《临床医学椎管内麻醉ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学椎管内麻醉ppt课件（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第三节第三节 椎管内麻醉椎管内麻醉 l椎管内麻醉：椎管内麻醉：l 将局麻药注入椎管内的不同腔将局麻药注入椎管内的不同腔隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，隙，阻滞脊神经根或脊神经的传导，到达相应区域的麻醉效应，称椎管内到达相应区域的麻醉效应，称椎管内麻醉。麻醉。l l 硬膜外阻滞含骶管阻滞硬膜外阻滞含骶管阻滞l 蛛网膜下腔阻滞腰麻蛛网膜下腔阻滞腰麻 一、椎管内麻醉的解剖一、椎管内麻醉的解剖 l一脊柱和椎管一脊柱和椎管l 椎管上起枕骨大孔，下止于低裂孔。椎管上起枕骨大孔，下止于低裂孔。正常脊椎有正常脊椎有4 4个生理弯曲即颈、胸、腰个生理弯曲即颈、胸、腰和骶尾。病人仰卧时，颈和骶尾。病人仰卧时，颈3
2、 3和腰和腰3 3位置最位置最高，胸高，胸5 5和骶和骶4 4最低。最低。 l二韧带二韧带l1.1.棘上韧带：棘上韧带： 起于枕后，止于尾骨。衔起于枕后，止于尾骨。衔接棘突尖端，质地较坚韧，老年人时常钙接棘突尖端，质地较坚韧，老年人时常钙化。化。l2.2.棘间韧带：衔接上下两棘突，质地较疏棘间韧带：衔接上下两棘突，质地较疏松。松。l3.3.黄韧带：黄韧带： 衔接上下椎板，覆盖着椎板衔接上下椎板，覆盖着椎板间孔，它几乎全由弹力纤维构成，组织致间孔，它几乎全由弹力纤维构成，组织致密厚实。穿过后有落空感。密厚实。穿过后有落空感。 l三脊髓与脊神经三脊髓与脊神经l脊髓的终端成人止于腰脊髓的终端成人止于
3、腰1 1椎体的下缘或腰椎体的下缘或腰2 2上缘，儿童中止位置较低，新生儿在腰上缘，儿童中止位置较低，新生儿在腰3 3下下缘。缘。l脊神经有前、后根合并而成，前根由运动脊神经有前、后根合并而成，前根由运动和交感传出纤维组成，后根由觉得和交感和交感传出纤维组成，后根由觉得和交感传入纤维组成。传入纤维组成。l神经纤维阻滞顺序：交感神经、温度觉得、神经纤维阻滞顺序：交感神经、温度觉得、疼痛觉得、触觉、肌肉运动、压力觉得、疼痛觉得、触觉、肌肉运动、压力觉得、最后是本体觉得。最后是本体觉得。 l四被膜与腔隙四被膜与腔隙l脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜、硬脊髓有三层被膜：软膜、蛛网膜、硬膜膜 l蛛网膜下腔：蛛
4、网膜下腔： 蛛网膜与软膜之间的腔蛛网膜与软膜之间的腔隙为蛛网膜下腔隙为蛛网膜下腔l硬膜外腔：硬膜外腔： 蛛网膜与硬脊膜之间存在蛛网膜与硬脊膜之间存在着狭窄的潜在腔隙为硬膜下腔，硬膜着狭窄的潜在腔隙为硬膜下腔，硬膜与椎管内壁之间构成硬膜外腔。与椎管内壁之间构成硬膜外腔。 二、椎管内麻醉生理二、椎管内麻醉生理l一脑脊液一脑脊液l二药物作用部位二药物作用部位 l三阻滞作用和麻醉平面三阻滞作用和麻醉平面 麻醉平面：觉得神经被阻滞后，麻醉平面：觉得神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消逝的可用针刺法测定皮肤痛觉消逝的范围，其上下界限称麻醉平面。范围，其上下界限称麻醉平面。脊神经在体表有一定的分布区域。脊
5、神经在体表有一定的分布区域。l胸骨柄上缘为胸骨柄上缘为T2T2l两侧乳头连线为两侧乳头连线为T4T4l剑突下为剑突下为T6T6l季肋部肋缘为季肋部肋缘为T8T8l平脐为平脐为T10T10l耻骨结合上耻骨结合上2-3cm2-3cm为为T12T12l大腿前面为大腿前面为L1-3L1-3l小腿前面和足背为小腿前面和足背为L4-5L4-5l大大腿腿和和小小腿腿后后面面以以及及肛肛门门会会阴阴区区为为S1-5S1-5脊神经支配脊神经支配l交交感感神神经经阻阻滞滞平平面面较较觉觉得得平平面面高高2-42-4个个节节段段，运运动动神神经经比比觉觉得得神神经低经低1-41-4个节段个节段l四椎管内麻醉对肌体的
6、影响四椎管内麻醉对肌体的影响 l1. 1. 对呼吸的影响对呼吸的影响 l2. 2. 对循环的影响对循环的影响 血流动力学改动血流动力学改动l3. 3. 对其他系统的影响对其他系统的影响 l 椎管内麻醉下，迷走神经功能亢椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动添加，容易诱发恶心、进，胃肠蠕动添加，容易诱发恶心、呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神呕吐。肝肾功能可无明显影响。骶神经阻滞后，术后易发生尿潴留。经阻滞后，术后易发生尿潴留。 三、椎管内麻醉方法三、椎管内麻醉方法 l一蛛网膜下腔阻滞，又称腰麻或脊麻一蛛网膜下腔阻滞，又称腰麻或脊麻 l1. 1. 顺应症和忌症和忌讳症症 l顺应症：适用于症：适用
7、于2-32-3小小时以内的下腹部、以内的下腹部、盆腔、下肢及肛盆腔、下肢及肛门会阴部的手会阴部的手术。l忌忌讳症：症：中枢神中枢神经系系统疾患，如疾患，如颅内高内高压，椎管内病，椎管内病变；休克；休克；穿刺部位或穿刺部位或周周围有感染灶；有感染灶；败血症；血症；脊柱畸形、脊柱畸形、外外伤或或结核；核；急性心衰或冠心病急性心衰或冠心病发作；作；难以以协作者。作者。l2. 2. 操作方法操作方法l1 1体位：体位：l穿穿刺刺时时病病人人取取侧侧卧卧位位，两两膝膝弯弯曲曲，大大腿腿向向腹腹壁壁靠靠拢拢，头头那那么么向向胸胸部部屈屈曲曲，以以便便腰腰背背部部尽尽量量向向后后弓弓曲曲，使使棘棘突突间间隙
8、隙张张开开以利于穿刺。以利于穿刺。l2 2定位：定位：l成成人人普普通通选L3-4L3-4间隙隙，根根据据情情况况也也可可上上移移或或下下移移一一个个间隙隙作作穿穿刺刺点点。关关于于间隙隙的的定定位位，可可在在两两侧髂嵴之之间作作一一连线，此此线与与脊脊柱柱相相交交处即即为L4L4棘棘突突或或L34L34棘棘突突间隙隙，腰椎穿刺腰椎穿刺术必需在必需在严厉无菌技无菌技术下下进展。展。 l3 3穿刺：穿刺：l直入法：直入法：l侧入法：入法： l4 4麻醉平面的麻醉平面的调理：理：l 穿刺穿刺间隙隙 l 病人体位病人体位 l 注注药速度速度 l3. 3. 并并发症症l1 1麻醉期麻醉期间 l血血压下
9、降和心下降和心动过缓 l呼吸抑制呼吸抑制 l恶心呕吐心呕吐 l2 2麻醉后麻醉后 l头痛痛 l尿潴留尿潴留 l此此外外，颅神神经麻麻木木、脊脊髓髓炎炎、化化脓性性脑膜膜炎炎、马尾尾从从综合合征征等等，要要严厉无无菌菌操操作，准确无作，准确无误运用麻醉运用麻醉药。 l4. 4. 常用常用药物及配制物及配制 l普通用重比重溶液普通用重比重溶液l丁卡因：丁卡因：1%1%丁卡因、丁卡因、3%3%麻黄素及麻黄素及10%10%葡萄糖各葡萄糖各1ml1ml，配成所，配成所谓的的1:1:11:1:1溶液，溶液，总量量3ml3ml；l布比卡因：布比卡因：0.5%0.5%或或0.75%0.75%布比卡因布比卡因2
10、ml2ml，加，加10%10%葡萄糖葡萄糖1ml1ml，总量量3ml3ml。 l二硬膜外阻滞麻醉二硬膜外阻滞麻醉l1. 1. 顺应症与忌症与忌讳症症l 顺应症症：适适用用于于头颅以以外外的的人人体体各各部部位位的手的手术，但横膈以下手，但横膈以下手术最常用最常用l 忌忌讳症症：硬硬膜膜外外阻阻滞滞的的忌忌讳证与与腰腰麻麻类似似。凡凡病病人人有有穿穿刺刺点点皮皮肤肤感感染染、凝凝血血机机制制妨妨碍碍、休休克克、脊脊柱柱结核核或或严重重畸畸形形、中中枢枢神神经系系统疾疾患患等等均均应列列为忌忌讳。对老老年年、妊妊娠娠、贫血血、高高血血压、心心脏病病、低低血血容容量量等等患患者者，应非非常常谨慎慎，
11、运运用用时减少用减少用药剂量，加量，加强病人管理。病人管理。l2. 2. 操作方法操作方法 l有有单次法和延次法和延续法两种法两种 l1 1体位体位 l2 2定位：根据手定位：根据手术要求要求 l3 3穿刺：穿刺： l阻力消逝法阻力消逝法 l毛毛细管管负压法法 l阻力消逝法阻力消逝法l毛毛细管管负压法法 l确定确定针尖已在硬膜外腔后，可尖已在硬膜外腔后，可经过针管插管插入聚乙入聚乙烯塑料塑料导管，超越管，超越针尖尖约34cm34cm，退出穿刺，退出穿刺针，留置塑料，留置塑料导管，以后可管，以后可按需求随按需求随时经导管管给药。 l4 4注注药 l5 5麻醉平面的麻醉平面的调理理l 主要决主要决
12、议要素：要素：l 穿刺部位穿刺部位 l 局麻局麻药容容积 l 导管的位置方向管的位置方向 l 注注药速度速度 l 病人情况病人情况 l3. 3. 并并发症症l1 1麻醉期麻醉期间l 全脊椎麻醉全脊椎麻醉l 血血压下降及心率减慢下降及心率减慢l 呼吸抑制呼吸抑制l 恶心呕吐心呕吐l 局麻局麻药毒性反响毒性反响l2 2麻醉后并麻醉后并发症症l 硬膜穿破及硬膜穿破及头痛痛l 神神经损伤l 硬膜外血硬膜外血肿l 脊髓前脊髓前动脉脉综合症合症 l 脊脊髓髓前前动脉脉是是一一根根终末末血血管管。供供应脊脊髓髓截截面面前前2 23 3的的区区域域，如如较长时间血血供供缺缺乏乏，可可引引起起脊脊髓髓缺缺血血性
13、性改改动，甚甚至至坏坏死死，称称脊脊髓髓前前动脉脉综合合征征。病病人人般般无无觉得得妨妨碍碍，主主诉躯躯体体繁繁重重，翻翻身身困困难。部部分分病病人人能能逐逐渐恢恢复复，也也有有些些病病人人病病情情不不断断恶化化，终至至截截瘫。其其发生生缘由由有有各各种种推推测，如如病病人人原原有有动脉脉硬硬化化、血血管管腔腔狭狭窄窄，故故常常见于于老老年年人人；局局麻麻药中中肾上上腺腺素素浓度度过高高，引引起起脊脊髓髓前前动脉脉耐耐久久收收缩；麻麻醉醉期期中中有有较长时间低血低血压。 l4. 4. 常用局麻药常用局麻药l( (三三) ) 骶管阻滞骶管阻滞 l经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内，经骶裂孔将局麻药注入
14、骶管腔内，阻滞骶脊神经，称骶管阻滞，是阻滞骶脊神经，称骶管阻滞，是硬膜外阻滞的一种。硬膜外阻滞的一种。 l1.1.顺应证和忌和忌讳证l适用于直适用于直肠、肛、肛门和会阴部手和会阴部手术l忌忌讳证为穿刺部位感染和骶骨畸形。穿刺部位感染和骶骨畸形。 l2. 2. 穿刺穿刺l1 1体位：体位：侧卧或俯卧卧或俯卧l2 2定定位位：病病人人取取侧卧卧位位或或俯俯卧卧位位。侧卧卧位位时腰腰背背向向后后弓弓曲曲，两两膝膝向向腹腹部部靠靠拢。俯俯卧卧位位时臀臀部部垫一一厚厚枕枕，两两腿腿略略分分开开，脚脚尖尖内内倾，脚脚后后跟跟外外旋旋，以以放放松松臀臀部部肌肌。穿穿刺刺前前先先摸摸清清尾尾骨骨尖尖端端，再再
15、沿沿中中线向向头的的方方向向按按摸摸，约34cm34cm处可可摸摸到到个个v v形形或或U U形形凹凹陷陷，其其两两旁旁各各有有一一豆豆大大骨骨质隆隆起起的的骶骶角角，此凹陷即骶裂孔。此凹陷即骶裂孔。l3 3穿刺穿刺 l倾倒针干穿刺倾倒针干穿刺l简化垂直进针简化垂直进针法法l4 4注药：注药：l先注入实验量先注入实验量5ml5ml，察看无异常后再，察看无异常后再给给15ml15ml。 l1.1.并并发症症l尿潴留、局麻尿潴留、局麻药中毒、全脊麻中毒、全脊麻l2.2.常用常用药物物l思索题：思索题：l1.1.椎椎管管的的解解剖剖以以及及椎椎管管麻麻醉醉对对肌肌体体的的生理影响？生理影响？l2.2.腰麻可出现哪些并发症？腰麻可出现哪些并发症？l3.3.硬硬膜膜外外麻麻醉醉期期间间和和麻麻醉醉后后可可出出现现哪哪些并发症？些并发症？
