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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)1定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧、坏死而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。2左主干左主干左旋左旋支支右冠右冠左前降左前降支支3456发病机理各种致病因素高脂血症黏附因子单核细胞脂质渗入巨噬细胞泡沫细胞脂质条纹 血管内皮细胞功紊乱及解剖损伤PDGF FGF EGF IL-1 M-CSF TGF 平滑肌细胞成纤维细胞纤维斑块抑制平滑肌细胞PDGF TGFTGF7动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维纤维粥样粥样斑块斑块粥样斑块粥样斑块斑块破溃斑块破
2、溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作8高危因素年龄、性别高脂血症 高血压与胰岛素抵抗 糖尿病吸烟血同型半胱胺酸增高炎症、感染超重与肥胖其他因素：饮食、性格、职业、遗传。9冠心病的临床类型心绞痛心肌梗死缺血性心肌病无症状性心肌缺血猝死10 心心 绞绞 痛痛http:/ 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引
3、起心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。12特征：疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发。13心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加心肌负荷增加及氧耗增加大脑大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-51-5胸交感神经及相应的脊髓段胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨后及左臂内侧14病理解剖冠状动脉狭窄发生率左前降支(LAD)右冠状动脉(RCA)左回旋支(LCX)左主干(LM)至少有一支冠状动脉管腔狭窄达70%以上 151617临床表现一 症状： 1：部位：胸骨体中段或上段之后，
4、可波及心前区 。 2：性质 3：诱因 4：持续时间 5：缓解方式18临床表现二、体征：心率增快、血压升高、皮肤冷或出汗，可闻及第三或第四心音、心尖区 闻收缩期杂音。19心绞痛的分级一级：一般体力活动不受限。二级：一般体力活动轻度受限。三级：一般体力活动明显受限。四级：一切体力活动都引起不适，静息可发作心绞痛。20实验室和其它检查一、心电图(ECG)1： 静息心电图2： 心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常3 ：心电图负荷试验4： 24小时动态心电图212223次极量运动： (190-年龄) 85%的最高心率阳性标准1.出现典型心绞痛2.严重心律失常3.SBP下降1.3
5、3KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg)4.ST段压低0.02mV，心电图负荷试验2425二、放射性核素检查 心肌显像及负荷试验 心腔造影 正电子发射断层显像（PET）三、冠状动脉造影四、血管内超声显像和血管镜检查 实验室和其它检查26诊断与鉴别诊断诊断：主要依据：典型的胸痛发作特点及体征，结合心电图是否有动态缺血改变，是否有冠心病的高危因素，除外其他原因所致的心绞痛。27胸痛患者的诊断（%）疾病 精神因素 2829稳定型心绞痛鉴别诊断：急性心肌梗塞其他原因引起心绞痛心脏神经官能症肋间神经炎及肋软骨炎消化道的疾病30目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除
6、诱因，立即停止活动药物治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量A硝酸甘油片 B硝酸异山梨醇酯治 疗31二、缓解期的治疗 1:硝酸酯制剂:A 硝酸异山梨醇酯 B 5-单硝酸异山梨醇酯 2:受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作治 疗323:钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。治 疗334 抗血小板、抗凝等治疗冠心病的二级预防：改善生活方式、调脂。34病理基础：动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成冠脉
7、痉挛 不稳定型心绞痛35 特征：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差36急性冠脉综合征的病理生理学急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙Mural 血栓血栓(不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/ 非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死)阻塞性血栓阻塞性血栓(Q波性心肌梗死波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块动脉粥样
8、硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂斑块破裂血栓血栓血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例动脉粥样硬化血栓形成的样例 概 念 ACS不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病。ACS包括： (1) 不稳定性心绞痛(UA) (2) 非ST抬高心肌梗死(NSTEMI)、 ST抬高心肌梗死(STEMI)3839发病机制ACS发生是不稳定斑块(90%)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介
9、导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝室颤斑块破裂40临床表现1原来稳定的心绞痛加重2一个月内新发生的心绞痛3静息心绞痛41中国UA临床危险度分层低危中 危高 危UA类型 初发、恶化劳 力型，无静息A. 1个月内出现静息AP，但48h内无发作B. MI后UAA. 48h内反复发作静息型UAB. MI 后UA发作时ST 1mm 1mm 1mm持续时间20min20minCTnT/CTnI正常正常/轻度42诊断：典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素发作时心电图的缺血性改变ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影诊断与
10、鉴别诊断43鉴别诊断：心血管神经官能症急性心肌梗死其它疾病引起的心绞痛肋间神经痛不典型疼痛诊断与鉴别诊断441)住院卧床休息，防止心肌梗死2)硝酸酯类3)受体阻滞剂 他汀类药物4)如变异型心绞痛用钙拮抗剂5)阿斯匹林、氯比格雷、肝素6)PTCA、CABG治治 疗疗45464748冠心病的二级预防：改善生活方式、调脂、抗血小板、抗凝等治疗。49一.有以下症状或体征的高危患者，应在2小时内行紧急介入治疗：（1）难治性心绞痛。强化抗心绞痛药物治疗后仍反复发生心绞痛，伴有ST 段压低（2 mm）或T波倒置较深。（2） 心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状、致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速 ）。5
11、0二：出现以下情况的高危患者，应在72小时之内行早期介入治疗：（1） 肌钙蛋白水平升高； （2） ST 段或 T 波动态改变（0.5 mm）（有或无症状）； （3） 糖尿病； （4） 肾功能减低（GFR60 mL/min/1.73m2）； 515） LVEF40%； （6） 心肌梗死后的早期心绞痛； （7） PCI 后6个月内； （8） 曾行CABG，风险评分提示中度至高度风险。52心肌梗死5354由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图、呈缺血、损伤、坏死进行性改变；可发生心律失常、休克或心
12、力衰竭。急性心肌梗塞定义55冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。病因和发病机理56 晨早交感神經活動增加，飽餐。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。 重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重耗氧量增加，冠状动脉供血足。57动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无
13、症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作58左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降支支59一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室病理解剖和病理生理左冠脉主干60二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分 被供血的心肌少数坏死1-2小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽
14、组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕61大块心肌梗死累及心室壁全层Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布无Q波性MI或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死62ACSACS的现代分类的现代分类ST段抬高的AMI无ST段抬高的ACS UAP 非ST段抬高AMI意义：体现意义：体现ACSACS现代治疗的成就现代治疗的成就 具有强烈的时代感具有强烈的时代感631、出现心室舒张和收缩功能障碍2、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心律失常、心源性休克。AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： 级：无明显心衰 级：左
15、心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克心肌梗死后果64一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：1：疼痛2：全身症状3：胃肠道症状4：心律失常5：低血压和休克6：心力衰竭：急性左心衰临床表现65三、体征：1.心率增快、心脏扩大2.心尖区S1低钝，出现S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.血压5.可有心律失常 休克 心衰相关体征临床表现66一、心电图(一)、特征性改变1： ST段增高呈弓背向上型2宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联：3：T波倒置心电图及实验室检查67(二)、动态性改变1：超急性期：起病后数小时内；无异常/
16、高尖T波2：急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波3：亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。4：陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查68 心肌梗死的心电图演变69三、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF70二、实验室检查1.WBC，ESR增快2.血清酶升高3.血心肌坏死标记物增高： 血、尿肌红蛋白增高 血清肌凝蛋白轻链增高心电图及实验室检查71心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr
17、24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr 3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk724. 心肌损伤的生物学标志 (1) 心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌；73一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离诊断与鉴别诊断74心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、
18、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少常有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克75心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、血清心肌坏死标志物无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变76一、乳头肌功能失调或断裂二、心脏破裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞四、心室膨胀瘤五、心肌梗死后综合症并发症77治 疗
19、治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。78一、监护和一般治疗q 休息q吸氧q监测q护理79二、解除疼痛q派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IVq可待因或婴粟碱q再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯80受体阻滞剂 他汀类药物ACEI ARB钙拮抗剂阿斯匹林、氯比格雷、肝素81三、再灌注心肌 起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法82溶解血栓疗法 常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA A、 适应证：1.持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或以上导
20、联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV或新出现的完全性左束枝传导阻滞。3.发病小时者。83溶解血栓疗法B、禁忌证1.近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。2.高 血 压 。 治 疗 后 血 压180/110mmHg。3.既往有出血性脑卒中，一年内有缺血性脑卒中史。4.可疑为主动脉夹层。 84溶解血栓疗法5.2周内有不能压迫部位的大血管穿刺术。6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。7.颅内肿瘤 。妊妇。85溶解血栓疗法1：查血常规、血小板、出凝血时间及血型。2：即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.15，长期用。 C、静脉溶栓方法
21、863：尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。 或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100 ml液体90分内静滴。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。溶解血栓疗法87冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内
22、。88q(二)其它再灌注疗法q冠脉内溶栓疗法q介入治疗(PCI) 1. 直接PCI 2. 支架植入术 3. 补救性PCI 4. 溶栓治疗再通者的PCIq紧急CABG 再灌注心肌8990919293四、消除心律失常1：频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2；心室颤动：非同步除颤3：缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用临时心脏起搏94五、控制休克1.补充血容量2.应用升压药3.应用血管扩张剂4.IABP支持下PTCA95六、治疗心力衰竭急性左心衰q吗啡q利尿剂q血管扩张
23、剂qIABP962007年心肌梗死定义临床上出现与缺血相关的心肌坏死时，称为心肌梗死1 心肌标记物升高（1）心肌缺血的症状（2）新的缺血的心电图改变（3)心电图中有发展的 病理性Q波（4）影像学证据提示新发的存活心肌丢失或新的局部室壁运动异常972 突发心源性死亡：常有心肌缺血的症状，出现新发ST段抬高或LBBB或冠脉造影或尸检证实有新发的血栓，但死亡常发生在获得取血标本前。983 接PCI治疗者4 接受 CABG者5 病理发现急性心肌梗死病变99心电图表现：相邻2个导联新发ST段j点抬高；V2-V3导联男性0.2mv，女性0.15mv，其他导联0.1mv呈弓背向上型相邻2个导联新发ST段水平
24、或 下斜性压低0.05mv和、或相邻2个以R波为主导联T波倒置0.1mv100心肌梗死临床分型自发心肌梗死继发心肌梗死突发心源性死亡PCI相关性死亡支架内血栓形成相关性死亡CABG相关性死亡101稳定型心绞痛与不稳定性心绞痛区别？急性冠脉综合症包括？急性心肌梗死典型心电图变化？急性心肌梗死与心绞痛鉴别？102冠心病高危因素有：1 肥胖2高血压 糖尿病 高HDL血症3高血压 糖尿病 高LDL血症4女性103急性心肌梗死溶栓再通指证：抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值延迟在发病24小时以上。104急性心肌梗死与肺栓塞鉴别：（1）肺栓塞以咯血 为主要表现胸痛不明显（2）急性心肌梗死以胸痛为主，肺栓塞以呼吸困难为主要表现（3）肺栓塞血清CK正常，急性心肌梗死血清CK明显升高（4）两者心电图可区别105106
