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1、 查房目标一、了解疾病知识（概述、临床分期）二、熟悉临床表现、护理三、掌握吞咽训练方法病史介绍病史介绍 患者基本信息：患者 住院原因：患者缘于2014年开始出现头痛伴右侧听力下降，头痛呈阵发性隐痛，右侧听力进行性下降，近2月下降明显，伴有右侧脸部麻木，双下肢乏力，无头晕、恶心、呕吐等症状，于11-27剖腹产后出现昏迷，查头颅CT及MRI提示“右侧听神经瘤”收入我科。患者自患病以来，精神欠佳，乏力，食欲一般,睡眠一般。既往史：既往史：2014-11-27有剖宫产史。入院诊断：入院诊断：1、右侧听神经瘤 2、梗阻性脑积水 3、 剖宫产术后 入院查体：入院查体：体温体温36.8，脉搏，脉搏118次分
2、，呼吸次分，呼吸19次次分，血压分，血压12587mmHg，体重，体重45公斤。公斤。发育正常，营养良好，急性病容，表情痛发育正常，营养良好，急性病容，表情痛苦，精神困倦，自主体位，蹒跚步态，神苦，精神困倦，自主体位，蹒跚步态，神志清晰，语言流利，检查配合志清晰，语言流利，检查配合。双下肢肌。双下肢肌力力IV级，双上肢肌力级，双上肢肌力V级，肌张力正常。级，肌张力正常。现病史：11/1 行“右侧脑室钻孔伴脑室引流术”，留置脑室引流管（缓解脑积水，便于肿瘤手术切除)12/1 行“右乙状窦后入路听神经瘤切除术”。听神经瘤听神经瘤 听神经瘤听神经瘤 是由是由第第VIIIVIII对脑神经的前庭分支外层
3、的对脑神经的前庭分支外层的鞘膜细胞所生长出的一种鞘膜细胞所生长出的一种良性良性肿瘤，为神经鞘瘤。肿瘤，为神经鞘瘤。常见常见颅内肿瘤颅内肿瘤之一之一占颅内肿瘤的占颅内肿瘤的7%7%12%12%占桥小脑角肿瘤的占桥小脑角肿瘤的808095%95%多见于成年人，高峰在多见于成年人，高峰在30305050岁，岁，2020岁以下者少见岁以下者少见儿童单发性听神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个案报道。儿童单发性听神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个案报道。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。 临床以临床以桥小脑角综合征桥小脑角综合征和和颅内压增高征颅内压增
4、高征为主要表现。为主要表现。脑神经脑神经I嗅神经嗅神经II视神经视神经III动眼神经动眼神经IV滑车神经滑车神经V三叉神经三叉神经VI展神经展神经 VII面神经面神经VIII听神经听神经IX舌咽神经舌咽神经X迷走神经迷走神经 XI副神经副神经XII舌下神经舌下神经一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼, ,四滑五叉六外展四滑五叉六外展, ,七七面八听九舌咽面八听九舌咽, ,迷走副舌下十二全迷走副舌下十二全听神经瘤分期与临床表现听神经瘤分期与临床表现第第一一期期 肿瘤直径肿瘤直径1cm，仅有听神经受损的表现，仅有听神经受损的表现，即耳鸣、听力减退、发作性头昏晕眩和眼球震即耳鸣、听力减退、发作性头昏晕眩和眼
5、球震颤症状。颤症状。第第二二期期 肿瘤直径肿瘤直径2cm，除听神经症状外出现邻近，除听神经症状外出现邻近脑神经症状，如三叉神经受损的症状，角膜反脑神经症状，如三叉神经受损的症状，角膜反射减弱或消失，病侧面部麻木和感觉减退，少射减弱或消失，病侧面部麻木和感觉减退，少数有小脑半球受累症状。数有小脑半球受累症状。第第三三期期 肿瘤直径肿瘤直径4cm，病情已到晚期，上述症状明显加重，语言以及吞咽受到影响，可有对侧颅神经受损症状，有严重的梗阻性脑积水，小脑症状更为明显，可以出现意识障碍，甚至昏迷，角弓反张，呼吸骤停。辅辅助助检检查查CT及及MRI检查检查听力检查听力检查前庭神经功能检查前庭神经功能检查
6、X线平片线平片 神经放射学诊断神经放射学诊断 脑血管造影脑血管造影 1.放射学检查放射学检查（1）颅骨）颅骨X线片线片 岩骨平片见内耳道扩大、骨侵蚀或骨质吸收。（2）CT及及MRI扫描扫描 CT表现为瘤体呈等密度或低密度，少数呈高密度影像。肿瘤多为圆形或不规则形，位于内听道口区，多伴内听道扩张，增强效应明显。MRIT1加权像上呈略低或等信号，在T2加权像上呈高信号。第四脑室受压变形，脑干及小脑亦变形移位。注射造影剂后瘤实质部分明显强化，囊变区不强化。2.神经耳科检查神经耳科检查由于病人早期仅有耳鸣、耳聋，常在耳科就诊。常用的是听力检查及前庭神经功能检查。（1）听力检查）听力检查 有4种听力检查
7、方法可区别听力障碍是来自传导系统、耳蜗或听神经的障碍听力测验，第型属正常或中耳疾病；第型为耳蜗听力丧失；第、型为听神经病变音衰退阈试验。如果音调消退超过30dB为听神经障碍，短增强敏感试验积分在60%100%为耳蜗病变，双耳交替音量平衡试验有增补现象的属耳蜗病变，无增补现象的属中耳或听神经病变。（2）前庭神经功能检查）前庭神经功能检查 听神经瘤多起源于听神经的前庭部分，早期采用冷热水试验几乎都能发现病侧前庭神经功能损害现象、反应完全消失或部分消失。这是诊断听神经瘤的常用方法。但由于从前庭核发出的纤维经脑桥交叉至对侧时位于较浅部，容易受大型桥脑小脑角肿瘤的压迫，健侧的前庭功能也有10%左右病人可
8、以受损。治疗方案治疗方案 听神经瘤首选听神经瘤首选手术治疗手术治疗，可以完全切，可以完全切除、彻底治愈。除、彻底治愈。如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治如果手术残存的肿瘤可以考虑伽马刀治疗。疗。 护理诊断护理诊断 1.焦虑 与害怕手术，不能预料疾病后果有关 2.知识缺乏 与患者缺乏术前术后注意事项等知识有关 3.有外伤的危险 与头晕、视物模糊有关 4.有颅内压增高的危险 与手术后脑水肿有关 5.清理呼吸道无效 与患者咳嗽反射障碍有关 6.有误吸的危险 与手术影响到后组颅神经有关 7.自我形象紊乱 与面瘫、眼睑闭合不全有关 8.有营养失调的危险 与吞咽困难有关 9.潜在并发症 角膜溃疡 、感染、
9、消化道出血、脑脊液漏问题问题 ：焦虑 -与害怕手术、不能预料疾病后果有关措施措施：1.耐心倾听病人主诉，鼓励病人说出自己的 感受。 2.耐心讲解疾病的相关知识，介绍成功病例 3.充分发挥家属、亲人的作用，劝导安慰病 人，并限制其与其它也具有焦虑的患者或亲属接触。目标目标:病人主诉在心理和生理上的舒适感有所增加。问题问题2：知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关措施措施：1.介绍手术治疗一般知识。 2.向病人讲解手术前准备工作及检查前准备工作。 3.讲解术后病人需要配合的内容、方法 4.鼓励病人提出有关疾病和手术方面的问题和 内心感受。 5.采取复习、提问、重复讲解的方式、促使病人参与学习目标目标：病
10、人能够复述疾病的相关知识问题问题3：有外伤的危险-与头晕、视物模糊有关措施措施：1.加强巡视，定时观察病人。 2.加强保护措施，活动、外出时有专人陪护。 3.保持病房地面干燥、清洁、无水迹、防滑。 4.向病人及家属讲解并让其掌握防止外伤的措施。目标目标：病人未发生外伤问题问题4：有颅内压增高的危险-与手术后脑水肿有关措施措施：1.严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，并及时记录。 2.严密观察病人是否有头痛、呕吐等情况。 3.遵医嘱按时给与各种脱水、利尿药物。 4.保持头部引流管通畅，防止扭曲、受压，并观察引流液量、颜色、性质 。（位置：高于侧脑室平面10-15cm；引流量： 500ml） 5.
11、如引流管拔除后可抬高床头30。目标目标：病人术后未发生颅内压增高现象。问题问题5：清理呼吸道无效-与患者咳嗽反射障碍有关措施措施：1.及时有效的吸痰。按时给与翻身、叩背。 2.讲解咳痰对预防肺部感染的重要性，教会病人有效的咳痰方法。 3.气管切开的病人应严格无菌操作，痰液粘稠时，持续给与气管内滴药或定时雾化吸入。 4.必要时遵医嘱使用抗菌素。目标目标：病人呼吸道通畅，血氧饱和度95%问题问题6：有误吸的危险-与手术影响到后组颅神经有关措施措施：1.术后应禁食一天，然后开始试喂水，若无呛咳，可给流食。 2.如呛咳严重给与鼻饲饮食，鼻饲应少量多餐，鼻饲前检查胃管的位置。 3.嘱病人进食时应缓慢，应
12、小口小口进餐，并观察有无食物吸入气管的症状。病人进食时给与坐位或半坐位。 4.气切病人应及时清理口腔、鼻腔分泌物。目标目标:病人住院期间未发生误吸。后组颅神经后组颅神经： A.舌咽神经 B.迷走神经 C.副神经 D.舌下神经 主要临床症状如下主要临床症状如下 1. 吞咽困难2. 声音嘶哑3. 咳嗽无力4. 患侧面瘫，面肌感觉迟钝5. 垂肩6. 眼睑闭合不全7. 患侧眼睛常有暴露性角膜炎，嘴角处有疱疹8. 听力改变问题问题7：自我形象紊乱-与面瘫、眼睑闭合不全有关措施措施：1.鼓励病人表达自己的感受，讲解通过治疗和锻炼可能取得的效果。 2.鼓励病人表达对疾病的治疗进展预后的真实想法。 3.鼓励家
13、属支持、协助病人。鼓励病人积极参与社交活动、日常生活。目标目标：病人能够正确认识现存的身体外表的改变。问题问题8：有营养失调的危险-与吞咽困难有关措施措施：1. 指导患者少食多餐 2. 必要时给予鼻饲目标目标：住院期间体重不减轻问题问题9：潜在的并发症：角膜溃疡-与眼睑闭合不全有关措施措施：1.保持角膜湿润，给与油纱条覆盖。 2.遵医嘱按时给与眼药水或眼药膏涂抹。 3.可以使用避光眼镜遮盖眼睛。 4.加强巡视病房。监测角膜感染的迹象与症状。目标目标：病人住院间未发生角膜溃疡。术前护理术前护理(一一)心理护理心理护理 消除病人对手术的紧张、恐惧心理，消除病人对手术的紧张、恐惧心理，让病人心中有数
14、，树立信心让病人心中有数，树立信心。 (二二)饮食护理饮食护理 给予营养丰富、易消化食物给予营养丰富、易消化食物。 (三三)呼吸道准备呼吸道准备 预防感冒预防感冒、减少对呼吸道的刺激减少对呼吸道的刺激。 (四四)检查准备检查准备 手术前做好各项检查，如血常规、手术前做好各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能检查、磁共振、尿常规、肝肾功能检查、心肺功能检查、磁共振、CT等。等。 (五五)指导病人床上排粪、排尿指导病人床上排粪、排尿 (六）手术前一日六）手术前一日 配血或自体采血，以备术中用血。配血或自体采血，以备术中用血。 做抗生素皮试做抗生素皮试 常规备皮，检查头部是否有毛囊炎、头
15、皮是否有损伤。常规备皮，检查头部是否有毛囊炎、头皮是否有损伤。 嘱病人术前夜嘱病人术前夜2020点开始禁食水，以免麻醉中误吸。点开始禁食水，以免麻醉中误吸。 对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱给予镇静剂。对术前睡眠差的病人及心理紧张的病人，按医嘱给予镇静剂。 (七七)手术晨准备手术晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压测体温、脉搏、呼吸、血压 按医嘱给予术前用药。按医嘱给予术前用药。 准备好病历、准备好病历、CTCT、磁共振片等以便带入手术室。、磁共振片等以便带入手术室。术后护理术后护理(一一)卧位卧位 麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后可取麻醉未清醒前平卧，头转向健侧，清醒后可取头高位头
16、高位。用赛肤润一天用赛肤润一天2次喷局部皮肤，每两小时翻身拍次喷局部皮肤，每两小时翻身拍背一次。背一次。 (二二)呼吸道管理呼吸道管理 保持呼吸道通畅，放置通气道者应等病保持呼吸道通畅，放置通气道者应等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象应给氧气吸入人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象应给氧气吸入。 (三三)观察生命体征观察生命体征 (1)(1)全麻未清醒者测意识、呼吸、脉搏、全麻未清醒者测意识、呼吸、脉搏、瞳孔每半小时一次，清醒后按医嘱每小时或每两小时一次，瞳孔每半小时一次，清醒后按医嘱每小时或每两小时一次，同时要注意观察肢体活动的变化，并记录在特护记录单上。同时要注意观察肢体活动的变化，并记
17、录在特护记录单上。(2)(2)体温高者每日测体温体温高者每日测体温4 4次，并及时给予降温处理。次，并及时给予降温处理。 (四四)饮食护理饮食护理 加强营养，给高蛋白、高热量、高维加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素的饮食，术后生素的饮食，术后1 12 2天给流食，以后逐渐改半流食、天给流食，以后逐渐改半流食、普食。普食。（鼻饲流质饮食）鼻饲流质饮食） (五五)药物治疗药物治疗 术后遵医嘱予以抗感染、护胃、脱水、营术后遵医嘱予以抗感染、护胃、脱水、营养支持等治疗。养支持等治疗。 (六六)伤口护理伤口护理 术后应严密观察伤口渗血，渗液情况，若术后应严密观察伤口渗血，渗液情况，若过多时应及时更换外
18、层敷料，并报告医生，检查伤口有过多时应及时更换外层敷料，并报告医生，检查伤口有无裂开。无裂开。 （七术后并发症的观察及护理（七术后并发症的观察及护理增加进食乐趣增强康复信心减少吸入性肺炎的发生减少鼻饲机会增强营养增强用口进食的能力及安全性 吞咽训练吞咽训练的目的的目的患者于坐位时饮患者于坐位时饮30ml温水，观察全部饮完的状态及时间。温水，观察全部饮完的状态及时间。1 1级为正常；级为正常；2 2级为可疑有吞咽障碍；级为可疑有吞咽障碍；3 3级及以上则确定有吞咽障碍。级及以上则确定有吞咽障碍。吞咽功能评定 洼田饮水试验1 1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过级：
19、可一口喝完，不超过5 5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿 2 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5 5秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿 3 3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳 5 5级
20、：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 1.1.基础训练基础训练基础训练基础训练2. 2. 吞咽训练吞咽训练吞咽训练吞咽训练3. 3. 进食训练进食训练进食训练进食训练吞咽训练方法脸及下颌的运动脸及下颌的运动 ：指导患者每日进行微笑、皱眉、鼓腮、伸舌训练和双侧面部按摩，每日每日3次，次，每次每次20回。回。目的：目的：改善口、面、舌下颌的运动功能，促进主动收缩功能恢复。训练础训练舌的运动：舌的运动：被动训练被动训练，用纱布包住患者舌头，向前后、左右、上下各个方向行牵拉运动。 主动运动主动运动，指导患者用舌舔上下唇，舔左右嘴
21、角，卷舌。每日每日12次，每次次，每次20回。回。门德尔松（门德尔松（Mendelsohn）手法：）手法：喉部可上抬患者喉部可上抬患者先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者喉上抬无力患者按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定5秒，以促进吞咽。咽部冷刺激咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻轻刺激轻刺激患者软腭、舌软腭、舌根及咽壁根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽动作. 寒冷刺激寒冷刺激能有效 强化吞咽反射。强化吞咽反射。刺激软腭刺激软腭腭弓腭弓舌根舌根(1) 进食体位进食体位坐位坐位：身体坐直坐直，稍向前倾约前倾约20，颈部稍向前弯曲。半坐位半坐位：3060卧位卧
22、位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。(2) 食物食物 选择密度均匀又不易出现误咽的胶胶冻样冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。(3) 食具食具 开始选择小而浅小而浅的勺子 。(4) 每次进食前：每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功有吞咽功能能后才开始进食。 从健侧喂食健侧喂食，尽量把食物放在舌根食物放在舌根以利于吞咽。3.进食训练(5) 在训练中在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和吞咽和空吞咽交互进行。空吞咽交互进行。 每次证实完全咽下后再喂第2口，速度不宜过快，进食时间持续时间持续30min为宜。为宜。健康教育健康教育出院后，避免过度劳累紧张，保持充足的休息，六个月内避免重体力劳动。加强营养，多食富含纤维素、高蛋白、高维生素饮食，提高身体素质，促进恢复，预防感冒，保持大便通畅。出院后一个月内保持头部伤口的清洁，避免碰撞、抓伤口及洗头。出院后准时、正确遵医嘱服药，嘱病人进行耐心、有效的锻炼，促进脑神经功能的恢复。定期复查 如遇头疼、呕吐、视力下降等应及时到医院进行就诊。有听力障碍的患者尽量不要单独外出，以免发生意外步态不稳者继续进行平衡功能训练，外出需有人陪同，以免摔倒谢谢谢谢
