从三级综合医院病历评审从三级综合医院病历评审谈病历质量的持续改进谈病历质量的持续改进山西省卫生厅山西省卫生厅病历质控部 活动依据及工作流程活动依据及工作流程•2010年年10月中旬月中旬28所医院参加病历评审活动所医院参加病历评审活动•依据：晋卫医政依据：晋卫医政【【210】】49号文件号文件 《《山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综山西省卫生厅办公室关于开展山西省三级综合合 医院病历质量评审活动的通知医院病历质量评审活动的通知》》•牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部牵头部门：省厅医疗质控中心病历质控部•配套办法：配套办法： 1、病历质量评比活动方案、病历质量评比活动方案 2、病历质量评比工作流程、病历质量评比工作流程 本次评比活动历时三周，有本次评比活动历时三周，有30位专家参与评审工作位专家参与评审工作评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干评审分为医疗、护理、医技（影像、检验、药学）等若干组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队组，分组评审，交叉复核后再与原件比对，最后会审排队 参评单位参评单位•直省管直省管3、太原市、太原市3、大同市、大同市3、忻、忻州市州市1、吕梁市、吕梁市2、晋中市、晋中市2、阳泉、阳泉市市3、临汾市、临汾市2、运城市、运城市1、侯马市、侯马市2、长治市、长治市4、晋城市、晋城市2。
•朔州市无三级医院没有参加朔州市无三级医院没有参加 选送病历要求选送病历要求 参评单位自报六份病历，其中：外科手术参评单位自报六份病历，其中：外科手术病历病历2份，任意死亡病历份，任意死亡病历2份，内科（有讨份，内科（有讨论记录）论记录）2份 上报病历情况：上报病历情况：28家医院所报的家医院所报的168份病历，份病历，其中其中 29份不符合（住院病程未达份不符合（住院病程未达2周以上）周以上）要求（占要求（占17.3%）按时上报的有）按时上报的有10所医院，所医院，占占35.7%；；5所医院的病历各有所医院的病历各有3份不合格，份不合格，占占50% 只有只有139139份病历参加评审份病历参加评审 评审结果评审结果①①•参评的参评的139份病历中：份病历中：•甲级病历甲级病历15份，占份，占10.8%；；•乙级病历乙级病历88份，占份，占63.3%；；•丙级病历丙级病历36份，占份，占25.9% 评审结果评审结果②②•综合排名前三位的医院：综合排名前三位的医院： 1、山西省汾阳医院山西省汾阳医院 2、山医大第一医院、山医大第一医院 3、山西省人民医院、山西省人民医院 存在的不足存在的不足•医院层面：对活动重视程度不够；病历管医院层面：对活动重视程度不够；病历管理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出理体制、工作流程存在缺陷（仍有病人出院病历没有写完现象）。
院病历没有写完现象）•科室层面：科室管理不到位、学科带头人科室层面：科室管理不到位、学科带头人知识不能与时俱进（打印病历不会）、执知识不能与时俱进（打印病历不会）、执行力问题；落实行力问题；落实《《规范规范》》不到位；质控工不到位；质控工作不到位作不到位•医务人员：学习不够；医务人员：学习不够； 重视不够；重视不够； 基础素质差基础素质差 存在的不足存在的不足•主诉概念不清（主要症状及持续时间）主诉概念不清（主要症状及持续时间）•前后矛盾：时间、说胡话前后矛盾：时间、说胡话-无意识障碍无意识障碍•查房记录上下级类同查房记录上下级类同•病历格式缺陷病历格式缺陷•手术部位描述不准确手术部位描述不准确•抗生素使用不规范（随意更换）抗生素使用不规范（随意更换）•医嘱与病程记录不一致医嘱与病程记录不一致 受到肯定的内容受到肯定的内容•协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、协和医院、湘雅二院病历主诉精炼、现病史紧扣主题现病史紧扣主题•大同五院现病史简明扼要、术前讨论大同五院现病史简明扼要、术前讨论多科（临床、病理、放射科）参与、多科（临床、病理、放射科）参与、体现术前准备充分体现术前准备充分•内蒙古医学院附属医院手术记录用图内蒙古医学院附属医院手术记录用图示、反映医师扎实的解剖功底，便于示、反映医师扎实的解剖功底，便于其他医师从全面角度了解手术过程并其他医师从全面角度了解手术过程并提出指导提出指导 持续改进的思路持续改进的思路①①一、树立新理念一、树立新理念•为临床医疗为临床医疗服务服务的理念的理念•为临床教学服务的理念为临床教学服务的理念•为医院管理服务的理念为医院管理服务的理念•为法律服务的理念（后面解释）为法律服务的理念（后面解释）•为合理支付医疗费用服务的理念为合理支付医疗费用服务的理念•为医保服务的理念为医保服务的理念 举例：关于医嘱单的关注举例：关于医嘱单的关注•医生关注的是护士什么时间执行医生关注的是护士什么时间执行•护士关注的是有否费用遗漏护士关注的是有否费用遗漏•质控关注的是医护的一致性质控关注的是医护的一致性•律师关注的是时间（执行时间、抢救律师关注的是时间（执行时间、抢救时间、有时在补记医嘱时间上做文章）时间、有时在补记医嘱时间上做文章）因此，不树立服务法律的理念是不行的因此，不树立服务法律的理念是不行的 持续改进的思路持续改进的思路②②二、具体措施二、具体措施(病历分三层：格式、内涵、水平)1、解决及时性、完整性、准确性的举措：多、解决及时性、完整性、准确性的举措：多种形式的环节质控。
种形式的环节质控2、客观性的举措、客观性的举措:质控进病房质控进病房3、真实性、规范性的举措：实施打印病历规、真实性、规范性的举措：实施打印病历规范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字范格式要求，打印病历限制复制粘贴的字数，可以建立各级模板（个人、科室、医数，可以建立各级模板（个人、科室、医院，既有统一要求，又体现特色）院，既有统一要求，又体现特色）4、内涵的提高：只要制度落实、监管到位，、内涵的提高：只要制度落实、监管到位，就能持续改进质量就能持续改进质量 写好病历的建议写好病历的建议①①•开发领导开发领导：引起关注和支持（软件、硬件都要到：引起关注和支持（软件、硬件都要到位），关键是要政策（如考核制度等）位），关键是要政策（如考核制度等）•调动科主任调动科主任的积极性：参与管理（病历的学术价的积极性：参与管理（病历的学术价值只有科主任能提炼、内涵的体现）值只有科主任能提炼、内涵的体现）•加强质控加强质控工作人员尽职（完善形式、是基本要求）工作人员尽职（完善形式、是基本要求）•要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为要给医务人员加压，书写病历变成自觉行为•关注病历的核心价值核心制度关注病历的核心价值。
核心制度的的“三个讨论三个讨论”是体现是体现“医疗行为核心价值医疗行为核心价值”的文书，内涵质量的文书，内涵质量的抓手 写好病历的建议写好病历的建议②②•明白明白：病历管理是永恒的，要求不变，人：病历管理是永恒的，要求不变，人员在变•树立树立病历书写是医生基本功的理念，要求病历书写是医生基本功的理念，要求必须掌握、最好采取培训准入管理必须掌握、最好采取培训准入管理•转变转变认识，病历是联系医务人员的纽带，认识，病历是联系医务人员的纽带，是体现你的业务水平的文字资料，病历是是体现你的业务水平的文字资料，病历是给别人看的，应该抱着主动积极的态度去给别人看的，应该抱着主动积极的态度去完成被动写是写不好的被动写是写不好的 写好病历的建议写好病历的建议③③•建立机制是前提；建立机制是前提；•优化流程是关键；优化流程是关键；•重视环节很重要；重视环节很重要；•质控队伍是保证；质控队伍是保证；•营造氛围是抓手；营造氛围是抓手；•绩效考核是动力绩效考核是动力 我们对病历管理的做法我们对病历管理的做法•总则总则：依法、依规、按要求书写：依法、依规、按要求书写•科主任科主任是病历质量（内涵）监管的第一责任人，是病历质量（内涵）监管的第一责任人，主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的主任负责医疗核心价值（三个讨论、围手术期的记录等）的记录。
记录等）的记录•主管医生主管医生是病历质量（形式）的负责人，负责病是病历质量（形式）的负责人，负责病历完整性、及时、真实、规范的记录历完整性、及时、真实、规范的记录•质控人员质控人员按考核标准严格考核按考核标准严格考核•医务科医务科负责病历的全程管理（病历书写不规范有负责病历的全程管理（病历书写不规范有权暂停相关人员的执业行为）权暂停相关人员的执业行为） 牛建华牛建华 2011.2 。