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1、摄食吞咽障碍的评定摄食吞咽障碍的评定( (dysphagia)2021/4/261主要讲述内容主要讲述内容l摄食摄食-吞咽相关的解剖吞咽相关的解剖l摄食摄食-吞咽的生理吞咽的生理l摄食摄食-吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l摄食摄食-吞咽障碍的病因及分型吞咽障碍的病因及分型l摄食摄食-吞咽障碍评定的意义吞咽障碍评定的意义l摄食摄食-吞咽障碍评定的方法吞咽障碍评定的方法2021/4/262谷谷2021/4/2632021/4/264吞咽的生理吞咽的生理l正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和和、X、脑神经及颈丛共脑神经及颈丛共同参与完成。同参与完成。2021/4/26
2、5吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l摄食吞咽过程可分为以下摄食吞咽过程可分为以下6个阶段，个阶段，其中吞咽动作分为其中吞咽动作分为口腔、咽、食道口腔、咽、食道3个时相个时相。 l1.对食物的认识对食物的认识是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 2021/4/266吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段l2.进食进食口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，口唇及前齿协
3、调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。口中，即使将食物送入口腔，亦多又漏出。2021/4/267l3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成在口腔内，食物与唾液混合，在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。形成经过因食物的形态而异。流质流质饮食饮食原本就易于吞咽；原本就易于吞咽；果冻、粥类果冻、粥类等半流质等半流质食物需通过食物需通过“推压咀嚼推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与（舌体上下活动，使食
4、物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2021/4/268l3.咀嚼及食块形成咀嚼及食块形成固体食物固体食物则除则除“推压咀嚼推压咀嚼”外，还需外，还需“磨碎咀嚼磨碎咀嚼”（舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食（舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌块。咀嚼时，下颌做上下、回旋运动，此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。如果咀嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完成，则食物或嚼运动、食块的形成及保持不能顺利完
5、成，则食物或者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。者被囫囵吞下，或者在吞咽反射引起之前便流入咽部。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2021/4/269l4.食物入咽（口腔相）食物入咽（口腔相）咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌
6、根部入咽。重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2021/4/2610l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024 10:03:14 AMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/42024/9/42024/9/4Sep-2404-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/42024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 2024
7、l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/42024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。04 九月 20242024/9/42024/9/42024/9/4l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/42024/9/404 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/42024/9/42024/9/42024/9/4l食块通过咽部（咽相）食块通过咽部（咽相）食块
8、抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。作失调，气管闭锁不全所致。吞
9、咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2021/4/2612l食块通过食道（食道相）食块通过食道（食道相）食块进入食道后，由于食道内的负压作用，食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道下行入胃。使食快沿食道下行入胃。吞咽生理吞咽生理摄食摄食-吞咽阶段吞咽阶段2021/4/2613吞咽障碍的定义吞咽障碍的定义l吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。生于不同部位的吞咽时咽下困难。l吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生
10、命。严重者危及生命。2021/4/2614吞咽障碍的病因及分型吞咽障碍的病因及分型l各种影响正常吞咽生理的因素均可导致各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，吞咽障碍，神经性吞咽困难神经性吞咽困难口咽部炎症疼痛不敢吞咽；口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍肌病性或心因性疾病吞咽障碍。2021/4/2615吞咽障碍的病因及分型吞咽障碍的病因及分型l主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀引起的吞咽障碍，表现为口控
11、制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可被吸入气管。被吸入气管。l神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类。神经元性两大类。2021/4/2616吞咽障碍发病率吞咽障碍发病率l估计全世界每年有估计全世界每年有4080万人出现神经万人出现神经性吞咽障碍。性吞咽障碍。l脑卒中是最常见的神经性吞咽障碍的原脑卒中是最常见的神经性吞咽障碍的原因。因。l电视透视吞咽研究（电视透视吞咽研究（videofluoroscopi
12、cswallowstudy，VSS）表明急性脑卒中表明急性脑卒中者约者约65%有吞咽困难。有吞咽困难。2021/4/2617吞咽障碍发病率吞咽障碍发病率2021/4/2618类型类型假性球麻痹性假性球麻痹性球麻痹性球麻痹性病灶部位病灶部位上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元吞咽反射吞咽反射有、慢或不协调有、慢或不协调弱或无弱或无智力、情感智力、情感可有损害可有损害完整完整口力量口力量可正常或不协调可正常或不协调差差假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别假性球麻痹性和球麻痹性吞咽障碍的区别2021/4/261920
13、21/4/26202021/4/2621吞咽障碍的评定意义吞咽障碍的评定意义l(1)筛查吞咽障碍是否存在；筛查吞咽障碍是否存在；l(2)提提供供吞吞咽咽障障碍碍病病因因和和解解剖剖生生理理变变化化的的依据；依据；l(3)确定患者有无误咽的危险因素；确定患者有无误咽的危险因素；l(4)确定是否需要改变提供营养的手段；确定是否需要改变提供营养的手段；l(5)为为吞吞咽咽障障碍碍诊诊断断和和治治疗疗推推荐荐辅辅助助测测试试及必要程序。及必要程序。2021/4/2622l噎食：什么时候噎住噎食：什么时候噎住l咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳咳嗽：进食中及食后是否多咳，是否夜咳l痰痰的的性性状状及及
14、量量：食食物物残残渣渣是是否否多多，开开始始进进食是否多痰食是否多痰l咽部异样感、食物残留感咽部异样感、食物残留感l胸口食物堵塞感胸口食物堵塞感l喉部酸液回流喉部酸液回流l声音：食后有无变化声音：食后有无变化症状症状的一般评价的一般评价2021/4/2623l食欲是否低下食欲是否低下l进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物进食内容变化：是否只选择容易吞咽的食物l进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下l进进食食方方式式改改变变：脸脸朝朝上上进进食食、和和着着汤汤汁汁进进食食、食物从口中洒落食物从口中洒落l进食时疲劳进食时疲劳l体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注
15、意体重减轻、脱水：其它原因不明时尤要注意l屡患吞咽性肺炎屡患吞咽性肺炎l口腔内污物口腔内污物症状症状的一般评价的一般评价2021/4/2624吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法l对于出现上述症状者进一步评定。对于出现上述症状者进一步评定。l摄摄食食前前的的一一般般 评评价价 基基础础疾疾病病：把把握握不不同同基基础础疾疾病病如如脑脑损损伤伤、肿肿瘤瘤、重重症症肌肌无无力力等等的的发发生生发发展展，有有利利于于采采取取不不同同的的康康复复手手段段。全全身身状状态态：注注意意有有无无发发热热、脱脱水水、低低营营养养，呼呼吸吸状状态态、体体力力、疾疾病病稳稳定定性性等等方方面面的的问问题题，确确认
16、认患患者者是是否否属属于适合摄食的状态。于适合摄食的状态。2021/4/2625l意意识识水水平平：用用Glasgow Glasgow Coma Coma Scale Scale 等等来来评评价价意意识识状状态态，确确认认患患者者的的意意识识水水平平是是否否可可进进行行清清醒醒进进食食，是是否否随随着着时时间间发发生生变变化化。高高级级脑脑功功能能：观观察察语语言言功功能能、感感知知、行行为为、注注意意力力、记记忆忆力力、情情感感或或智智力力水水平平有有无无问问题题。可可采采用用不不同量表进行分析。同量表进行分析。吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法2021/4/2626l摄食摄食- -吞咽吞
17、咽功能功能 评价评价 口腔功能口腔功能的观察：仔的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。口腔内知觉、味觉等。 吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法2021/4/2627l吞咽功能吞咽功能的观察：不需要设备，在床边便可的观察：不需要设备，在床边便可进行的测试：进行的测试：A.“A.“反复唾液
18、吞咽测试反复唾液吞咽测试”：被检：被检查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查查者采取坐位，如卧床则采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察尽量快速反复吞咽，观察30 s30 s内喉结及舌骨随内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约舌面上注入约1ml1ml水后再让其吞咽。高龄患者水后再让其吞咽。高龄患者做做3 3次即可。次即可。 吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法202
19、1/4/2628吞咽功能的观察吞咽功能的观察l对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。生所需时间。l1.1.将冰冻的棉棒蘸上冰水将冰冻的棉棒蘸上冰水l2.2.将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。充分湿润。l3.3.轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）咽部后壁）2021/4/2629吞咽功
20、能的观察吞咽功能的观察l判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。吞咽障碍。l若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为3 3秒以内，进行临床跟踪，秒以内，进行临床跟踪，3 35 5秒，进行饮水秒，进行饮水试验；试验；5 5秒以上，进行仔细检查；仅以此项就秒以上，进行仔细检查；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。发生噎呛时为有吞咽障碍。2021/4/2630lB.“B.“饮饮水水试试验验”：让让患患者者喝喝下下两两茶茶匙匙水水，如如
21、无无问问题题，瞩瞩患患者者取取坐坐位位，将将30ml30ml温温水水递递给给患患者者，让让其其“像像平平常常一一样样喝喝下下”，记记录录饮饮水水情情况况，I.I.可可一一口口喝喝完完，无无噎噎呛呛；II.II.分分两两次次以以上上喝喝完完，无无噎噎呛呛；III.III.能能一一次次喝喝完完，但但有有噎噎呛呛；IV.IV.分分两两次次以以上上喝喝完完，且且有有噎噎呛呛；V.V.常常常常呛呛住住，难难以以全全部部喝喝完完。情情况况I I，若若5 5秒秒内内喝喝完完，为为正正常常；超超过过5 5秒秒，则则可可疑疑有有吞吞咽咽障障碍碍；情情况况IIII也也为为可可疑疑；情情况况IIIIII、IVIV、
22、V V则确定有吞咽障碍。则确定有吞咽障碍。l如如饮饮用用一一茶茶匙匙水水就就呛呛住住时时，可可休休息息后后再再进进行行，两两次次均均呛住属异常。呛住属异常。吞咽功能的观察吞咽功能的观察2021/4/2631l吞吞咽咽- -摄摄食食过过程程 评评价价 评评价价内内容容包包括括先先行行期期：意意识识状状态态、有有无无高高级级脑脑功功能能障障碍碍影影响响、食食速速、食食欲欲。准准备备期期：开开口口、闭闭唇唇、摄摄食食、食食物物从从口口中中洒洒落落、舌舌部部运运动动（前前后后、上上下下、左左右右）、下下颌颌（上上下下、旋旋转转）、咀咀嚼嚼运运动动、进进食食方方式式变变化化。口口腔腔期期：吞吞送送（量量
23、、方方式式、所所需需时时间间）、口口腔腔内内残残留留。咽咽部部期期：喉喉部部运运动动、噎噎食食、咽咽部部不不适适感感、咽咽部部残残留留感感、声声音音变变化化、痰痰量量有有无无增加。增加。食管期食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。：胸口憋闷、吞入食物逆流。吞咽障碍的评定方法吞咽障碍的评定方法2021/4/2632辅助性检查辅助性检查l为为正正确确评评价价吞吞咽咽功功能能，了了解解是是否否有有误误咽咽可可能能及及误误咽咽发发生生的的时时期期，必必须须采采用用录录像像吞吞咽咽造造影影、内内窥窥镜镜（电电视视）、超超声声波波、吞吞咽咽压压检检查查等等手手段段。其其中中录录像像吞吞咽咽造造影影法法是是目目前
24、前最最可可信信的的误误咽咽评评价价检检查查方方法法。它它是是借借助助X X线线及及录录像像设设备备，利利用用含含钡钡食食物物观观察察患患者者有有无无误误咽咽及及评评价价摄摄食食- -吞吞咽咽障障碍的状态，可动态观察。碍的状态，可动态观察。2021/4/2633咽咽-食管动态造影食管动态造影l方便易行，可显示咽部的快速活动方便易行，可显示咽部的快速活动(12cm/s25cm/s)及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向等细节，对功能和动力钡液流动的数量、方向等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值。性病变的诊断有重要的价值。2021/4/263
25、4l一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及分别于会在坐位及30度度60度半坐位对患者进行度半坐位对患者进行吞咽检查。对观察咽部以下的吞咽反射、软腭、吞咽检查。对观察咽部以下的吞咽反射、软腭、舌骨、舌根的活动、喉头的上举及闭锁、咽壁舌骨、舌根的活动、喉头的上举及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法。对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法。通过该检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或通过该检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性。功能性。咽咽-食
26、管动态造影食管动态造影2021/4/2635正常咽部吞咽过程示意正常咽部吞咽过程示意.侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况.咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.A.钡剂自口内通过咽峡钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上入咽，注意软腭升向后上(上直箭上直箭)，与，与Pasivant靠垫靠垫(后横箭后横箭)紧靠，并示喉室紧靠，并示喉室(下直箭下直箭)、舌骨、舌骨(前横箭前横箭)的位置的位置.B.钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌厌(箭头箭头)
27、倾斜，喉向上升倾斜，喉向上升.C.钡剂在咽肌蠕动钡剂在咽肌蠕动(箭箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段的会厌的上面进入环咽段.D.钡剂通过环咽段进入食管钡剂通过环咽段进入食管(仿自仿自Donner)2021/4/26362021/4/26372021/4/2638图图2咽侧位像，示动态造影时咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段显示的咽食管段(两个箭头之间两个箭头之间为其长度）为其长度）图图3食管多个无推进性收缩，食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛痉挛2021/4/2639吞吞咽咽压压检检测测2021/4/2640
28、同步钡透及测压检查同步钡透及测压检查2021/4/26412021/4/2642l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。04-9月-2404-9月-24Wednesday, September 4, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*9/4/2024 10:03:17 AMl11、人总是珍惜为得到。04-9月-24*Sep-2404-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。*Wednesday, September 4, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。04-9月-2404-9月-24*04 September 2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。04
29、九月 2024*04-9月-24l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 24*04-9月-24*04 September 2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。*9/4/2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*04-9月-24谢谢大家谢谢大家2021/4/2643l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 2024l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024 10:03:17 AMl11、人总是珍惜为得到。2024/9/4202
30、4/9/42024/9/4Sep-2404-Sep-24l12、人乱于心，不宽余请。2024/9/42024/9/42024/9/4Wednesday, September 4, 2024l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/9/42024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024l14、抱最大的希望，作最大的努力。04 九月 20242024/9/42024/9/42024/9/4l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。九月 242024/9/42024/9/42024/9/49/4/2024l16、业余生活要有意义，不要越轨。2024/9/42024/9/404 September 2024l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/9/42024/9/42024/9/42024/9/4谢谢大家谢谢大家2021/4/2644
