最大肺泡压，应尽量，应尽量使使PelPel35 cmH35 cmH2 2O O，以减少气压伤以减少气压伤流速或气道阻流速或气道阻力力对气道峰压对气道峰压产生影响，但产生影响，但对平台压无影对平台压无影响响顺应性顺应性的变化的变化对气道峰压和对气道峰压和平台压都产生平台压都产生相同影响相同影响平均气道压平均气道压（mean airway pressure,MAPmean airway pressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与小与吸气峰压、平台压、呼气末压力、吸气峰压、平台压、呼气末压力、I I：E E有

41、有关关吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，吸增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高道压升高平均气道压的平均气道压的意义在于它对循环功能的影响意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压应尽量使平均压低于低于25cmH25cmH2 2O O呼吸末正呼吸末正压压(positive end-expiratory pressure,PEEP)n（1 1）先给）先给3-5cmH3-5cmH2 2O O的的PEEPPEEP，以后逐渐增加，直至以后逐渐增加，直至达达FiOFiO2 20.60.6时时PaOPaO2

42、 260mmHg60mmHg时的最低时的最低PEEP PEEP 。若。若PEEPPEEP达达15cmH15cmH2 2O O仍达不到目标值，需再增加仍达不到目标值，需再增加PEEPPEEP水平，即水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。要时应插漂浮导管进行监测。n（2 2）逐步增加）逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性最好监测顺应性最好时的时的PEEPPEEP水平水平即是最佳即是最佳PEEPPEEP；n（3 3）对）对ARDSARDS患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高于低曲线，加用略高于低拐拐点的点的

43、PEEP PEEP 。内源性呼气末正压内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）n概念概念 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为呈正压，称为PEEPiPEEPi。PEEPiPEEPi的存在说的存在说明呼气末肺容积未能回到正常明呼气末肺容积未能回到正常FRCFRC状态，状态，即存在动态肺过度充气即存在动态肺过度充气（DPHDPH）。）。PEEPi产生的机制产生的机制等压点学说等压点学说PEEPi的影响因素的影响因素呼气阻力增加呼气阻力增加 呼吸系统顺应性增高呼吸系统顺应性增高呼气气流受限呼气气流受限通气量过大通气量过大呼气时间不足呼气时间不足呼气肌的作用呼气

44、肌的作用PEEPiPEEPi的临床意义的临床意义增加呼吸功增加呼吸功导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量降低增加肺损伤的危险性增加肺损伤的危险性对循环系统的影响对循环系统的影响对气体交换的影响：通气的不均衡分布对气体交换的影响：通气的不均衡分布对临床所测呼吸系统顺应性的影响对临床所测呼吸系统顺应性的影响 触发灵敏度触发灵敏度n n压力触发灵敏度压力触发灵敏度 -0.5-0.5-0.5-0.5至至至至-1.5cmH-1.5cmH-1.5cmH-1.5cmH2 2 2 2O O O On n流量触发灵敏度流量触发灵敏度 1-3L/min1-3L/min1-3L/min1-3L/

45、min 压力触发灵敏度压力触发灵敏度1 1 气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。吸气力越大，吸气力越大，A-BA-B间隔越短。间隔越短。2 2 压力触发灵敏度的设定值，设定值越小，压力触发灵敏度的设定值，设定值越小， A-A-B-B间隔越短。间隔越短。流量触发灵敏度流量触发灵敏度1 1 气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。气道压力下降的快慢（患者吸气力的大小）。吸气力越大，间隔越短。吸气力越大，间隔越短。2 2 压力触发灵敏度的设定值，设定值越小，压力触发灵敏度的设定值，设定值越小， 间间隔越短。隔越短。当氧饱和度低时n提高FiO2n增加PEEP

46、n延长Ti/提高I:En增加VT或吸气压力n降低氧耗(止惊、高温者退热，烦躁者给予镇静)n增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)当二氧化碳潴留时n增加VTn延长Te/降低I:En降低PEEP报报 警警 界界 限限n每分通气量的报警的上、下界限一每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上般分别设置在预置每分通气量的上下下20%-30%20%-30%左右。左右。n气道压力报警上限为气道峰压之上气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cmH5-10cmH2 2O O左右。左右。气道峰压过高n间断报警n气道阻塞n管道和插管扭曲打折 n管道内冷凝水过多而未

47、及时清除 n气道分泌物过多阻塞气管导管 n咳嗽n持续报警n模式或参数选择不当n气胸、气道痉挛、肺水肿等n腹压升高n报警设定值不合适 呼吸频率过高n患者因素n精神紧张nARDSn呼吸机因素n通气不足气道峰压过低n漏气n管路n气囊n湿化器窒息n前提：模式CPAPPSVn呼吸暂停时间20s呼吸机治疗期间的监测呼吸机治疗期间的监测n基本监测基本监测n血气分析：前、中、后血气分析：前、中、后n胸片：人工气道的位置；肺部感染；胸片：人工气道的位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断并发症的诊断与鉴别诊断n循环功能循环功能n呼吸生理呼吸生理n效果观察效果观察机械通气的并发症机械通气的并发症n气管插管、切开有关

48、的并发症气管插管、切开有关的并发症n机械通气直接引起的并发症机械通气直接引起的并发症气管插管、切开有关的并发症气管插管、切开有关的并发症n插管初期并发症插管初期并发症 （1 1）损伤）损伤 （2 2）循环系统紊乱）循环系统紊乱n导管存留期间的并发症导管存留期间的并发症 （1 1）导管阻塞）导管阻塞 （2 2）导管误入一侧总支气管）导管误入一侧总支气管 （3 3）导管脱出）导管脱出 （4 4）呛咳）呛咳 （5 5）气管粘膜溃疡）气管粘膜溃疡 （6 6）皮下、纵隔气肿）皮下、纵隔气肿机械通气直接引起的并发症机械通气直接引起的并发症n通气不足通气不足n通气过度或呼吸性碱中毒通气过度或呼吸性碱中毒n气

49、压伤气压伤n低血压、休克、心输出量减少低血压、休克、心输出量减少n胃肠充气膨胀胃肠充气膨胀n肺不张肺不张n深部静脉血栓形成卧床深部静脉血栓形成卧床n上消化道出血上消化道出血n钠水潴留钠水潴留n感染感染撤离呼吸机的指征撤离呼吸机的指征n病病人人一一般般情情况况好好转转、生生命命体体征征稳稳定定、导导致致呼呼吸吸衰衰竭竭的的病病因因基基本本去去除或改善。除或改善。n呼吸功能明显改善呼吸功能明显改善 n血气分析稳定血气分析稳定n水、电解质及酸碱失衡得到纠正。水、电解质及酸碱失衡得到纠正。n肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。 n病人在脱机过程中能够配合病人在脱机过程中能够配合撤机的标准撤机的标准1. 氧

50、合指标：氧合指标： FiO 70 mm Hg, 并且并且 PEEP 200; Q/Q 20%。撤机的标准撤机的标准2. 通气指标：通气指标：血气分析示：血气分析示：PaCO35 -45 mm Hg pH 为为 7.3 -7.45; V/V 5L/5L/分分，但但10 L/ 300 ml 300 ml 考虑撤机：考虑撤机： 300 ml 300 ml 无维持肺泡通气量的能力。无维持肺泡通气量的能力。撤机的标准撤机的标准肺肺活活量量（VCVC）：正正常常65 65 75 75 ml/kgml/kg，维维持持正正常常自自主主呼呼吸吸，VC VC 需需达达到到10 10 15 15 ml/kgml/k

51、g，VC VC 代代表表了了通通气气储储备备和和强强度度，反反映映了了患患者者作作深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽、清清除除呼呼吸吸道道分分泌泌物和防止肺不张的能力。物和防止肺不张的能力。最最大大吸吸气气压压力力（MIPMIP）: :20cmH20cmHO O的的 MIP MIP 可可准准备备撤撤机机。NIP NIP 代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。代表深呼吸的能力和产生一定胸内压的能力。呼吸频率（呼吸频率（RRRR）：）：RR 25 RR 25 次次/ /分分 表示可以撤机。表示可以撤机。呼呼吸吸频频率率和和潮潮气气量量的的比比例例（f/Vf/V）：正正常常40 40 6060次次/ /分分/

52、L/L（V V单单位位为为 L L），f/Vf/V 105 105 撤机困难。撤机困难。 呼吸机撤离的方法呼吸机撤离的方法n直接撤离直接撤离：降低条件撤机拔除：降低条件撤机拔除人工气道人工气道 n分次或间断撤离分次或间断撤离 （1 1）改变通气模式及呼吸机条件）改变通气模式及呼吸机条件 （2 2）间断脱机）间断脱机 （3 3）拔除人工气道）拔除人工气道 （4 4）严密观察病情）严密观察病情 拔管n成功地脱机后，即要考虑拔管。成功地脱机后，即要考虑拔管。n其其时时机机为为患患者者的的呼呼吸吸功功能能进进一一步步恢恢复复，感感染染控控制制、痰痰量量减减少少，具具备备相相当当的的咳咳嗽嗽能力，吞咽功

53、能正常。能力，吞咽功能正常。n行行气气管管切切开开的的患患者者，气气管管套套管管拔拔管管前前要要经过一段换管、堵管的准备时间，经过一段换管、堵管的准备时间，n其其间间可可观观察察患患者者的的临临床床表表现现，决决定定是是否否再继续保留气管套管一段时间。再继续保留气管套管一段时间。拔管n拔拔管管前前应应彻彻底底吸吸痰痰，术术前前宜宜禁禁食食，为为防防止止喉喉头头水肿，拔管前半小时注射氟美松水肿，拔管前半小时注射氟美松5mg5mg。n拔拔管管时时，抽抽出出气气囊囊的的气气体体。于于深深吸吸气气末末迅迅速速将将导管拔出。导管拔出。n拔拔管管给给予予吸吸氧氧，术术后后2 2小小时时内内不不要要进进食食

54、，密密切切注意患者呼吸、循环和意识的变化。注意患者呼吸、循环和意识的变化。n拔管后可给予雾化吸入氟美松等防止喉头水肿拔管后可给予雾化吸入氟美松等防止喉头水肿n部部分分患患者者在在拔拔管管后后可可考考虑虑在在短短期期内内给给予予无无创创伤伤性机械通气，以减少拔管后的并发症。性机械通气，以减少拔管后的并发症。脱机失败的指标脱机失败的指标呼呼吸吸频频率率30-3530-35次次/ /分分，异异常常的的呼呼吸吸类类型型，胸胸腹腹部部矛矛盾盾呼呼吸吸或或应应用用辅辅助助肌肌群群，呼呼出出气气V V5ml/kg2020次次/ /分分、心心绞绞痛痛、心心律律不不齐齐（快快速速心心房房纤纤颤颤、室室性性异异位

55、位心心律律）ST ST 改改变变或或血血压下降超过压下降超过 20 mmHg20 mmHg、皮温改变。、皮温改变。神神经经症症状状改改变变：如如焦焦虑虑、神神经经错错乱乱、躁躁动动、嗜嗜睡睡表表明明有低氧血症或高碳酸血症。有低氧血症或高碳酸血症。f/Vf/V 80 80 时时，需需放放慢慢撒撒机机速速度度或或暂暂停停进进一一步步撒撒机机，若若 f/Vf/V 105 105，需恢复机械通气。，需恢复机械通气。恢复机械通气至少恢复机械通气至少121224 24 小时后，再尝试另一次撒机。小时后，再尝试另一次撒机。脱机失败的原因脱机失败的原因n原发病因未解除原发病因未解除n呼吸肌长期废用，未得到充分

56、的营养和锻炼呼吸肌长期废用，未得到充分的营养和锻炼n应用镇静、肌松剂期间应用镇静、肌松剂期间n病病情情不不稳稳定定，或或原原发发病病加加重重，再再度度出出现现呼呼吸吸障碍障碍n气道分泌物多、肺部感染未控制气道分泌物多、肺部感染未控制n病人在心理上产生依赖病人在心理上产生依赖n不具备撤机条件不具备撤机条件呼吸机与自主呼吸的对抗呼吸机与自主呼吸的对抗- -人机对抗人机对抗n临床表现和监测临床表现和监测n烦燥烦燥/ /呼吸困难呼吸困难/ /血流动力学变化血流动力学变化n气体交换指标变化气体交换指标变化n呼吸力学监测波形大范围波动呼吸力学监测波形大范围波动n临床意义临床意义n机械通气本身造成的痛苦机械

57、通气本身造成的痛苦n存在危及病人生命的情况存在危及病人生命的情况人机对抗的原因人机对抗的原因n患者因素患者因素n呼吸机、呼吸管路因素呼吸机、呼吸管路因素n呼吸模式和参数设置不当呼吸模式和参数设置不当人机对抗的处理原则人机对抗的处理原则n保证基本的氧合和通气保证基本的氧合和通气n以简易呼吸器辅助通气以简易呼吸器辅助通气n积极寻找原因积极寻找原因n快速、重点查体快速、重点查体n必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道必要的气道检查：以吸痰管或气管镜探测气道n必要的辅助检查：胸片，必要的辅助检查：胸片，ECGECG，血气和生化血气和生化n突发的紧急情况，需考虑突发的紧急情况，需考虑气胸和气道堵塞气胸

58、和气道堵塞n应用镇静剂与肌松剂应十分慎重应用镇静剂与肌松剂应十分慎重患者因素所致人机对抗患者因素所致人机对抗n气压伤气压伤n气道痉挛或阻塞气道痉挛或阻塞n肺水肿肺水肿n肺栓塞肺栓塞n动态肺过度充气动态肺过度充气（DPHDPH）n体位变化体位变化n呼吸驱动变化：神经中枢情况呼吸驱动变化：神经中枢情况常见病种参数调节原则常见病种参数调节原则n阻塞性通气功能障碍疾病阻塞性通气功能障碍疾病：COPDCOPD，哮喘哮喘n低通气，慢频率，长呼气降低气道压，有利于呼气n限制性通气功能障碍疾病限制性通气功能障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人：神经肌肉疾病，术后病人n生理性参数设置基本维持n换气功能障碍疾病换气功

59、能障碍疾病：ALI/ARDSALI/ARDS，心源性肺水肿心源性肺水肿n高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP改善换气初学者往往会被呼吸机上的各种旋钮、按键和英文初学者往往会被呼吸机上的各种旋钮、按键和英文缩写搞得眼花缭乱，不知从何处下手；面对那些厚厚的缩写搞得眼花缭乱，不知从何处下手；面对那些厚厚的机械通气专著，又没有耐心一页一页详细读完；有时还机械通气专著，又没有耐心一页一页详细读完；有时还会被各个专家的不同观点搞得不知所措。会被各个专家的不同观点搞得不知所措。其实就象初学电脑和开车一样，都要先学一点基础其实就象初学电脑和开车一样，都要先学一点基础知识，然后去实践，在实践的过程中继续深入学习理论，知识，然后去实践，在实践的过程中继续深入学习理论，不断地以理论指导实践，在实践中纠正对理论的错误理不断地以理论指导实践，在实践中纠正对理论的错误理解。这样循序渐进，自然就能熟练掌握。解。这样循序渐进，自然就能熟练掌握。初学机械通气，应该先掌握一些基本的概念，然后初学机械通气，应该先掌握一些基本的概念，然后要学习一下呼吸机的说明书，对自己要使用的工具有所要学习一下呼吸机的说明书，对自己要使用的工具有所了解。选择一些简单的病人（注意，一定不要选择病情了解。选择一些简单的病人（注意，一定不要选择病情复杂的病人）开始实践。复杂的病人）开始实践。祝大家成功！祝大家成功！