卒中再发风险评估与预防

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1、我国脑卒中的流行现状脑血管病为我国居民死亡原因的第1位，发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高发病率死亡率患病率120180/10万人口,每年新发病例200万每12秒有一人罹患卒中80130/10万人口,每年死亡病例150万每21秒有一人死于卒中400700/10万人口,全国脑卒中患者600700万6秒有一人因卒中而永久致残卒中病情凶险，超3/4患者因残疾不能独立生活 75%患者出现肢体功能障碍2/3出现认知功能障碍，其中半数为痴呆近50%出现卒中后抑郁近60%的患者处于高复发风险Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-

2、1568Essen卒中风险评分卒中风险评分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危高危 58.3 % 低危低危41.7%患者(%)1602030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访个月3国家对脑卒中的管理2008年卫生部成立“脑卒中筛查与防治工程委员会办公室”进行专项管理，每年用于防治的经费约200亿元。世界卒中日：每年10月29日卒中再发风险评估与预防缺血性卒中病因分析心脏病大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因病因不明一、复发危险因素评估心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中的心源性血栓脱落导致脑血管栓塞占缺血性卒中

3、的1/41/4大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化50%50%或或50%50%伴血管斑块形成者卒中风险高伴血管斑块形成者卒中风险高小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因小动脉闭塞是腔隙性脑梗死的主要病因1、卒中发病因素分析出血性卒中病因分析高血压合并小动脉硬化动脉瘤血管畸形血液病其他病因上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、上述疾病基础上，用力过猛、情绪激动、过度劳累过度劳累、饮酒、饮酒、气候变化气候变化等可诱发出血发生。等可诱发出血发生。1、卒中发病因素分析2、卒中风险评估Essen评分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial o

4、f clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-13398ESSEN评分的应用极高危，卒中风险极高危，卒中风险极高危，卒中风险极高危，卒中风险极高危，卒中风险极高危，卒中风险 101010高危，卒中风险高危，卒中风险高危，卒中风险高危，卒中风险高危，卒中风险高危，卒中风险444中危，卒中风险中危，卒中风险中危，卒中风险中危，卒中风险中危，卒中风险中危，卒中风险44410二、卒中预防分层用药治疗三、脑卒中的危险因素管理卒中主要危险因素收缩压每增加10mmHg舒张压每

5、增加5mmHg控制血压是降低卒中风险的有效措施控制血压是降低卒中风险的有效措施脑卒中发病相对危险46%49%脑卒中发病相对危险流行病学研究显示：流行病学研究显示：血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系1、血压管理血压管理 血压管控目标普通高血压患者普通高血压患者140/90mmHg140/90mmHg糖尿病糖尿病/ /肾脏病肾脏病/ /冠心病冠心病/ /心衰患者心衰患者130/80mmHg130/80mmHg高血压伴脑卒中患者高血压伴脑卒中患者140/90mmHg140/90mmHg老年高血压患者老年高血压患者150/90mmHg150/90mmHg根据患者个体情

6、况确定血压管理目标值根据患者个体情况确定血压管理目标值ALLHAT研究MOSES研究研究PROGRESS研究提示血管紧研究提示血管紧张素转换酶抑制张素转换酶抑制剂利尿剂可使剂利尿剂可使TIATIA或卒中患者或卒中患者5 5年内卒中复发的年内卒中复发的风险下降风险下降4343。试验显示试验显示ACEIACEI、利尿剂和钙离子利尿剂和钙离子通道拮抗剂在预通道拮抗剂在预防卒中发作的疗防卒中发作的疗效方面存在差异，效方面存在差异，利尿剂更有优势。利尿剂更有优势。研究发现：血管紧研究发现：血管紧张素张素受体阻滞剂受体阻滞剂依普罗沙坦与尼群依普罗沙坦与尼群地平降压幅度相当，地平降压幅度相当，但总脑血管事件

7、减但总脑血管事件减少了少了2525。降压药物预防卒中再发的疗效研究降压药物预防卒中再发的疗效研究 用药护理Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text服药时间：服药时间：长期服药长期服药长期服药长期服药, ,不能中断不能中断不能中断不能中断 服药剂量：服药剂量：从小剂量开始，逐渐加量，从小剂量开始，逐渐加量，从小剂量开始，逐渐加量，从小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，避免血压波动循序渐进，避免血压波动循序渐进，避免血压波动循序渐进，避免血压波动药物作用：药物作用：作用温和、缓慢、作用温

8、和、缓慢、作用温和、缓慢、作用温和、缓慢、持久、副作用少持久、副作用少持久、副作用少持久、副作用少药物选择：药物选择：服用方便，耐受服用方便，耐受服用方便，耐受服用方便，耐受性好，经济实惠性好，经济实惠性好，经济实惠性好，经济实惠安全管理：安全管理：改变体位时动作应缓慢，改变体位时动作应缓慢，改变体位时动作应缓慢，改变体位时动作应缓慢，以免血压突然降低引起以免血压突然降低引起以免血压突然降低引起以免血压突然降低引起昏厥而发生意外。昏厥而发生意外。昏厥而发生意外。昏厥而发生意外。用药管理：用药管理：单药疗效不佳者采用单药疗效不佳者采用单药疗效不佳者采用单药疗效不佳者采用联合用药，血压达标联合用药

9、，血压达标联合用药，血压达标联合用药，血压达标降压药物用药护理动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因动脉粥样硬化是缺血性卒中的一个重要发病原因血胆固醇每增加血胆固醇每增加1mmol/L1mmol/L，缺血性卒中风险增加，缺血性卒中风险增加25%25%。动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞2、血脂管理血脂管理目标 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控制患者，控制LDL-C2.59 LDL-C2.59 mmol/Lmmol/L以下或下降幅度达到以下或下降幅度达到30%30%40%40%。 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和伴有多种危险因

10、素的缺血性脑卒中和TIATIA患者，控制患者，控制LDL-C2.07 LDL-C40%40%。 大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞患者，尽早启动强化他汀类药物治疗，控制或下降幅度他汀类药物治疗，控制或下降幅度40%40%。他汀能减少中风再发机会 SPARCL研究：研究： 80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险日显著降低卒中患者心脑血管事件风险 他汀类是目前有卒中预防证据的药物P50%50%的检出率男性为的检出率男性为7%7%10%10%、女性为、女性为5%5%7%7%。其中。其中狭窄狭窄60%60%74%74%的人群发生卒中为的

11、人群发生卒中为3.0%3.0% 狭窄狭窄75%75%94%94%的患者卒中发生率为的患者卒中发生率为3.7%3.7%狭窄狭窄95%95%99%99%者卒中发生率为者卒中发生率为7.9%7.9%5、无症状颈动脉狭窄管理颅内外大动脉狭窄颅内外大动脉狭窄50%50%的治疗方案的治疗方案内科治疗他汀类他汀类治治 疗疗控制危控制危险因素险因素推荐阿司匹林推荐阿司匹林50mg325mg/50mg325mg/天，防止血天，防止血栓形成；栓形成；控制胆固醇控制胆固醇200mg/dL，稳定斑块；，稳定斑块；血压、血糖、体重、生活方式管理。血压、血糖、体重、生活方式管理。抗血小抗血小板治疗板治疗介入治疗局部动脉局

12、部动脉内溶栓术内溶栓术动脉瘤动脉瘤栓塞术栓塞术血管支架血管支架成形术成形术经皮腔内经皮腔内血管成形术血管成形术脑血管病介入治疗类型脑血管病介入治疗类型适应症适应症33外科治疗颈动脉狭窄-颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬）切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。化斑块，已被证明是防治缺血性脑血管疾病的有效方法。 ACST研究CREST研究研究VA研究VAVA研究结果显示：研究结果显示：接受接受CEA CEA 的患者的患者脑卒中的风险为脑卒中的风险为，而口服阿司而口服阿司匹林的患者为匹林的患者为。ACS

13、TACST试验结果提试验结果提示：示：CEACEA可显著减可显著减少脑卒中的发生，少脑卒中的发生，治疗的治疗的3030脑卒脑卒中和病死率为中和病死率为。围术期主要终点事件围术期主要终点事件CEACEA组为，组为，CASCAS组为组为，CEACEA组与组与CASCAS组比组比较无显著差异。术后较无显著差异。术后随访随访4 4年期间同侧脑年期间同侧脑卒中发生率亦无显著卒中发生率亦无显著差异，差异，CEA CEA 组与组与CAS CAS 组分别为和，组分别为和，CASCAS疗效与疗效与CEACEA相当相当。 无症状颈动脉狭窄治疗相关研究无症状颈动脉狭窄治疗相关研究 6、采取健康生活方式0102030

14、4少脂：少吃肥肉、动物内脏等高脂肪食物少食：少食多餐，控制总热量少盐：每日食盐摄入少于6克合理膳食适量运动可选择慢跑、打太极、游泳等项目。运动要量力而行，贵在坚持建议每周三到五次，每次半小时到一小时戒烟限酒心理平衡建议您从现在开始戒烟，降低心脑血管疾病风险最好不饮酒，如饮酒，尽量少量树立健康的人生观，时刻保持愉悦心情无论遇到什么事情，都要心态平和，泰然处之01040302建立卒中患者追踪随访档建立卒中患者追踪随访档案，定期随访；案，定期随访；病情稳定者，病情稳定者，3个月门诊个月门诊复查复查1次；次；病情不稳定者，病情不稳定者，1个月门个月门诊复查诊复查1次；次；定期复查血压、血糖、血脂、定期

15、复查血压、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、血液流心电图、肝肾功能、血液流变学、神经系统功能。变学、神经系统功能。随访观察四、随访与再发处理2、掌握发病先兆症状突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，突然的一侧手、脚或面部麻木或伴有肢体无力，有的是一过性的；有的是一过性的；突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人突然发生的发音困难、谈话困难或不能理解别人讲话，有的是一过性的；讲话，有的是一过性的；突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；突然发生的一侧或双侧眼睛发黑、视物模糊或重影；突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心突然发生的眩晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗；慌出汗；突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神突然发生的失去平衡、走路跌倒，或伴有短暂的神志不清。志不清。3、掌握发病常见症状4、掌握发病急救知识发现发病，就近就医呼吸心跳停止，立即进行急救呕吐者清除口鼻异物，保持呼吸通畅，不进食水。平卧位转运，保持头部平稳，避免剧烈摇晃和震动。抽搐者将小毛巾垫于牙齿之间防止舌咬伤。意识障碍者不要试图唤醒，意识清楚者给予安慰，避免过分紧张。5、完善院前卒中急救系统，缩短救治时间把握卒中急救黄金3小时，减少神经损害后遗症小结复发风险评估，Essen评分可靠；预防卒中复发，降压降脂降糖，心脏管控关键，狭窄处理恰当；发病正确处理，减少神经损害。