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1、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Multiple Organ Dysfunction Syndrome目的要求熟悉多器官功能障碍的临床演进熟悉多器官功能障碍的预防熟悉急性肾衰竭的病因熟悉急性肾衰竭的临床表现和诊断方法和主要防治方法熟悉急性呼吸窘迫综合征临床表现、诊断和治疗一、定义一、定义多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)严重感染、创伤、休克等严重的机体损害严重感染、创伤、休克等严重的机体损害两个或两个以上器官发生序贯渐进性功能障碍两个或两个以上器官发生序贯渐进性功能障碍或衰竭或衰竭1973 Tilney NL, et al. Sequential systems fa
2、ilure after repture of abdominal aotic aneurysm: a unsolved problem in postoprative care. Ann Surg, 1973, 178: 117二、发病机制二、发病机制MODS的发病基础的发病基础创伤创伤烧伤烧伤大手术等损伤大手术等损伤严重感染严重感染休克休克心肺复苏心肺复苏急性胰腺炎急性胰腺炎, 肠梗阻肠梗阻输血输液输血输液慢性疾病慢性疾病二、发病机制二、发病机制过度炎症反应学说过度炎症反应学说SIRS促炎与抗炎失衡促炎与抗炎失衡CARS肠道动力学说肠道动力学说MODSMODS的预防和治疗的预防和治疗1 1、
3、提高复苏的治疗、提高复苏的治疗2 2、防治感染、防治感染3 3、及时治疗早期的器官功能衰竭、及时治疗早期的器官功能衰竭4 4、改善全身和内环境、改善全身和内环境5 5、维持胃肠道屏障、维持胃肠道屏障6 6、免疫调理、免疫调理急性肾衰竭急性肾衰竭A patient with septic shock男性男性 76岁岁乙状结肠肿瘤梗乙状结肠肿瘤梗阻阻腹膜炎腹膜炎术后术后: 发热发热/大汗大汗, 腹泻腹泻, 腹膜炎腹膜炎Bp 70/50mmHg输液：输液：4000ml24h尿量尿量: 80mlCr: 360umol/LBUN：21.3mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒组织水肿组织水肿一、概一、概
4、念念各种原因导致的急性肾脏功能损害各种原因导致的急性肾脏功能损害氮质血症氮质血症水电解质、酸碱失衡水电解质、酸碱失衡病理生理过程病理生理过程概概 念念尿量减少是尿量减少是ARF发生的标志发生的标志少尿型急性肾竭：少尿型急性肾竭：24h尿量尿量400mlOliguria少尿少尿成人成人24h尿量尿量400mlAnuria无尿无尿 成人成人24h尿量尿量800ml，血血BUN、Cr呈进行性增高呈进行性增高二、病因二、病因1.1.肾前性：肾前性：出血、脱水、休克出血、脱水、休克 肾灌注不足肾灌注不足早期早期: : 肾脏本身尚无损害肾脏本身尚无损害 功能性肾功能不全功能性肾功能不全, , 可逆可逆 肾
5、前性：肾脏灌注不足肾前性：肾脏灌注不足有效循环血量减少有效循环血量减少男性，男性，74岁岁脑出血脑出血(90ml)脱水治疗脱水治疗3th dayCr：188 尿量：尿量：2ml/hCVP 0-2mmHg肾后性：输尿管梗阻肾后性：输尿管梗阻双侧输尿管或肾的尿双侧输尿管或肾的尿液突然受阻液突然受阻肾输尿管结石肾输尿管结石前列腺肥大前列腺肥大肿瘤压迫输尿管肿瘤压迫输尿管肾性：缺血和肾中毒肾性：缺血和肾中毒l肾缺血肾缺血大出血大出血脱水脱水全身性感染全身性感染严重的过敏反应严重的过敏反应l肾中毒肾中毒氨基糖苷类氨基糖苷类重金属重金属造影剂造影剂有机溶剂有机溶剂生物性毒素生物性毒素l急性肾小管坏死急性肾
6、小管坏死l约占约占3/4 75 肾性：肾缺血和肾中毒肾性：肾缺血和肾中毒Critical Care 2008, 12:R38 (doi:10.1186/cc6823)Inflammation and apoptosis: Key point for AKI三、发病机理三、发病机理1.肾缺血肾缺血lGFR 肾小球内的静水压肾小球内的静水压 lMAP90mmHg, GFR开始降低开始降低lMAP60mmHg, GFR降低一半降低一半l血管活性物质血管活性物质l前列腺素平衡紊乱：前列腺素平衡紊乱：PGI2 /TXA2 lRAS紊紊乱乱：肾肾素素，AgII 出出入入球球小小动动脉脉收收缩缩GFR l内
7、内皮皮素素：ET EDRF 出出入入球球小小动动脉脉收收缩缩GFR 目标血压目标血压 vs 肾脏灌注：肾脏灌注：Shock Autoregulation of renal flow in Pre-shock Normal perfusion pressureDecreased perfusion pressureN Engl J Med 2007;357:797-805.目标血压目标血压 vs 肾脏灌注：肾脏灌注：Shock Autoregulation of renal flow in shockrenal perfusion pressureendogenous vasoconstrict
8、orsafferent arteriolar resistanceglomerular capillary pressure and GFRN Engl J Med 2007;357:797-805.三、发病机理三、发病机理2. 肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾缺血肾缺血/肾中毒肾中毒 肾小管上皮细胞损伤和功能障碍肾小管上皮细胞损伤和功能障碍 肾小管内液返漏，肾小管阻塞肾小管内液返漏，肾小管阻塞 （囊内压升高）（囊内压升高）三、发病机理三、发病机理3. 肾小管机械性堵塞肾小管机械性堵塞直接堵塞：直接堵塞：脱落的黏膜脱落的黏膜细胞碎片细胞碎片Tamm-Horsfall 蛋白蛋白滤
9、过压降低：滤过压降低：血红蛋白和肌红蛋白血红蛋白和肌红蛋白三、发病机理三、发病机理. 缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤.感染和药物引起间质性肾炎感染和药物引起间质性肾炎. 非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭l 部分肾小管细胞变性坏死阻塞部分肾小管细胞变性坏死阻塞l一些肾单位血流灌注不减少一些肾单位血流灌注不减少四、临床表现四、临床表现l少尿型的临床分期：少尿期少尿型的临床分期：少尿期-多尿期多尿期l病理：肾小管坏死阶段病理：肾小管坏死阶段-修复阶段修复阶段临床表现临床表现-少尿期少尿期标志标志: 少尿少尿 尿量尿量400ml/d 无尿无尿 尿量尿量400mll持续时间：持续时间：2周周l分期分期
10、:早期：尿毒症症状恶化早期：尿毒症症状恶化后期：尿量明显增加，后期：尿量明显增加，BUN下降，下降， 低低K、Na、Ca、Mg，脱水，脱水 全身情况差，感染常见全身情况差，感染常见五、诊断依据五、诊断依据l危重病人要想到危重病人要想到ARF的可能的可能l病史病史l体格检查体格检查l影象学检查影象学检查尿液检查尿液检查l尿量：记录每小时尿量尿量：记录每小时尿量 导尿管导尿管l尿性状：酱油色尿尿性状：酱油色尿l尿比重：稳定于尿比重：稳定于1.0101.014l尿常规：尿常规： 急性肾小管坏死急性肾小管坏死宽大颗粒管型宽大颗粒管型(肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞) 即肾衰竭管型即肾衰竭管型 l尿钠浓度
11、测定：尿钠浓度测定：mmol/L 肾小管再吸收障碍肾小管再吸收障碍血液学检查血液学检查血尿素氮肌酐：明显升高，快速升高血尿素氮肌酐：明显升高，快速升高血电介质，血电介质，pH/HCO3-补液试验和利尿剂试验补液试验和利尿剂试验补液试验补液试验5% 250-500ml 30min iv 容量不足：尿量增加，比重下降容量不足：尿量增加，比重下降ARF利尿剂试验利尿剂试验20%甘露醇甘露醇50-100ml iv 10-15min肾前性：尿量增加肾前性：尿量增加ml/hARF速尿速尿六、治疗六、治疗l治疗原则：维持内环境稳定治疗原则：维持内环境稳定l量量出出而而入入，防防止止高高血血钾钾，维维持持营营
12、养养和和热量供应，防止和控制感染热量供应，防止和控制感染(一一)少尿期的治疗少尿期的治疗l主要死亡原因主要死亡原因: 高钾血症高钾血症少尿期的治疗少尿期的治疗1利尿剂利尿剂预防用药预防用药早期用药早期用药甘露醇甘露醇: 渗透性利尿渗透性利尿, 扩张小动脉扩张小动脉夫夫 塞塞 米米 : 40mg2h80mg2h160mg2h-200mg+小剂量小剂量Doba 0.5-2ug/kg.min少尿期的治疗少尿期的治疗2限制水分和电解质限制水分和电解质严格限制液体摄入严格限制液体摄入每每日日补补液液量量显显性性失失水水非非显显性性失失水水(600-1000ml)内生水内生水(500ml)如何判断液体无潴
13、留如何判断液体无潴留: 每日体重减轻每日体重减轻0.5kg3营养支持营养支持足够的热量足够的热量, 主要由碳水化合物和脂肪供给主要由碳水化合物和脂肪供给足够的蛋白质足够的蛋白质, 不加重氮质血症不加重氮质血症4. 预防和治疗高血钾预防和治疗高血钾高血钾是少尿期的主要死亡原因高血钾是少尿期的主要死亡原因控制钾摄入控制钾摄入, 降低钾释放降低钾释放血血K+ 5.5 mmol/L CaCl2, NaHCO3, GS+RI, 血血K+ 6.5 mmol/L或或EKG高高钾钾表表现现, 有有透透析析指征指征 少尿期的治疗少尿期的治疗5纠正代酸纠正代酸 补碱：补碱：HCO3 6.5mmol/L严重代酸严重
14、代酸水中毒的表现：充血性心衰、肺水肿、脑水中毒的表现：充血性心衰、肺水肿、脑水肿、软组织水肿水肿、软组织水肿少尿期的治疗少尿期的治疗血液净化技术血液净化技术(1)血液透析血液透析: 弥散机制弥散机制高分解代谢、病情重、循环稳定高分解代谢、病情重、循环稳定(2) CRRT:超滤超滤 血流动力学不稳定的感染和血流动力学不稳定的感染和MODS(3)腹膜透析腹膜透析 非高分解代谢，循环不稳，血管通路困难，肝素化禁非高分解代谢，循环不稳，血管通路困难，肝素化禁忌和老年人忌和老年人少尿期的治疗少尿期的治疗补补液液量量2/31/2尿尿量量(前前一一天天)轻轻度度脱脱水水尿量尿量1500ml，可酌情补钾，可酌
15、情补钾尿量尿量3000ml，补钾，补钾35g/d多尿期的治疗多尿期的治疗急性肾衰的预防策略急性肾衰的预防策略1、注意高危因素注意高危因素 创伤、感染、手术等引起的低血压创伤、感染、手术等引起的低血压肾毒性物质肾毒性物质2、及时纠正休克及时纠正休克及时纠正低血压及时纠正低血压3、严重软组织损伤和异型输血严重软组织损伤和异型输血治疗原发病的同时，碱化尿液治疗原发病的同时，碱化尿液4、围手术期的积极预防、围手术期的积极预防(特别肾脏手术特别肾脏手术)(1)充分补充血容量充分补充血容量(2)应用利尿剂应用利尿剂(3)小剂量多巴胺小剂量多巴胺5、出现少尿时，应做补液和利尿实验，鉴别肾衰出现少尿时，应做补
16、液和利尿实验，鉴别肾衰急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)概概 念念感染创伤等并发的呼吸衰竭感染创伤等并发的呼吸衰竭特征特征严重低氧血症严重低氧血症弥散性肺部浸润弥散性肺部浸润肺顺应性下降肺顺应性下降成人（adult） vs 急性（acute）？发病原因发病原因直接损伤直接损伤误吸误吸肺部感染肺部感染肺钝挫伤肺钝挫伤溺水溺水肺栓塞肺栓塞放射性肺损伤放射性肺损伤l间接损伤间接损伤全身性感染全身性感染休克休克严重非胸部创伤严重非胸部创伤大面积烧伤大面积烧伤重症胰腺炎重症胰腺炎心肺复苏后心肺复苏后病理生理病理生理肺容积减少肺容积减少肺顺应性下降肺顺应性下降V/QV/Q失调失调临床表现临床表现起病急起病急初期：呼吸快、窘迫初期：呼吸快、窘迫进展期：明显呼吸困难，发绀进展期：明显呼吸困难，发绀末期：症状进行性加重末期：症状进行性加重X X线：斑片状阴影，滞后于临床线：斑片状阴影，滞后于临床诊诊断断早期发现和诊断早期发现和诊断损伤，感染损伤，感染呼吸呼吸30次次/min，呼吸窘迫，呼吸窘迫/困难和烦躁不安困难和烦躁不安胸部胸部X线检查线检查排除：气道阻塞，排除：气道阻塞， 肺部感染，肺不张，急肺部感染，肺不张，急性心力衰竭性心力衰竭治治 疗疗一般措施一般措施维持循环维持循环呼吸治疗呼吸治疗药物治疗药物治疗Thanks
