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1、甲型流感的临床甲型流感的临床相关问题相关问题济南市传染病医院济南市传染病医院 2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。甲型H1N1病毒含有来自4种不同流感类型的基因片段: 北美猪流感北美猪流感, , 北美禽流感北美禽流感, , 北美人流感北美人流感, , 欧、欧、亚猪流感猪流感8段基因中5个片段是猪的，3个片段是禽的，只有一个PB1是类似人类的H3N2病毒的基因。Source:CDC甲型H1N1流感病毒因为所有甲型流感病毒的抗原性都是不稳定的抗原漂移(antigenic drift)：宿主对病毒的选择性作用以及病毒的基因突变使某一病毒亚型的抗原性产生小幅度变异：每年要打流感
2、疫苗的原因。抗原转换(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交换基因并进行重配，产生一个新的亚型：大流行。为什么流感病毒多变？为什么流感病毒多变？ 甲型H1N1演变过程新型甲型新型甲型H1N1流感病毒产生过程流感病毒产生过程产生的具体过程：1998年，北美地区爆发了一场流感病毒，这种病毒是由H3N2亚型流感病毒和一种禽流感病毒在猪体内，与猪流感病毒混合后变异形成的。随后，这种由三种病毒混合形成的新病毒再度与北美H1N1猪流感病毒交叉，形成了北美甲型H1N1和北美甲型H1N2两种流感毒株。这两种毒株接着又与欧亚甲型H1N1病毒在猪体内混合，最终形成了现在的甲型H1N1流感病毒。英国
3、：1918年西班牙流感的三个流行波发生时间本次流感是否也要经历本次流感是否也要经历3波？波？问题：问题：1 1 发病病例例数自第发病病例例数自第2525周明显增加周明显增加 2 2 甲型甲型H1N1H1N1所占比例增加显著所占比例增加显著4.19-10.24（17-43周）全球流感流行情况周）全球流感流行情况北半球流感流行情况南半球流感流行情况季节性流感与甲型H1N1流感在今年秋季的变化进入秋季欧进入秋季欧美澳的流感美澳的流感中绝大多数中绝大多数为甲型为甲型H1N1H1N1流感。流感。同样的趋势同样的趋势在亚洲和非在亚洲和非洲正在形成。洲正在形成。全球甲流死亡情况世界卫生组织6日公布了全球甲型
4、H1N1流感疫情的最新报告。截止到11月1日，全球甲型H1N1流感死亡病例至少已达6071人，而出现甲流疫情的国家和地区达到了199个。北美死亡病例人数占全球死亡病例总数的四分之三。中国在早期一波混合流感（H3N2和H1N1）后，H1N1流感现在已经占到优势地位，并在不断增加。我国目前流行态势我国目前流行态势截止截止11月月16日，我国内地日，我国内地31个省市自治区个省市自治区累计报告近累计报告近70000例甲型例甲型H1N1流感确诊病例，流感确诊病例，已治愈已治愈5.4万例。重症病例累计万例。重症病例累计300余例余例，死亡，死亡53例。例。 乐观的理由病毒本身：1.甲型H1N1流感的蛋白
5、表明此病毒感染上呼吸道而不是下呼吸道，从而导致其危险性减轻。2.英国科学家发现：甲型H1N1流感病毒版本类似触发温和反应的其它NS1变种。3.目前的甲型H1N1缺乏一个重要的分子标志（病毒内部蛋白PB1 上的 F2片段）， 这是在1918年的病毒和高致病性的H5N1禽流感病毒中 都存在的。目前的甲型H1N1就缺少能成为一个主要杀手的基本条件。 4.病毒目前没有发现变异；抗病毒药物（奥司他韦、奥司他韦、扎那米韦）有效。 “群体免疫”: 因为人类在过去数十年来一直暴露于H1N1病毒，我们可能有一些针、 对猪H1N1病毒的交叉免疫力。虽然这种免疫力可能不足以防止患病， 但很可能能降低病毒引起的死亡率
6、。 担忧的理由学者们的普遍担心是,新流感病毒会和高致命性H5N1禽流感病毒重组,形成同时具有高致命性和高传染性的毒株。10月份新增病例是前5个月的总和。峰值比季节性流感高，预计峰值时间可能出现在今年年底明年年初。致死规律尚需进一步研究全球截至10月底：确诊40万，死亡5000例。重症病例一般在出现症状后35天病情开始恶化，进展速度快，多数在24小时内发生呼吸衰竭。原发性病毒性肺炎在重症病例中最为常见，常导致死亡。30%可见继发细菌感染。呼吸衰竭和难治性休克是最常见的死因。有基础性疾病的患者重症风险更高。甲流重症病例的临床特征与季节性流感的疾病模式存在显著不同。目前我国甲型H1N1流感重症及死亡
7、病例特点分析重症病例的性别和年龄分布我国甲型H1N1流感重症病例242例的性别分布：男162例、女80例。我国甲型H1N1流感重症病例242例的年龄分布：平均年龄28.6岁，最小7个月，最大83岁。按年龄段统计：20岁及以下110例、21-65岁125例、65岁以上7例。男性女性；65岁以上较少。重症病例的基础病伴随情况重症病例242例中除2例不详外，患有基础病的为59例，无基础病的为179例，1例妊娠31周，1例剖宫产术后1周。无基础病占74%死亡病例特点（1）25例死亡病例，从发病到死亡的平均时间是11.3天，最短1天，最长35天。25例死亡病例中，有基础病的为11例；无基础病的为13例，
8、一例不详。无基础病的占50%以上。死亡病例特点（2）25例死亡病例中有基础病的11例，从发病到死亡的平均时间是15.5天，最短1天，最长35天。25例死亡病例中无基础病的13例，从发病到死亡的平均时间是8.3天，最短1天，最长17天。加拿大一篇文献学习JAMA-EXPRESSCritically Ill Patients With 2009 Critically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Influenza A(H1N1) Infection in CanadaCanada加拿大2009甲型H1N1感染危重症的总
9、结报告http:/jama.ama-assn.org/cgi/content/full/2009.1496#AUTHINFOJAMA.Vol.302No.17,November4,2009168168例病人平均年龄例病人平均年龄32.332.3岁；岁；67.3%67.3%为女性；为女性；29.8%29.8%为儿童；第为儿童；第2828天的死亡率为天的死亡率为14.3%14.3%。发病到入院平均为发病到入院平均为4 4天，入院到天，入院到ICUICU平均平均1 1天。天。除了肺以外的多器官功能障碍是常见的。除了肺以外的多器官功能障碍是常见的。所有病人在进入所有病人在进入ICUICU时存在严重缺氧
10、，氧合指数时存在严重缺氧，氧合指数平均平均147147。81%81%的病人使用了机械通气。的病人使用了机械通气。11.9%11.9%应用了高频应用了高频通气，通气，4.2%4.2%应用体外膜肺，应用体外膜肺，3%3%俯卧位通气俯卧位通气98.2%98.2%的危重症患者有基础合并症，其中最常见的危重症患者有基础合并症，其中最常见的有慢性肺病（的有慢性肺病（41.1%41.1%）肥胖（）肥胖（33.3%33.3%），高血），高血压（压（24.4%24.4%），吸烟（），吸烟（22.6%22.6%）最常见的症状有发热最常见的症状有发热(90.5%),(90.5%),呼吸系统症状呼吸系统症状(94.6
11、%),(94.6%),乏力乏力 (55.9%),(55.9%),肌痛肌痛(40.1%)(40.1%)并发症：细菌性肺炎并发症：细菌性肺炎(32.1%),(32.1%),低血压需要升压药低血压需要升压药 (13.7%),(13.7%),哮喘和哮喘和COPDCOPD加重加重(13.7%),(13.7%),意识改变意识改变(10.1%),(10.1%),急性肾损伤急性肾损伤(7.1%),(7.1%),心绞痛心绞痛(3.0%).(3.0%). 临床表现潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。早期症状有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰
12、竭、多器官损伤，导致死亡广东一例死亡病例患者，女，14岁，东莞万江某中学初二学生。11月10日出现咳嗽、咽痛等不适。11月12日5时许，患者发热，体温高达39.8；11时许，病情加重；13时许，到东莞市人民医院第一门诊部诊治，检查发现患者神志不清，随即收住东莞市人民医院普济分院。入院诊断为“发热、神志不清，查因：1.败血症？2.中枢系统感染？”11月12日下午，病情进一步恶化，终因呼吸循环衰竭，12日20时20分死亡。11月13日，东莞市疾病预防控制中心对病例的咽拭子标本进行检测，结果甲型H1N1流感病毒核酸阳性。11月14日，省卫生厅接到东莞市报告后，立即组织临床医疗救治专家组对该死亡病例进
13、行讨论分析。省市专家诊断其死因为：1.中枢性呼吸循环衰竭；2.脑水肿，颅内高压；3.中枢神经系统病变；4.甲型H1N1流感。本病例发病第本病例发病第3天出现发热，之后病情迅速恶化。天出现发热，之后病情迅速恶化。山东一例死亡病例4岁的男性患者，11月13日出现流感样症状，因肺炎、呼吸衰竭，被送入威海市立医院进行对症治疗。11月14日经威海市疾控中心检测，咽拭子标本甲型H1N1流感病毒核酸呈阳性。确诊为甲型H1N1流感危重病例。14日派出省级专家组指导并参与抢救工作。省市专家对患儿给予了全力救治，但患儿病情仍持续加重、进展迅速，于16日8时50分抢救无效死亡。临床死亡诊断：甲型H1N1流感重症肺炎
14、、心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克、全身炎症反应综合征并多器官功能衰竭。死亡原因：感染性休克、心力衰竭。江西一例死亡病例南昌市某学院学生，女，18岁。患者于11月14日早晨出现发热、头晕、流涕、咳嗽等症状，到当地卫生所就医后症状缓解。11月16日，患者病情加重，至校医室就医，症状无缓解，于当日19时送至南昌大学第一附属医院急诊科救治，入院时患者神志不清。医院及时组织专家组会诊，进行全力救治，但病情严重，抢救无效于17日凌晨4时死亡。11月17日8时，经南昌市疾控中心实验室检测，确认为甲型H1N1流感病毒核酸阳性。死亡诊断为甲型H1N1流感危重症、急性呼吸衰竭。深圳市一例危重症11岁男孩，第一天发
15、热最高39摄氏度，第二天就出现了昏迷抽搐的脑部症状，并出现了呼吸衰竭，一度呼吸心跳停止，后在医生的全力抢救下，上了呼吸机，心跳才恢复。目前，患儿已经转到了市儿童医院抢救。影像学影像学9月25日9月26日影像学影像学9月27日影像学影像学9月28日10月6日影像学影像学10月14日10月19日10月月3日与日与10月月19日日CT比较比较病原学检查（卫生部）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）病毒分离血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。诊断（卫生部第三版指南）诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早
16、诊断是防控与有效治疗的关键。（一）疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例： 1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。（密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。）（一）疑似病例 2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的地区，出现流感样临床表现。 3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例。 仅限于
17、以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。（甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。） 在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。（三）确诊病例。出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果： 1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）； 2.分离到甲型H1N1流感病毒； 3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（四）重症与危重
18、病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：（一）出现以下情况之一者为重症病例： 1. 1.持续高热持续高热3 3天；天； 2. 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛； 3. 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀； 4. 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等； 5. 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；严重呕吐、腹泻，出现脱水表现； 6. 6.影像学检查有肺炎征象；影像学检查有肺炎征象； 7. 7.肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB） 等等
19、心肌酶水平迅速增高；心肌酶水平迅速增高； 8. 8.原有基础疾病明显加重。原有基础疾病明显加重。（五）出现以下情况之一者为危重病例： 1.呼吸衰竭； 2.感染中毒性休克； 3.多脏器功能不全； 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。临床分类处理原则（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。住院原则 根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的
20、原则安排住院治疗。安排住院治疗。 （一）（一）优先收治重症与危重病例入院优先收治重症与危重病例入院。对危重病例，根据。对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICUICU）治疗。）治疗。 （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治
21、。行政部门要组织专家就地进行积极救治。 （三）高危人群感染甲型（三）高危人群感染甲型H1N1H1N1流感较易成为重症病例，流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。 （四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。治疗（一）一般治疗 休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗 研究显示，此种甲型研究显示，此种甲型H1N1H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制流感病毒目前对神经氨酸
22、酶抑制剂奥司他韦（剂奥司他韦（oseltamiviroseltamivir）、扎那米韦（）、扎那米韦（zanamivirzanamivir）敏感，）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 发病时即发病时即病情严重病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型甲型H1N1H1N1流感的流感的高危人群高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病4848小时以内小时以内（以（以3636小时内为最佳）。小时内为最佳）。 较易成为较易成为重症病例的高危
23、人群重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。 孕妇孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。剂治疗。（二）抗病毒治疗 奥司他韦：奥司他韦： 1. 1.成人用量为成人用量为75mg b.i.d.75mg b.i.d.，疗程为，疗程为5 5天。天。 2. 2.危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.150mg b.i.d.。 3. 3.病情迁延病例，可适当延长用
24、药时间。病情迁延病例，可适当延长用药时间。 4.1 4.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg 15kg 者，予者，予30mg b.i.d.30mg b.i.d.；体重；体重15-23kg15-23kg者，予者，予45mg b.i.d.45mg b.i.d.；体重；体重23-23- 40kg 40kg者，予者，予60mg b.i.d.60mg b.i.d.；体重大于；体重大于40kg40kg者，予者，予75mg b.i.d.75mg b.i.d.。对。对 于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用
25、奥司他韦混悬液。 扎那米韦：用于成人及扎那米韦：用于成人及7 7岁以上儿童。成人用量为岁以上儿童。成人用量为10mg10mg吸入吸入 b.i.d. b.i.d.，疗程为，疗程为5 5天。天。7 7岁及以上儿童用法同成人。岁及以上儿童用法同成人。（三）危、重症救治必需入住必需入住ICUICU，严密监控（生命体征、血气等），多学科联合，严密监控（生命体征、血气等），多学科联合救治，重点心肺脑。救治，重点心肺脑。 1. 1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气（无创包括氧疗或机械通气（无创oror有创）等。有创）等
26、。 2. 2.合并休克时积极抗休克治疗。合并休克时积极抗休克治疗。 3. 3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。 4. 4.内环境稳定与平衡。内环境稳定与平衡。 5. 5.去除炎性介质去除炎性介质床边血滤。床边血滤。 6. 6.严格掌握激素应用指征。严格掌握激素应用指征。 4. 4.合并细菌和合并细菌和/ /或真菌感染时，给予相应抗菌和或真菌感染时，给予相应抗菌和/ /或抗真菌药或抗真菌药物治疗。物治疗。 5. 5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1H1N1流感近流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。应对的原则应对的原则既不能过度的恐慌；也不能麻痹大意。既不能过度的恐慌；也不能麻痹大意。密切关注，科学应对。密切关注，科学应对。重点是重症病例的筛选和救治。重点是重症病例的筛选和救治。Thank you！
