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1、卒中的全面管理卒中的全面管理关注非躯体功能宜章县中医 医院杨晓恒教授WHO对健康的定义?健康不仅仅是没有疾病，不仅仅是身体不虚弱，健康，必须包括身体健康、心理健康、社会适应的良好状态。三者都好，才是完全的健康。? 智力正常? 情绪协调，心境良好? 能动地适应环境能动地适应环境? 具备一定的意志品质? 人际关系和谐? 保持人格完整? 符合年龄特征心理健康的要素目 录? 卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从流行病学及危害说起 从国际动态说起从指南说起? 为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起? 尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能
2、损害的基础用药依据何在？卒中卒中 - 2008：中国死亡原因第一位：中国死亡原因第一位?高死亡 慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5% No 1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45% 脑血管病死亡率是欧美发达国家的10倍?高发病：每年新发卒中约 200万?高致残：成人残疾的第一位原因?高复发：可能是最高的国家之一?一个名副其实的卒中大国！事实：惊人的一组数据事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害非常普遍卒中后非躯体功能损害非常普遍0%20%40%60%80%100%卒中前卒中后一月卒中后6个月卒中后12个月痴呆VCI无认知功能障碍卒中后认知
3、功能障碍发生率明显增高人数百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after strokeJournal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry2004;75:1562-15674 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.2%卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍事实：惊人的一组数据事实：惊人的一组数据卒中后非躯体功能损害大大增加
4、死亡风险卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险ESO 2008指南指南?卒中：高发病率、死亡率、致残率、复发率?卒中：第二位的痴呆原因?卒中：抑郁的常见原因?卒中：成人癫痫最常见的原因非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS 躯体认知功能损害抑郁肢体残疾缺血性卒中的临床实践与目标缺血性卒中的临床实践与目标目的实践早期各种治疗措施（静脉溶栓、阿司匹林，全面二级预防，等）抢救生命，减少病残抢救生命，减少病残减少复发卒中单元（药物治疗、肢体康复、语言训练、认知康复、心理康复和健康教育）提供全面系统化管理，给患者以最佳干预最佳干预模式，改善预后，提高生活质量思考：管理出疗效！最佳干预是进步的，遵循
5、指南 - - 基础，探索 - -进步! 思考：临床实践中如何评估疗效？缺血性卒中的临床实践与目标缺血性卒中的临床实践与目标目前主要体系目前主要体系实践实践早期干预从单纯躯体功能进步到到远期ADL卒中二级预防主要：卒中在内的主要血管事件+死亡次要：认知远期：ADL基础，结合非躯体功能改善瘫痪等躯体功能当然重要，但这绝不是一切！更佳体系更佳体系任何卒中复发“亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。”第五条南非开普敦中国卒中杂志.2006; 1(11):757.目前已知所有卒中的危险因素均是血管性认知功能障碍的危险因素Str
6、oke 重要文章? 认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现? 认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子2007年：提出认知功能损害作为预后指标的作用2008年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念Stroke.2008;39:739?在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。Stroke. 2007;38:1396-1403国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高?世界卒中日宣言世界卒中日宣言?国际卒中指南国际卒中指南?Stroke杂志重要
7、社论杂志重要社论2008世界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”Stroke . 2008;39:2407-2408.Stroke主编Hachinski教授? 今年世界卒中日重点强调VCI：识别、治疗和预防血管性认知功能损害。? 要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等英国卒中指南英国卒中指南-皇家医师学会皇家医师学会2004年第年第2版 VS 2008年第3版有何不同？关于抑郁应在卒中后1个月内筛查患者是否存在抑郁和焦虑，并持续监测患者的情绪状态。每个进入康复期的患者都应接受抑郁的筛查。National Clinical Guidel
8、ines for Stroke : Second EditionNational Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition第3版改变了什么？第2版所有患者应尽快筛查是否存在认知损害。每个卒中或短暂性脑缺血发作的患者，在急性期都至少存在某种程度的认知损害。应进行常规筛查以确定认知损害的程度。关于认知对卒中后认知和抑郁：更加重视?所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查?所有卒中患者应在意识清醒后的48h内一级出院前的整个医疗过程中进行抑郁筛查http:/www.canadianstrokes
9、trategy.ca,2007 2007年加拿大卒中康复指南?所有的患者都应接受认知和感知功能缺陷方面的筛查?所有怀疑有情绪改变（如抑郁、焦虑、情绪不稳定）的患者，专业人员应使用标准化量表进行评估。2007年澳大利亚急性卒中治疗指南Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007.其他国际卒中指南的推荐ESO 2008指南指南 It is recommended that patients be monitored for depression during h
10、ospital stay and throughout follow-up Drug therapy and non-drug interventions are recommended to improve mood Drug therapy should be considered to treat post-stroke emotionalism国内关于认知功能障碍的流行病学资料国内关于认知功能障碍的流行病学资料?唐山市2238名老年人（60-97岁），?MCI患病率：25.9%，40%人群有血管因素?北京1865名60岁以上的老年人?MCI：11.6% ?石家庄2674名60岁以上离休
11、干部?MCI：216名卒中离我们很远吗？卒中离我们很远吗？?研究结果显示：亚临床卒中已为临床卒中的5倍；美国的统计数字是10倍!?年龄629，无卒中病史的人群中，每10人中就有1人患亚临床卒中；?中国：无症状性卒中史是症状性卒中的4倍以上；?45岁以上人群中无症状卒中者占10%；现状：国内如何应对？血管性认知功能损害的专家共识“应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被识别和控制的”纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.中华内科杂志 . 2007;46(12):1052-1055.尚未提出对认知功能损害/抑郁的防治新指南正在筹备中，期待
12、进一步完善卒中管理模式的转变单纯生物医学模式生物心理社会现代医学模式关注卒中后生存质量身体状况精神寄托生活环境社会关系独立能力心理状况卒中管理，如何做到卒中管理，如何做到“全面全面”？?从管理模式上，兼顾生物心理社会?从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害?从治疗策略上，兼顾血管和神经保护全面全面责任，进取，科学！让我们有尊严地活着！目录目录? 卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起? 为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起? 尼莫地平作为防
13、治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？血管因素是如何导致非躯体功能损害的？血管因素是如何导致非躯体功能损害的？认知功能损害与血管因素认知功能损害与血管因素69%抑郁与血管因素抑郁与血管因素糖尿病糖尿病目录目录? 卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起? 为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起? 尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？治疗策略治疗策略?危险因素的治疗:一级和二级预防-病因治疗。（漫长）?改善认知功能治疗-对症治疗（短暂）目前血管性抑郁的治疗困惑
14、目前血管性抑郁的治疗困惑来自第2届世界神经病学争论大会的思考雅典 2008.10.23-26George S. Alexopoulos, MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell 老年精神病学研究所创立人“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：抑郁是一种脑血管病吗？对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284抑郁未缓解的患者比例缓解天数有血管负担无血管负担P0.008新思路：抗抑郁药联合血管干预药物治疗痴呆的困惑2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作指南中国卒中杂志 2008年6月 第3
15、卷 第6期: 423-429.痴呆治疗的现状目前困扰：不能根治，仅能延缓其进展和改善症状?从另一个角度进行干预：血管角度?循证及指南证实：有效?药物经济学：合理目录目录? 卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？ 从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起? 为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？ 从发病机理说起 从治疗现状说起? 尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？麦角碱类临床常用药物（暂无充分循证医学支持）银杏叶制剂都可喜中药现行治疗认知功能损害的药物现行治疗认知功能损害的药物兴奋性氨基酸拮抗剂具有循证医学证据胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂
16、多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏美金刚尼莫地平尼莫地平唯一一种从血管角度、同时改善认知和抑郁的药物血管痉挛-尼莫地平缺氧缺氧后最重要的病理生理变化 缺氧-泵活性Ca内流细胞内Ca超载ATP 降解酶 磷脂酶 ACHE 谷氨酸 细胞死亡细胞内Ca+超载的问题（缺血后细胞的病理生理改变）的病理生理改变）Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+尼莫地平血管尼莫地平血管/神经双重保护作用神经双重保护作用保护神经元扩张脑血管 从血管角度进行干预 具有循证证据和指南推荐Cochrane循证医学中心荟萃分析循证医学中心荟萃分析2005年Stroke 证据? 242例皮质下血管性痴呆（依
17、据ICD-10和CT诊断）者? 尼莫地平组：90mg/d, 52周对照组：安慰剂? 观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分Stroke. 2005; 36: 619-624第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究尼莫地平有效改善血管性认知功能损害尼莫地平有效改善血管性认知功能损害尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南/共识推荐美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害
18、的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一2005年循证医学证据?多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验?101例门诊卒中后抑郁患者?尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg tid对照组：氟西汀安慰剂?使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究尼莫地平有效改善血管性抑郁尼莫地平有效改善血管性抑郁八个月内复发率，八个月内复发率，尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一共同沉淀法精良工艺荣获美国专利脂溶性药物易溶
19、入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键。药物的生物利用度药物的生物利用度?吸收程度?吸收速率吸收速率加入助溶剂，确保良好的加入助溶剂，确保良好的水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性水分子助溶剂尼莫地平分子共同沉淀法：提高药物生物利用度Acta.Pharm Sinica(1997)尼膜同最高质量的尼莫地平生物利用度高生物利用度高 尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片的359%，是临床疗效的重要前提重要前提尼膜同尼膜同尼莫地平尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼膜同总结?全面管理卒中，关注非躯体功能很重要，主要包括认知功能损害和抑郁?脑血管病变是卒中、认知损害和抑郁的共同病因?尼莫地平是唯一具有循证医学证据，从血管角度全面干预卒中后认知功能损害和抑郁的药物?独特的工艺使尼膜同明显不同于国产尼莫地平?尼莫地平在卒中患者全面干预的地位？重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用?适用人群：VCI高危人群如TIA、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者?每次一片30mg?每日三次?在医生指导下长期服用用法用量用法用量尼莫地平防治卒中后认知功能损害尼莫地平防治卒中后认知功能损害/抑郁抑郁敬请批评指正！敬请批评指正！共度夕阳
