预防医学教学课件：04病例对照研究

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1、第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社一、队列研究一、队列研究二、病例对照研究二、病例对照研究（二）分析流行病学（二）分析流行病学第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社案例案例 1959年至1961年间，西欧诸国特别是西德与英国，新生儿短肢畸形明显增加，形成了一次先天性短肢畸形的流行。流行期间，估计新发病例高达万例，遗留数千残疾儿童。什么原因导致了这一震惊世界的灾难性事件，众说纷纭产妇孕期病原微生物感染？产妇孕期某种化学物质中毒？遗传？经流行病学调查，认定孕妇妊娠 期间服用反应停是罪魁祸首流

2、行病学家是流行病学家是如何确定因果如何确定因果关系的？关系的？第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（病例对照研究（case-control studycase-control study）的概念）的概念）的概念）的概念选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对选择患有和未患有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研

3、究的疾病有关联及其关联差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法程度大小的一种观察性研究方法若病例组有暴露史的比例或暴露的程度显著高于对照组，若病例组有暴露史的比例或暴露的程度显著高于对照组，且其差异有统计学意义，则可认为这种暴露与疾病存在且其差异有统计学意义，则可认为这种暴露与疾病存在关联关联二、病例对照研究二、病例对照研究第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社时间病例组对照组研究开始暴露暴露非暴露非暴露调查方向图图3-1 病例对照研究示意图（病例对照研究示意图（Greenberg 2002）注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究

4、对象注：阴影区域代表暴露于所研究的危险因素的研究对象研究示意图研究示意图第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例对照研究的特点病例对照研究的特点病例对照研究的特点病例对照研究的特点 属于观察性研究属于观察性研究属于观察性研究属于观察性研究 只是客观地收集研究对象的暴露情况，只是客观地收集研究对象的暴露情况，而不给予任何干预措施而不给予任何干预措施 设立对照设立对照设立对照设立对照 研究设立了独立的、由未患所研究疾病的人群研究设立了独立的、由未患所研究疾病的人群组成的对照组，用来与病例组进行比较组成的对照组，用来与病例组进行比较 观察方向由观察方向由观察方向由观察方向由“

5、果果果果”至至至至“因因因因” 已知研究对象患某病或未患已知研究对象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危险因素，研究方向是某病，再追溯既往是否暴露于可疑危险因素，研究方向是回顾性的回顾性的 难以证实因果关系难以证实因果关系难以证实因果关系难以证实因果关系 由于研究是回顾性的观察法，只能推由于研究是回顾性的观察法，只能推测暴露与疾病是否有关联，且只限于有统计学意义，难以测暴露与疾病是否有关联，且只限于有统计学意义，难以证实暴露与疾病的因果关系证实暴露与疾病的因果关系第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例对照研究的用途病例对照研究的用途初步检验病因假设初步检验病因

6、假设提出病因线索提出病因线索评价防制策略和措施的效果评价防制策略和措施的效果第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 病例对照研究的种类病例对照研究的种类病例对照研究病例对照研究非匹配病例对照研究非匹配病例对照研究匹配病例对照研究匹配病例对照研究频数匹配频数匹配个体匹配个体匹配第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 非匹配病例对照研究非匹配病例对照研究在病例和对照人群中分别选取一定数量在病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，仅要求的研究对象，仅要求对照数量等于或多对照数量等于或多于病例数量于病例数量，除此之外再无其它规定，除此之外再无其它规定第第

7、6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 匹配病例对照研究匹配病例对照研究匹配也称配比（匹配也称配比（matching），是以对研），是以对研究结果有干扰作用的某些变量为匹配变究结果有干扰作用的某些变量为匹配变量，要求对照组与病例组在匹配变量上量，要求对照组与病例组在匹配变量上保持一致的一种限制方法。保持一致的一种限制方法。提高研究效率（提高研究效率（study efficiency），即每位研究对象），即每位研究对象提供的信息量增加，所需样本含量减少提供的信息量增加，所需样本含量减少控制混杂因素，以避免研究中存在混杂偏倚控制混杂因素，以避免研究中存在混杂偏倚第第6 6版版 预

8、防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 偏倚、混杂偏倚的定义偏倚、混杂偏倚的定义偏倚（偏倚（bias）：从研究设计、实施、数据处理和分析的）：从研究设计、实施、数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误的描述暴露与疾病之间的联系。从而错误的描述暴露与疾病之间的联系。混杂偏倚：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于混杂偏倚：当研究某个因素与某种疾病的关联时，由于某个既与疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联某个既与

9、疾病有制约关系，又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素系的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这种现象称为混杂（与疾病的联系，这种现象称为混杂（confounding），），该外来因素称为混杂因素（该外来因素称为混杂因素（confounding factor），造），造成的偏倚称为混杂偏倚（成的偏倚称为混杂偏倚（confounding bias）。）。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社频数匹配（频数匹配（frequency matching） 要求匹配变量所占比例在病例组与对照组之间要求匹配变量所占比例在病例组与

10、对照组之间基本相同基本相同离散变量要求各类别的构成比基本相同：例如病例组与离散变量要求各类别的构成比基本相同：例如病例组与对照组成员的性别构成比基本相同对照组成员的性别构成比基本相同连续变量可划定多个组段，要求各组段在病例组与对照连续变量可划定多个组段，要求各组段在病例组与对照组中的构成比基本相同：例如以组中的构成比基本相同：例如以5岁为一个年龄组，病岁为一个年龄组，病例组与对照组中各年龄组所占比例基本相同例组与对照组中各年龄组所占比例基本相同第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社个体匹配（个体匹配（individual matching） 以病例和对照的个体为单位进行匹

11、配以病例和对照的个体为单位进行匹配1个病例可匹配一个或一个以上对照，表示为个病例可匹配一个或一个以上对照，表示为1 1、1 2、1 3、1 M。1 1匹配也可称配对（匹配也可称配对（pair matching）在每对病例与对照中匹配变量匹配到什么程度才可视为在每对病例与对照中匹配变量匹配到什么程度才可视为一致取决于变量的性质和实际需要。离散变量可以完全一致取决于变量的性质和实际需要。离散变量可以完全匹配，例如均为男性或均为女性。连续变量往往划定某匹配，例如均为男性或均为女性。连续变量往往划定某个范围，要求病例与对照的匹配变量都在这一范围内个范围，要求病例与对照的匹配变量都在这一范围内Match

12、ing-exampleCaseControlcategorical variable: Race , sexContinuousVariable:Age 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社匹配病例对照研究的注意事项匹配病例对照研究的注意事项 慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素慎重选择匹配因素 匹配变量必须是已知的混杂因素，或匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分的理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配。一旦对某有充分的理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配。一旦对某个因子做了匹配，不但它与疾病的关系不能分析，而且它个因子做了匹配，不但它与疾病的关系不能分析，而且它与

13、其他因子对疾病的交互作用也不能分析。与其他因子对疾病的交互作用也不能分析。 避免避免避免避免“匹配过度（匹配过度（匹配过度（匹配过度（overmatchingovermatching）” 把不必要的项目列把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，反而降低了研究效率，这种情况称为息，增加工作难度，反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过度。匹配过度。 与匹配因素存在潜在关联的因素不要盲目进行匹配与匹配因素存在潜在关联的因素不要盲目进行匹配与匹配因素存在潜在关联的因素不要盲目进行匹配与匹配因素存在潜在关联的因

14、素不要盲目进行匹配 比例一般为比例一般为比例一般为比例一般为1:11:1，最多不超过，最多不超过，最多不超过，最多不超过1:41:4 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 研究对象的选择研究对象的选择 样本含量的估计样本含量的估计 资料的收集资料的收集 资料的整理与分析资料的整理与分析 常见偏倚及其控制常见偏倚及其控制病例对照研究的设计与实施病例对照研究的设计与实施第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例的选择病例的选择病例的选择病例的选择 疾病的规定：疾病的规定：疾病的规定：疾病的规定：明确的得到公认的诊断标准，有时诊断标准明确的得到公认的诊断

15、标准，有时诊断标准中还要有疾病分期、分型的相应标准。需要自订标准时，中还要有疾病分期、分型的相应标准。需要自订标准时，应注意控制诊断标准的假阳性率和假阴性率。应注意控制诊断标准的假阳性率和假阴性率。 病例其他特征的规定：病例其他特征的规定：病例其他特征的规定：病例其他特征的规定：明确规定人口学特征和其他外部外明确规定人口学特征和其他外部外部特征，以控制非研究因素的干扰部特征，以控制非研究因素的干扰 限制：限制：限制：限制：为更好地处理干扰因素，在选择研究对象时可以对为更好地处理干扰因素，在选择研究对象时可以对某些特征加以限制；因匹配不当给研究结果带来的偏倚同某些特征加以限制；因匹配不当给研究结

16、果带来的偏倚同样可出现在限制中样可出现在限制中一、一、研究对象的选择研究对象的选择第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例的选择病例的选择病例的选择病例的选择 病例的代表性：病例的代表性：病例的代表性：病例的代表性：病例要在病情、疾病分型、人口学特征、病例要在病情、疾病分型、人口学特征、社会环境、生活环境等方面代表总体社会环境、生活环境等方面代表总体 病例的类型病例的类型病例的类型病例的类型新发病例：新发病例：回忆偏倚小，调查因素改变少，可获得较为全面而真实回忆偏倚小，调查因素改变少，可获得较为全面而真实的信息；首选病例类型的信息；首选病例类型现患病例：现患病例：易于掺

17、入疾病迁延及存活的因素；数量多，容易获得，易于掺入疾病迁延及存活的因素；数量多，容易获得，常被选用常被选用死亡病例：死亡病例：仅能从医学记录或他人代述获得资料，误差较大，极少仅能从医学记录或他人代述获得资料，误差较大，极少利用利用第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例的来源病例的来源病例的来源病例的来源 来源于医院的病例：来源于医院的病例：来源于医院的病例：来源于医院的病例：该类病例为某一所或若干所医院在一定时期该类病例为某一所或若干所医院在一定时期内诊断的全部病例或其随机样本内诊断的全部病例或其随机样本 来源于社区的病例：来源于社区的病例：来源于社区的病例：来源于社

18、区的病例：在某一地区内，通过普查、疾病统计或医院在某一地区内，通过普查、疾病统计或医院资料汇总得到的全部病例或其随机样本资料汇总得到的全部病例或其随机样本比较合作比较合作 资料易得到且比较可靠资料易得到且比较可靠与对照的可比性好与对照的可比性好代表性差代表性差代表性好代表性好工作开展比较困难工作开展比较困难耗费人力物力耗费人力物力第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社对照的选择对照的选择对照的选择对照的选择 确认对照的标准确认对照的标准确认对照的标准确认对照的标准 对照应是经过与病例相同的诊断技术确对照应是经过与病例相同的诊断技术确认的不患所研究疾病的人认的不患所研究疾病

19、的人 对照的代表性对照的代表性对照的代表性对照的代表性 对照应是产生病例的人群中全体未患该病对照应是产生病例的人群中全体未患该病者的一个随机样本者的一个随机样本 对照与病例的可比性对照与病例的可比性对照与病例的可比性对照与病例的可比性 要求除了研究因素之外，所有与疾要求除了研究因素之外，所有与疾病发生有关的因素在病例与对照之间均有可比性病发生有关的因素在病例与对照之间均有可比性 对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病对照不应患有与所研究因素有关的其他疾病 可同时选择两种以上对照可同时选择两种以上对照可同时选择两种以上对

20、照可同时选择两种以上对照 设立多组其他疾病的对照可加设立多组其他疾病的对照可加强研究结果的说服力强研究结果的说服力第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社对照的来源对照的来源对照的来源对照的来源同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例同一或多个医疗机构中诊断的其他疾病病例社区人口中的非该病病例社区人口中的非该病病例病例的邻居中的非该病病人：有助于控制社会经济地位、病例的邻居中的非该病病人：有助于控制社会经济地位、居住环境等因素的混杂作用居住环境等因素的混杂作用病例的配偶、同胞、亲戚：可以均衡遗传因素的混杂作用病例的配偶、同胞、亲戚：可以均衡遗传因素的混杂作用病例的同事：主要用

21、于排除生活环境或工作环境的影响病例的同事：主要用于排除生活环境或工作环境的影响实现实现“对照代表对照代表病例来源的人群病例来源的人群中未患所研究疾中未患所研究疾病者病者”的原则的原则第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 二、样本含量的估计二、样本含量的估计研究因素在人群中（对照组）的暴露率研究因素在人群中（对照组）的暴露率p0预预期期的的该该因因素素的的效效应应强强度度，即即RR或或OR值值（查查阅文献或预调查获得）阅文献或预调查获得）值值 把握度把握度1-第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社非匹配设计且病例数与对照数相等非匹配设计且病例数与对照

22、数相等查表法查表法公式法：求病例对照研究样本含量的公式公式法：求病例对照研究样本含量的公式或近似公式或近似公式病例组暴露率病例组暴露率对照组暴露率对照组暴露率第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社例例：为为研研究究某某市市肺肺癌癌与与吸吸烟烟的的关关系系，欲欲进进行行一一次次病病例例对对照研究。照研究。 某市普通人群中吸烟率某市普通人群中吸烟率 P0=30% OR=5.0 =0.05 把握度把握度0.90 问需要多少病例与对照问需要多少病例与对照?第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社、值查表，值查表，Z为为1.64， Z为为1.28代入公式得：代入

23、公式得：病例组与对照组，各需病例组与对照组，各需28人。人。如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近如代入近似公式计算，所得结果与原公式很接近(n=29.5)。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社非匹配设计且病例数与对照数不等非匹配设计且病例数与对照数不等 病例数病例数:对照数对照数=1:c 对照组例数为对照组例数为c*n第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社1:1匹配设计匹配设计 总对子数总对子数第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社资料来源资料来源医院病案记录、疾病登记报告等摘录医院病案记录、疾病登记报告等摘录 检测病人

24、的标本或病人的环境获得检测病人的标本或病人的环境获得 对病例或对照的询问调查中取得对病例或对照的询问调查中取得三、资料来源与收集方法三、资料来源与收集方法第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社调查表调查表定义定义 也也称称“调调查查问问卷卷”，通通过过把把拟拟收收集集的的数数据据项项目目用用 恰恰当当的的措措词词构构成成一一系系列列问问题题的的答答卷卷，是是资资料料收收集集的的最主要工具。最主要工具。内容内容调查表的名称、编号调查表的名称、编号一般项目一般项目: :姓名、性别、民族等姓名、性别、民族等研究项目：研究变量、疾病史、暴露史等研究项目：研究变量、疾病史、暴露史等

25、结尾部分：调查员签名、调查日期等结尾部分：调查员签名、调查日期等第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 四、资料的整理与分析四、资料的整理与分析统计描述统计描述统计描述统计描述 描述研究对象的一般特征：描述研究对象的一般特征：描述研究对象的一般特征：描述研究对象的一般特征：包括描述病例和对照在包括描述病例和对照在性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型等性别、年龄、职业、出生地、居住地、疾病类型等方面的分布特征。匹配资料还要描述匹配情况。方面的分布特征。匹配资料还要描述匹配情况。 均衡性检验：均衡性检验：均衡性

26、检验：均衡性检验：检验病例组和对照组之间除研究因素检验病例组和对照组之间除研究因素以外的与疾病发生有关的各种特征是否均衡可比。以外的与疾病发生有关的各种特征是否均衡可比。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社统计推断统计推断 成组病例对照研究资料的分析成组病例对照研究资料的分析 1:1配对资料的分析配对资料的分析第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社成组病例对照研究资料的分析成组病例对照研究资料的分析列出四格表：列出四格表：列出四格表：列出四格表：将病例组与对照组的资料按有无暴露将病例组与对照组的资料按有无暴露分组列出四格表分组列出四格表 成组病例对

27、照研究资料整理表成组病例对照研究资料整理表暴露史暴露史病例病例对照对照合计合计有有aba+b=n1无无cdc+d=n0合计合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=N第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社假设假设检验检验 利用利用 检验检验推断病例组与对照组暴露率的差异是推断病例组与对照组暴露率的差异是否有统计学意义否有统计学意义。若两组差异有统计学意义，说明若两组差异有统计学意义，说明该暴露因素与疾病的关联很可能不是由抽样误差造该暴露因素与疾病的关联很可能不是由抽样误差造成的成的。 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社估计暴露与疾病的关联强度估

28、计暴露与疾病的关联强度 比值比比值比( (odds ratio，OR) )也称比数比、优势比或交也称比数比、优势比或交叉乘积比。所谓比值叉乘积比。所谓比值( (odds) )是指某事物发生的可能性是指某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。与不发生的可能性之比。 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社OR值的意义值的意义lOR与相对危险度与相对危险度(relative risk，RR) 有密切关联。有密切关联。RR是是暴露组与非暴露组发病概率之比，含义为暴露于某因素者暴露组与非暴露组发病概率之比，含义为暴露于某因素者发生疾病的概率是不暴露于某因素者的多少倍。发生疾病的概率

29、是不暴露于某因素者的多少倍。RR值越大，值越大，因素与因素与疾病的关联强度越大。疾病的关联强度越大。p RR=1 暴露组发病概率与非暴露组发病概率相等，暴露与暴露组发病概率与非暴露组发病概率相等，暴露与疾病无关疾病无关p RR1 暴露组发病概率大于非暴露组发病概率，暴露增加暴露组发病概率大于非暴露组发病概率，暴露增加了发生疾病的危险，是疾病的危险因素了发生疾病的危险，是疾病的危险因素p RR1 疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病正关联疾病的危险度因暴露而增加，暴露与疾病正关联p OR1 疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病负关联疾病的危险度因暴露而减少，暴露与疾病负关联l在在不同患病率和不同

30、发病率的情况下，不同患病率和不同发病率的情况下，OR与与RR是有是有差别的。差别的。疾病率小于疾病率小于5%时，时，OR与与RR的值较的值较接近。接近。第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社OR值可信限估计值可信限估计 当样本当样本OR值不等于值不等于1，但其，但其95的可信区间包含的可信区间包含了了1时，说明总体的时，说明总体的OR值有可能是值有可能是1，即因素和疾，即因素和疾病之间可能无关联病之间可能无关联 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 结结果果表表明明吸吸烟烟者者患患食食管管癌癌的的危危险险性性是是不不吸吸烟烟者者的的2.87倍倍，9

31、5%的可信范围是在的可信范围是在2.183.78之间之间第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社1:1匹配病例对照研究资料的分析匹配病例对照研究资料的分析 资料整理表：资料整理表：资料整理表：资料整理表：注意表内的数字注意表内的数字a、b、c、d是病例与对是病例与对照配成对的对子数照配成对的对子数第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 食食管管癌癌发发病病因因素素的的研研究究中中发发现现，吸吸烟烟与与发发病有关，男性的资料归纳成表病有关，男性的资料归纳成表3-63-62 2=11.28, OR=4.33=11.28, OR=4.33表明男性吸烟者患食管

32、癌的危险性是不吸烟者的表明男性吸烟者患食管癌的危险性是不吸烟者的4.34.3倍倍 OR95%OR95%可信限可信限第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 选择偏倚选择偏倚 信息偏倚信息偏倚 混杂偏倚混杂偏倚五、常见偏倚及其控制五、常见偏倚及其控制第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社1.1.选择偏倚选择偏倚 入院率偏倚入院率偏倚现患病例现患病例- -新发病例偏倚新发病例偏倚检出证候偏倚检出证候偏倚时间效应偏倚时间效应偏倚第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 入院率偏倚（入院率偏倚（admission rate bias） 定义

33、定义 也也叫叫Berkson偏偏倚倚。当当利利用用医医院院病病人人作作为为病病例例和和对对照照时时，对对照照是是医医院院的的某某一一部部分分病病人人，而而不不是是全全体体目目标标人人群群的的一一个个随随机机样样本本；病病例例只只是是该该医医院院或或某某些些医医院院的的特特定定病病例例，也也不不是是全全体体病病人人的的随随机机样样本本，因因而而难难免免产产生生偏偏倚倚，特特别别是是因因为为各各种种疾疾病病的的入入院院率率不不同同导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。导致病例组与对照组某些特征上的系统差异。 控制控制合理地选择病例与对照合理地选择病例与对照 从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断

34、标准的从总体人群中选择所有或绝大多数符合诊断标准的病例病例 从各医院中选取病例，从多病种中选择对照从各医院中选取病例，从多病种中选择对照 第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社现现患患病病例例- -新新发发病病例例偏偏倚倚（prevalence-incidence bias）定义定义 又又称称奈奈曼曼偏偏倚倚( (Neyman bias) )。如如果果调调查查对对象象选选自自现现患患病病例例，即即存存活活病病例例，可可能能得得到到更更多多的的信信息息，但但是是其其中中很很多多信信息息可可能能只只与与存存活活有有关关，而而未未必必与与该该病病的的发发病病有有关关，从从而而高

35、高估估了了某某些些暴暴露露因因素素的的病病因因作作用用；另另一一种种情情况况是是，某某病病的的幸幸存存者者改改变变了了生生活活习习惯惯，从从而而降降低低了了某某个个危危险险因因素素的的水水平平，或或当当他他们们被被调调查查时时夸夸大大或或缩缩小小了了病病前前生生活活习习惯惯上上的的某某些些特特征征，导致某一因素与疾病的关联误差。导致某一因素与疾病的关联误差。控制控制 调查时明确规定纳入标准为新发病例调查时明确规定纳入标准为新发病例第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社检出征侯偏倚（检出征侯偏倚（detection signal bias）定义定义 也也称称暴暴露露偏偏倚倚

36、( (unmasking bias) )。病病人人常常因因某某些些与与致致病病无无关关的的症症状状而而就就医医，从从而而提提高高了了早早期期病病例例的的检检出出率率，致致使使过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。过高地估计了暴露程度而产生的系统误差。举例举例 19751975年年ZielZiel所所做做的的妇妇女女服服用用复复方方雌雌激激素素与与子子宫宫内内膜膜癌癌关关系系的的病病例例对对照照研研究究：服服用用复复方方雌雌激激素素的的妇妇女女因因导导致致阴阴道道出出血血而而就就医医，故故被被发发现现有有早早期期子子宫宫内内膜膜癌癌的的机机会会增增多多，从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误

37、结论。从而得出复方雌激素与子宫内膜癌有关联的错误结论。控制控制 延长收集病例的时间，超过由早期向中晚期发生的时间延长收集病例的时间，超过由早期向中晚期发生的时间第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社时间效应偏倚（时间效应偏倚（time effect bias）定义定义对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因对于肿瘤、冠心病等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那素到出现病变往往经历一个较长的时间过程，因此那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺

38、乏早期检测手检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照段而被错误地认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此而产生了结论的误差。组，由此而产生了结论的误差。控制控制尽量采用敏感的疾病早期检查技术尽量采用敏感的疾病早期检查技术开展观察期充分长的纵向调查开展观察期充分长的纵向调查第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社2.2.信息偏倚信息偏倚 回忆偏倚回忆偏倚 调查偏倚调查偏倚第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社回忆偏倚（回忆偏倚（recall bias）定义定义 病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露

39、情况，病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差原因原因 与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、与调查时间和事件发生的时间间隔、事件的重要性、被调查者的构成以及询问技术有关被调查者的构成以及询问技术有关控制控制选择不易为人们所忘记的重要指标做调查选择不易为人们所忘记的重要指标做调查重视问卷的提问方式和调查技术重视问卷的提问方式和调查技术第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社调查偏倚调查偏倚( (investigation bias) )来源来源调查对象调查对象调查者调查

40、者原因原因 病病例例与与对对照照的的调调查查环环境境与与条条件件不不同同，调调查查技技术术、调调查质量不高或差错以及仪器设备的问题查质量不高或差错以及仪器设备的问题控制控制采用客观指征采用客观指征认真做好调查技术培训认真做好调查技术培训采取复查等方法做好质量控制采取复查等方法做好质量控制检查条件尽量一致检查条件尽量一致使用的检查仪器应精良使用的检查仪器应精良第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社 3.3.混杂偏倚混杂偏倚定义定义特点：特点：不易识别，不易确定，需认真细致解决不易识别，不易确定，需认真细致解决 控制控制 匹配法匹配法 分层分析法分层分析法 多因素分析多因素分

41、析第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例对照研究的优点病例对照研究的优点特别适用于少见病、罕见病的研究特别适用于少见病、罕见病的研究所需样本较少，节省人力、物力，易于组织实施所需样本较少，节省人力、物力，易于组织实施可同时研究多个因素与某种疾病的联系可同时研究多个因素与某种疾病的联系收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以收集资料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快地得到危险因素的估计较快地得到危险因素的估计对研究对象多无损害对研究对象多无损害第第6 6版版 预防医学预防医学人民卫生出版社人民卫生出版社病例对照研究的局限性病例对照研究的局限性不适于研究暴露比例很低的因素不适于研究暴露比例很低的因素暴露与疾病的时间先后常难以判断，信息真实性差暴露与疾病的时间先后常难以判断，信息真实性差选择研究对象时易发生选择偏倚选择研究对象时易发生选择偏倚获取既往信息时易发生回忆偏倚获取既往信息时易发生回忆偏倚易发生混杂偏倚易发生混杂偏倚不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对不能计算发病率、死亡率等，因而不能直接分析相对危险度危险度