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1、多重耐药菌多重耐药菌感染处理流感染处理流程程医院感染和耐药菌感染医院感染和耐药菌感染 是可以预防的是可以预防的美国美国美国美国SENICSENICSENICSENIC的调查研究显示，通过预防、控制的调查研究显示，通过预防、控制的调查研究显示，通过预防、控制的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，措施的实施，措施的实施，措施的实施，1/31/31/31/3的感染是可以预防的。的感染是可以预防的。的感染是可以预防的。的感染是可以预防的。3一、多重耐药菌一、多重耐药菌1.1.定义：定义：多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resist
2、ant Organism，MDRMDR），主要是指对临床使用的），主要是指对临床使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌抗菌药物同时呈现耐药的细菌。药物同时呈现耐药的细菌。 三类是指三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算药就不算MDRO，因为，因为这这只能算对只能算对-内酰胺类耐药。内酰胺类耐药。定植与感染定植与感染定植定植是指
3、微生物存在于某一部位并能繁殖，但未是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导致感染）。造成症状和体征（未导致感染）。多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理相同的处理方法方法。定植和感染的区分是一个定植和感染的区分是一个动态动态过程，应依据患者过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。断。MDROMDRO传播与流行机制传播与流行机制多重耐药菌可能是来自内源性菌群多重耐药菌可能是来自内源性菌群 （存在于
4、皮肤、呼吸（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。（由环境宿主或其他人传播的病原体）。当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。内源性定植（感染）通过内源性定植（感染）通过病原体病原体在患者体内的移位而实现在患者体内的移位而实现传播。传播。外源性定植（感染）则以外源性定植（感染）则以接触感染接触感染为主，尤其是以医院工为主，尤其是以医院工
5、作人员手为主要作人员手为主要传播媒介传播媒介，其次为各种，其次为各种侵入性操作侵入性操作。呼吸道呼吸道定植定植肺部肺部感染感染血源性血源性感染感染尿路尿路感染感染伤口的伤口的定植定植和和感染感染皮肤的皮肤的定植定植痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手污染的设备MDROMDRO传播与流行机制传播与流行机制特点：复杂性、难治性特点：复杂性、难治性传播方式传播方式：接触传播、飞沫传播：接触传播、飞沫传播-体现在（我国）体现在（我国）：1 1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2 2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，、多重耐药菌引
6、起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为耐药菌感染病死率为11.7%11.7%，而一般感染病死率为，而一般感染病死率为5.4%5.4%；3 3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高敏感者高3 3倍以上，住院总费用则高倍以上，住院总费用则高3.753.75倍；倍；4 4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近5050万。万。 - -形势严峻形势严峻耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）
7、由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播至社区进行传播手易被细菌污染手易被细菌污染医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作每进行一个操作, ,可能增加可能增加100-10001
8、00-1000个细菌个细菌某位护士的手印培养2424小时后多重耐药菌的易感人群多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了既往携带或感染了MDRsMDRs在在MDRsMDRs感染率高的科住院感染率高的科住院高龄患者高龄患者高危手术高危手术免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用插管或侵入性操作插管或侵入性操作长期住院患者长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用呼吸机应用; ;卫生部要求加强监测的多重耐药卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括菌株包括1) MRSA1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）2) VRE2) VRE（耐万古肠球菌）（耐万古
9、肠球菌）3)3)产产ESBLsESBLs（超广谱（超广谱-内酰胺酶）肠杆菌科菌内酰胺酶）肠杆菌科菌4)4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌杆菌科细菌. .5)5)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌MRSAMRSA（耐甲氧西林金葡菌）（耐甲氧西林金葡菌）MRSAMRSA报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有-内酰胺类药。内酰胺类药。 用药选择：用药选择： 一般情况：根据病情参考药敏结果一般情况：根据病情参考药敏结果 重症（全身感染）：万古重症（全身感染）：万古 注意消毒隔离（空气、水、呼吸机注意
10、消毒隔离（空气、水、呼吸机）VRE(VRE(耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌) )耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌(VRE)(VRE)的耐药性由多种基因引起，的耐药性由多种基因引起，目前已知目前已知4 4种，即种，即vanAvanA、vanBvanB、 vanCvanC和和vanDvanD。含含vanAvanA的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药；的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药；含含vanBvanB的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉宁敏感；宁敏感；含含vanCvanC的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏的肠球菌对万古霉素低水
11、平耐药，对替考拉宁敏感。感。vanAvanA、vanBvanB为诱导型基因，第三代头孢菌素类为诱导型基因，第三代头孢菌素类( (如头孢如头孢他啶他啶) )、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球菌和屎肠球菌。菌和屎肠球菌。由质粒介导的由质粒介导的2be2be类类 - -内酰胺酶内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环头孢菌素及单环 - -内酰胺类氨曲南内酰胺类氨曲南被被 - -内酰胺酶抑制剂如克拉维酸内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)(CA)所抑制所抑制产产ESBLsES
12、BLs细菌是院内感染的主要致病菌之一细菌是院内感染的主要致病菌之一 传播途径：质粒传播、传递可跨越种间传播途径：质粒传播、传递可跨越种间 预防措施：洗手、隔离、停三代头孢预防措施：洗手、隔离、停三代头孢超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum -lactamases, ESBLs产产ESBLsESBLs菌株的耐药特点菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类青霉素类、头孢类头孢类（1414代）和代）和单酰胺类单酰胺类抗生素耐药，而抗生素耐药，而对对碳青霉烯类碳青霉烯类和和头霉烯类头霉烯类较为敏感较为敏感. .体外对酶抑制
13、剂敏感，但使用酶抑制剂复合药体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效不一定有效. .多重耐药菌处置流程多重耐药菌处置流程1.细菌培养阳性，行药敏试验，提示为多重耐药菌感染；2.检验科登记、报告，通过危急值报告给护士，护士立即通知医师，医师根据药敏选药并记录病程；3.检验科报告给医院感染管理科，进行网络监测。4.严格实施隔离措施并记录1.单间或同种病原同室隔离、病室或床边悬挂专用隔离标识2.严格手卫生、戴口罩帽子、必要时戴手套、穿隔离衣、防护镜3.仪器设备用后清洁、消毒或灭菌；物体表面每天定期擦拭消毒抹布专用后消毒4.控制病人流动限制探视、减少人员出入、医护人员相对固定5.标本密闭容器运送：VRE生活物品消毒后可带出做好终末消毒6.医疗废物双层袋或防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒5.病人标本连续两次复检阴性，症状消失或治愈6.解除隔离
